Günümüzde değerlendirme yalnız NYHA sınıfına göre değil; mWHO 2.0, CARPREG II, ZAHARA, ventrikül fonksiyonu, kapak lezyonunun derecesi, pulmoner arter basıncı, aort çapı ve önceki kardiyak olaylar birlikte kullanılarak yapılır.

2025 ESC kılavuzu, mWHO 2.0 sınıf II–III ve üzerindeki hastaların gebelik öncesinden postpartum döneme kadar multidisipliner “Gebelik Kalp Ekibi” tarafından izlenmesini önermektedir.

1. Gebelikte fizyolojik kardiyovasküler değişiklikler

Gebelik, kalp açısından doğal bir “hacim yükü ve dolaşım stresi testi” gibidir.

Kan hacmi

• Plazma hacmi yaklaşık %40–50 artar.
• Eritrosit kütlesi yaklaşık %20–30 artar.
• Plazma artışı daha fazla olduğu için fizyolojik dilüsyonel anemi gelişir.
• Preload yükselir.

Kalp hızı

• Genellikle 10–20/dk artar.
• Hafif sinüs taşikardisi fizyolojik olabilir.
• İstirahatte kalıcı, açıklanamayan belirgin taşikardi patolojik kabul edilmelidir.

Atım hacmi ve kardiyak debi

Kardiyak debi yaklaşık %30–50 artar:

Artışın erken döneminde atım hacmi, ilerleyen dönemde kalp hızı daha belirleyicidir.

Sistemik vasküler direnç

• Progesteron, nitrik oksit ve plasental dolaşım etkisiyle azalır.
• Kan basıncı özellikle ikinci trimesterde bir miktar düşebilir.
• Üçüncü trimesterde gebelik öncesi düzeylere yaklaşır.

Doğum sırasındaki değişiklik

Her uterin kontraksiyonda uteroplasental dolaşımdan maternal dolaşıma yaklaşık 300–500 mL kan geçebilir. Ağrı ve anksiyete de sempatik aktivasyonu artırır.

Bunun sonucu:

• Kalp hızı yükselir.
• Kan basıncı artabilir.
• Kardiyak debi, gebelik öncesine göre yaklaşık %60–80 artabilir.

Erken postpartum dönem

En tehlikeli dönemlerden biridir:

• Uterusun kasılmasıyla ototransfüzyon gelişir.
• Vena kava üzerindeki bası ortadan kalkar.
• Ekstravasküler sıvı dolaşıma döner.
• Venöz dönüş ve preload aniden yükselir.

Bu nedenle pulmoner ödem ve kalp yetersizliği yalnız doğumda değil, özellikle ilk 24–72 saat içinde ortaya çıkabilir. Riskli hastalarda postpartum izlemin erken sonlandırılması doğru değildir.

2. Gebelikte normal kabul edilebilen kardiyovasküler bulgular

Gebelikte aşağıdakiler fizyolojik olabilir:

• Hafif efor dispnesi
• Kalp hızında 10–20/dk artış
• Sol sternal kenarda yumuşak sistolik ejeksiyon üfürümü
• S1 ve S2 şiddetinde artış
• Fizyolojik S3
• Hafif bilateral ayak bileği ödemi
• Kalp apeksinin yukarı ve sola yer değiştirmesi
• EKG’de hafif sol aks eğilimi
• Küçük Q dalgaları ve inferior derivasyonlarda sınırlı T değişiklikleri
• Göğüs grafisinde hafif kardiyak siluet genişlemesi

Görselde “kardiyomegali fizyolojiktir” biçiminde anlaşılabilecek ifade dikkatle kullanılmalıdır. Hafif siluet genişlemesi olabilir; fakat belirgin veya orantısız kardiyomegali normal değildir.

