2026 Güncel TUS Denemesi

Dahiliye — 23 Çok Çok Zor Soru ve Açıklamalı Cevap

Sorular; kardiyoloji, göğüs hastalıkları, nefroloji, gastroenteroloji-hepatoloji, endokrinoloji, hematoloji, romatoloji, enfeksiyon hastalıkları ve yoğun bakım alanlarına dengeli dağıtılmıştır. Güncel bölümlerde 2024–2026 ESC, KDIGO, EASL, ACR, ASH, IDSA ve ATA belgeleri esas alınmıştır.

TIBBİ DAHİLİYE DENEME SINAVI

Soru 1 — Akut koroner sendrom

Altmış dört yaşındaki erkek hasta 90 dakikadır devam eden göğüs ağrısıyla başvuruyor. EKG’de V1–V3 derivasyonlarında horizontal ST depresyonu, belirgin R dalgaları ve pozitif T dalgaları vardır. Standart posterior derivasyonlar henüz çekilmemiştir. Hasta terli ve hipotansiftir.

En uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Bulguları yalnız subendokardiyal iskemi kabul edip seri troponin beklemek
B) V7–V9 derivasyonlarını çekerek posterior STEMI açısından acil reperfüzyon değerlendirmesi yapmak
C) Digoksin başlamak
D) Efor testi planlamak
E) Troponin negatifse hastayı taburcu etmek

Doğru cevap: B

Açıklama

V1–V3’te:

• Horizontal ST depresyonu,
• Normalden büyük R dalgası,
• Pozitif T dalgası

posterior duvardaki ST elevasyonunun karşılık, yani “ayna” görüntüsü olabilir.

Posterior derivasyonlar:

• V7: Posterior aksiller çizgi
• V8: Skapula orta çizgisi
• V9: Paravertebral çizgi

üzerine, V6 ile aynı horizontal düzeyde yerleştirilir.

V7–V9’da ST elevasyonu posterior miyokart enfarktüsünü destekler. Hemodinamik instabilite ve devam eden iskemi varsa biyobelirteç sonucunu beklemeden invaziv-reperfüzyon yaklaşımı gerekir.

TUS tuzağı: Posterior MI sıklıkla inferior veya lateral MI ile birliktedir; en sık sirkumfleks ya da dominant sağ koroner arter lezyonuyla ilişkilidir.

Soru 2 — Akut miyokart hasarı ve Tip 2 MI

Sepsis nedeniyle yoğun bakımda izlenen hastada taşikardi, hipotansiyon ve hipoksemi gelişiyor. Yüksek duyarlılıklı troponin değerleri 48 ng/L’den 310 ng/L’ye yükseliyor. EKG’de özgül olmayan ST-T değişiklikleri vardır; koroner trombüs veya yeni bölgesel duvar hareket kusuru gösterilemiyor.

En doğru tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

A) Troponin yüksekliği bulunduğu için kesin Tip 1 miyokart enfarktüsü
B) Kronik miyokart hasarı
C) Akut miyokart hasarı; iskemi kanıtlanırsa Tip 2 miyokart enfarktüsü olarak sınıflandırılabilir
D) Perikardit
E) Troponin yalancı pozitifliği

Doğru cevap: C

Açıklama

Troponinin 99. persantil üst referans sınırının üzerinde olması miyokart hasarıdır. Seri ölçümlerde anlamlı yükselme veya düşme varsa hasar akuttur.

Miyokart enfarktüsü diyebilmek için akut hasara ek olarak miyokart iskemisi kanıtı gerekir:

• İskemik semptom,
• Yeni iskemik EKG değişikliği,
• Yeni patolojik Q dalgası,
• Yeni bölgesel duvar hareket kusuru,
• Koroner trombüs.

Tip 2 MI, akut aterotromboz olmaksızın oksijen sunumu ile gereksinimi arasındaki dengesizlik sonucu oluşur. Sepsis, anemi, hipoksemi, şok veya hızlı taşiaritmi neden olabilir.

Yalnız troponin yükselmesi Tip 2 MI tanısı koydurmaz; iskemi kanıtı yoksa “akut miyokart hasarı” denir.

Soru 3 — Atriyal fibrilasyon

Yetmiş altı yaşındaki kadın hastada paroksismal atriyal fibrilasyon vardır. Hipertansiyon ve geçirilmiş iskemik inme öyküsü bulunmaktadır. Biyoprotez veya mekanik kapak yoktur. Kreatinin klirensi 52 mL/dakikadır. Hasta ritmi düzeldiği için antikoagülasyonu bırakmak istemektedir.

En doğru yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Sinüs ritmine döndüğü için antikoagülasyonu kesmek
B) Yalnız aspirin vermek
C) Tromboemboli riski yüksek olduğundan oral antikoagülasyonu AF paterninden bağımsız sürdürmek
D) Antikoagülasyonu yalnız atak sırasında vermek
E) Yaş nedeniyle hiçbir antitrombotik