3. Patolojik kalp hastalığını düşündüren bulgular

Aşağıdakiler gebelik fizyolojisiyle açıklanmamalıdır:

• İstirahatte veya progresif dispne
• Ortopne
• Paroksismal noktürnal dispne
• Hemoptizi
• Eforla senkop
• Eforla göğüs ağrısı
• Siyanoz
• Çomak parmak
• Kalıcı istirahat taşikardisi
• Sürekli düzensiz ritim
• Juguler venöz basınç artışı
• Akciğerde raller
• Diastolik üfürüm
• Presistolik üfürüm
• Devamlı üfürüm
• ≥3/6 şiddetinde sistolik üfürüm
• Thrill eşlik eden üfürüm
• Sabit ve geniş S2 çiftleşmesi
• Belirgin P2
• Tek taraflı veya ağır ödem

Ana kural

Gebelikte yumuşak sistolik akım üfürümü fizyolojik olabilir; diastolik üfürüm fizyolojik kabul edilmez.

4. Tanısal yaklaşım

a-EKG

Gebelikte güvenlidir. Fizyolojik değişiklikler bulunabilir:

• Sinüs taşikardisi
• Hafif sol aks değişikliği
• Küçük inferior Q dalgaları
• Bazı derivasyonlarda T-dalga inversiyonu
• Atriyal veya ventriküler erken vurular

Ancak yaygın, yeni gelişmiş veya semptomlarla ilişkili T inversiyonu; iskemi, sağ ventrikül yüklenmesi, pulmoner emboli ve kardiyomiyopati açısından değerlendirilmelidir.

b-Transtorasik ekokardiyografi

İlk tercih edilen görüntüleme yöntemidir:

• Radyasyon içermez.
• Kapak alanı ve gradiyentleri ölçülür.
• Ventrikül fonksiyonu değerlendirilir.
• Pulmoner arter basıncı tahmin edilir.
• Aort çapı ölçülür.
• Şant ve konjenital anomaliler gösterilebilir.

c-BNP/NT-proBNP

Gebelikte bir miktar değişebilmekle birlikte belirgin yüksek değer kalp yetersizliğini destekler. Obezite, böbrek fonksiyonu, preeklampsi ve gestasyon haftası dikkate alınmalıdır.

d-Kardiyak MRG

Gadolinyumsuz MRG, ekokardiyografinin yetersiz olduğu seçilmiş olgularda kullanılabilir. Gadolinyum rutin kullanılmaz.

e-İyonizan radyasyon içeren incelemeler

BT, koroner anjiyografi veya nükleer yöntemler mutlak yasak değildir. Yaşamı tehdit eden durumda maternal yarar ön plandadır; fetal doz azaltma ilkeleri uygulanır.

5. Gebelikte kalp hastalığı sıklığı

Kardiyovasküler hastalıkların gebelikte görülme oranı kullanılan tanıma ve popülasyona göre değişir; yaklaşık %1–4 olarak bildirilebilir.

“En sık kalp hastalığı mitral darlığıdır” bilgisi

Bu ifade evrensel değildir:

• Romatizmal kalp hastalığının yaygın olduğu bölgelerde mitral darlığı önemli ve sık bir lezyondur.
• Gelişmiş ülkelerde gebelikte görülen yapısal kalp hastalıkları içinde erişkin konjenital kalp hastalıkları giderek daha baskındır.
• Gebelikle ilişkili hipertansif hastalıklar, aritmiler ve kardiyomiyopatiler dâhil edilirse dağılım değişir.

Dolayısıyla coğrafya ve hastalık tanımı belirtilmeden “en sık kesinlikle mitral darlığıdır” denilmemelidir.

6. Gebelikte risk değerlendirmesi

NYHA fonksiyonel sınıflaması

Görselde NYHA II “normalden fazla aktiviteyle semptom” şeklinde verilmiştir; bu yanlıştır. NYHA II’de olağan fiziksel aktivite semptom oluşturur.

NYHA sınıfı önemlidir fakat tek başına yeterli değildir. Örneğin asemptomatik ciddi aort dilatasyonu veya pulmoner arteriyel hipertansiyon, NYHA I olsa bile yüksek riskli olabilir.

7. mWHO 2.0 gebelik risk sınıflaması

a-mWHO I — Risk çok düşük

Örnekler:

• Hafif pulmoner stenoz
• Küçük veya hafif lezyonlu PDA
• Küçük VSD
• Başarılı onarılmış basit ASD/VSD/PDA
• İzole atriyal veya ventriküler erken vurular

b-mWHO II — Küçük-orta risk artışı

Örnekler:

• Komplikasyonsuz ASD
• Onarılmış Fallot tetralojisi
• Çoğu supraventriküler aritmi
• Hafif sol ventrikül bozukluğu bulunmayan bazı kapak lezyonları

c-mWHO II–III — Orta derecede risk

Hastanın anatomisine, ventrikül fonksiyonuna ve eşlik eden bulgulara göre değişir:

• Hafif sol ventrikül disfonksiyonu
• Hipertrofik kardiyomiyopati
• Doğal veya biyoprotez kapak hastalıklarının bir kısmı
• Marfan sendromunda aort dilatasyonu bulunmayan veya sınırlı olgular
• Aort koarktasyonu
• Onarılmış kompleks konjenital hastalıkların bir bölümü

d-mWHO III — Belirgin yüksek risk

• Mekanik kalp kapağı
• Fontan dolaşımı, komplikasyonsuz seçilmiş hasta
• Sistemik sağ ventrikül
• Orta derecede sol ventrikül disfonksiyonu
• Önceki peripartum kardiyomiyopati sonrası rezidüel olmayan fakat riskli durumlar
• Belirli derecelerde aort dilatasyonu
• Ciddi, asemptomatik bazı kapak lezyonları

Yakın uzman takibi gerekir.

e-mWHO IV — Çok yüksek risk

Başlıca örnekler:

• Pulmoner arteriyel hipertansiyon
• Eisenmenger sendromu
• Ağır sistemik ventrikül disfonksiyonu
• Önceki peripartum kardiyomiyopati ve kalıcı LV disfonksiyonu
• Ağır semptomatik mitral veya aort darlığı
• Yüksek riskli aort dilatasyonu
• Vasküler Ehlers–Danlos sendromu
• Ciddi komplikasyonlu Fontan dolaşımı

mWHO IV’te gebelik, maternal mortalite ve ağır morbidite açısından çok yüksek risklidir. Güncel yaklaşım paternalist “mutlak kontrendikedir, zorunlu sonlandırılır” dili yerine:

• Gebelik öncesi güçlü danışmanlık
• Gebelik oluşmuşsa Gebelik Kalp Ekibi değerlendirmesi
• Gebeliğin devamı ve sonlandırma seçeneklerinin açıkça görüşülmesi
• Hastanın özerk ve bilgilendirilmiş kararına destek verilmesi

esasına dayanır

8. Maternal kardiyak olay riskini artıran özellikler

CARPREG II yaklaşımında önemli risk belirleyicileri arasında şunlar bulunur:

• Önceki kalp yetersizliği, inme/TİA veya aritmi
• NYHA III–IV ya da siyanoz
• Yüksek riskli kapak lezyonu veya sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu
• Sistemik ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma
• Pulmoner hipertansiyon
• Mekanik kapak
• Koroner arter hastalığı
• Yüksek riskli aortopati
• Geç kardiyolojik değerlendirme
• Önceki kardiyak girişim gereksinimi
• Yetersiz uzman merkez takibi

Risk, yalnız hastalığın adından değil, hemodinamik sonucundan belirlenir.

9. Fetal ve obstetrik riskler

Maternal kalp hastalığında şunların riski artabilir:

• Spontan abortus
• Fetal büyüme kısıtlılığı
• Preterm doğum
• Düşük doğum ağırlığı
• Fetal veya neonatal ölüm
• Plasental yetersizlik
• Konjenital kalp hastalığının fetüse geçişi

Maternal siyanoz

Maternal arteriyel oksijen satürasyonu düştükçe canlı doğum olasılığı azalır. Özellikle belirgin siyanoz ve ciddi hipoksemide:

• Fetal büyüme kısıtlılığı
• Abortus
• Preterm doğum
• Fetal ölüm

riski belirgin artar.

Görselde verilen “fetal ölüm %38” sabit bir evrensel oran değildir; risk satürasyon, hematokrit, hastalığın tipi ve maternal hemodinamiye göre değişir.

10. Önemli hastalıklar

a-Mitral darlığı

Gebelikte kalp hızının ve kan hacminin artması:

• Diyastolü kısaltır.
• Mitral kapaktan geçen akımı artırır.
• Sol atriyum basıncını yükseltir.
• Pulmoner ödem ve atriyal fibrilasyona zemin hazırlar.

En kötü tolere edilen durumlar:

• Ciddi mitral darlığı
• Taşikardi
• Atriyal fibrilasyon
• Pulmoner hipertansiyon
• Önceden semptomatik hasta

Tedavi ilkeleri:

• Aktivite düzenlenmesi
• Taşikardinin kontrolü: uygun beta-1 selektif bloker
• Konjesyonda dikkatli diüretik
• Atriyal fibrilasyonda hız/ritim ve tromboemboli yönetimi
• Refrakter ağır semptomda, uygun anatomide perkütan mitral komissürotomi

Aşırı diürez uteroplasental perfüzyonu azaltabilir.

b-Aort darlığı

Sabit çıkış yolu obstrüksiyonudur. Gebelikte artan debiyi karşılayamaz.

Risk bulguları:

• Efor senkobu
• Angina
• Kalp yetersizliği
• Sol ventrikül disfonksiyonu
• Çok yüksek kapak gradiyenti

Ciddi semptomatik aort darlığı gebelik öncesi tedavi edilmelidir.

c-Pulmoner arteriyel hipertansiyon ve Eisenmenger

En yüksek riskli durumlardandır. Sistemik vasküler dirençteki azalma sağdan sola şantı artırabilir:

Özellikle doğum ve erken postpartum dönemde:

• Sağ ventrikül yetersizliği
• Pulmoner hipertansif kriz
• Aritmi
• Tromboz
• Ani ölüm

gelişebilir.

“Eisenmenger’de mortalite kesin %50’dir” şeklinde sabit oran verilmemelidir; modern merkezlerde oranlar değişse de risk hâlâ çok yüksektir ve mWHO IV kabul edilir.

d-Aortopatiler

Risk yalnız “Marfan vardır/yoktur” şeklinde değerlendirilmez:

• Aort kökü çapı
• Vücut yüzey alanına göre indeks
• Büyüme hızı
• Ailede diseksiyon
• Genotip
• Biküspit aort kapağı
• Önceki diseksiyon
• Eşlik eden hipertansiyon

birlikte değerlendirilir.

Marfan sendromunda esas tehlike “aortik tutulum”; koarktasyonda ise görselde yazdığı gibi “valvüler tutulum” değil:

• Aortik rüptür/diseksiyon
• Hipertansiyon
• Serebral anevrizma
• Uteroplasental hipoperfüzyon

riskidir.

11. Gebelikte ilaçlar:

a-Kullanılabilen veya seçilmiş durumda tercih edilenler

• Metoprolol: Hız kontrolü ve belirli kardiyak endikasyonlar
• Labetalol: Hipertansiyon
• Nifedipin
• Hidralazin
• Metildopa
• Furosemid: Konjesyonda dikkatle
• Digoksin
• Adenozin: Akut düzenli dar QRS SVT
• Düşük molekül ağırlıklı heparin
• Fraksiyone olmayan heparin

b-Gebelikte kontrendike/kaçınılması gereken temel ilaçlar

• ACE inhibitörleri
• ARB’ler
• ARNI
• Direkt renin inhibitörleri
• Mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin çoğu
• SGLT2 inhibitörleri
• Endotelin reseptör antagonistleri
• DOAC’lar
• Statinlerin rutin kullanımı; yalnız çok seçilmiş özel durumlar ayrı değerlendirilir

c-Beta-bloker tuzağı

Atenolol fetal büyüme kısıtlılığıyla daha güçlü ilişkilidir ve genellikle tercih edilmez. Beta-bloker kullanılırken fetal büyüme izlenmelidir.

12. Doğum şekli

Genel kural

Kalp hastalığı olan gebelerin çoğunda:

• Planlanmış vajinal doğum
• Etkin epidural analjezi
• Dikkatli sıvı yönetimi

tercih edilir.

Vajinal doğumun avantajları:

• Daha az kan kaybı
• Daha az enfeksiyon
• Daha düşük tromboemboli riski
• Daha küçük ani sıvı ve hemodinamik değişiklik

İkinci evrenin kısaltılması

Her kalp hastasında rutin forseps/vakum gerekmez. Ancak Valsalva yükünün sakıncalı olduğu seçilmiş hastalarda operatif vajinal doğumla ikinci evre kısaltılabilir.

Sezaryen için kardiyak nedenler

Örnekler:

• Doğum eylemi sırasında akut/ağır kalp yetersizliği
• Bazı yüksek riskli aortopatiler
• Doğum öncesi kısa sürede oral antikoagülan kullanımı
• Ağır semptomatik aort darlığı
• Bazı ağır pulmoner hipertansiyon olguları
• Acil kardiyak cerrahi gereksinimi
• Obstetrik endikasyon

Görseldeki “ciddi olguda sezaryen kontrendikedir” ifadesi doğru değildir. Doğum yöntemi hastalığa göre bireyselleştirilir.

13. Endokardit profilaksisi

“Doğumdan önce ampisilin + gentamisin, sonra ampisilin/amoksisilin”

önerilmektedir. Bu yaklaşım güncel değildir.

Rutin vajinal veya sezaryen doğum

Enfeksiyon bulunmayan normal vajinal doğum veya sezaryende, yalnız kalp hastalığı ya da protez kapak bulunduğu için rutin enfektif endokardit profilaksisi önerilmez.

Bu nedenle protez kapağı olan her gebeye doğumda otomatik olarak ampisilin-gentamisin verilmez. ESC’nin mitral darlığına ilişkin klinik belgesi de doğum sırasında rutin endokardit profilaksisinin önerilmediğini belirtmektedir.

Sezaryen cerrahi profilaksisi farklıdır

Sezaryende verilen profilaktik antibiyotik:

• Cerrahi alan enfeksiyonu
• Endometrit

önlemek içindir; endokardit profilaksisi değildir.

Aktif enfeksiyon varsa

Koryoamniyonit, piyelonefrit, enfekte doku veya bakteriyemi varsa uygun antibiyotik tedavisi yapılır. Bu, rutin kardiyak profilaksiden farklıdır.

Dental işlemlerde yüksek riskli hastalar

Endokardit profilaksisi esas olarak gingivayı manipüle eden riskli dental işlemler öncesinde, yüksek riskli kardiyak gruplarda düşünülür:

• Protez kapak veya kapak onarımında protez materyal
• Geçirilmiş enfektif endokardit
• Onarılmamış siyanotik konjenital kalp hastalığı
• Prostetik materyalle onarım sonrası ilk altı ay
• Prostetik materyal çevresinde rezidüel şant veya regürjitasyon
• İzole ASD/VSD
• MVP
• CABG öyküsü
• Pacemaker/ICD
• Fizyolojik üfürüm

tek başına profilaksi endikasyonu değildir.

YDUS sorusu

Yirmi sekiz yaşında, çocukluk döneminde geniş VSD tanısı alan ve cerrahi uygulanmamış 24 haftalık gebe; ilerleyici dispne, presenkop ve siyanoz nedeniyle başvuruyor. Oksijen satürasyonu oda havasında %83, juguler venöz basıncı yüksek ve ikinci kalp sesi pulmoner odakta belirgindir. Ekokardiyografide sistemik düzeyde pulmoner arter basıncı, sağ ventrikül dilatasyonu ve VSD üzerinden sağdan sola şant saptanıyor. Hastanın diş etini ilgilendiren elektif dental işlemi ve gebeliğin devamı konusunda görüş isteniyor.

Aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi en doğrudur?

A) Hasta NYHA II olduğundan yalnız NYHA sınıfına göre düşük risklidir; gebelik rutin obstetrik izlemiyle sürdürülebilir
B) Sistemik vasküler direncin azalması sağdan sola şantı azaltacağından gebelik fizyolojisi hastayı korur
C) Eisenmenger fizyolojisi mWHO IV’tür; Gebelik Kalp Ekibi tarafından maternal ölüm ve fetal riskler ile gebeliğin devamı veya sonlandırılması ortak kararla görüşülmeli, dental işlem endokardit açısından ayrıca değerlendirilmelidir
D) Protez kapak bulunmadığından dental işlem öncesi endokardit profilaksisi hiçbir koşulda gerekmez
E) Gebelik devam edecekse doğum şekli ve postpartum izlem önceden planlanmasına gerek yoktur; asıl risk yalnız gebeliğin ilk trimesterindedir

Doğru cevap: C

Ayrıntılı açıklama

Hastada:

• Onarılmamış geniş VSD
• Ağır pulmoner vasküler hastalık
• Şantın sağdan sola dönmesi
• Siyanoz
• Sistemik düzeyde pulmoner arter basıncı

bulunmaktadır. Bu tablo Eisenmenger sendromudur.

Eisenmenger sendromu:

• mWHO IV sınıfındadır.
• Maternal mortalite ve ağır morbidite riski çok yüksektir.
• Fetal hipoksi, büyüme kısıtlılığı, preterm doğum ve fetal kayıp riskini artırır.
• Gebelik ve özellikle erken postpartum dönemde sağ ventrikül yetersizliği, pulmoner hipertansif kriz, tromboz ve ani ölüm gelişebilir.

Güncel yaklaşım hastaya otomatik olarak karar dayatmak değil; uzman Gebelik Kalp Ekibiyle gebeliğin devamı ve sonlandırılması seçeneklerini, riskleri ve tedavi planını açıklayarak ortak karar vermektir.

Seçeneklerin analizi

A yanlış: NYHA tek başına yeterli değildir. Üstelik presenkop, ciddi dispne ve siyanoz düşük riskle bağdaşmaz. PAH/Eisenmenger, semptom sınıfından bağımsız olarak mWHO IV’tür.

B yanlış: Sistemik vasküler direncin azalması sağdan sola şantı artırır:

Bu nedenle hipotansiyon, kanama ve ani vazodilatasyondan kaçınılmalıdır.

C doğru: Hastalık mWHO IV’tür; PHT yönetimi, ayrıntılı risk görüşmesi ve ortak karar gerekir.

D yanlış: Onarılmamış siyanotik konjenital kalp hastalığı, gingivayı manipüle eden belirli dental işlemlerde endokardit profilaksisi endikasyonlarından biridir. “Protez kapak yoksa asla profilaksi yoktur” denilemez.

E yanlış: En tehlikeli zamanlardan biri doğum ve ilk postpartum günlerdir. Ototransfüzyon ve venöz dönüş artışı, sağ ventrikül yetersizliği ve pulmoner hipertansif krize yol açabilir. Doğum yeri, zamanlaması, anestezi, pulmoner vazodilatör tedavi, antikoagülasyon ve yoğun bakım izlemi önceden planlanmalıdır.

YDUS’un temel mesajı

Eisenmenger = mWHO IV + sistemik direnç düşüşünden kaçın + postpartum dönemden kork + multidisipliner ortak karar.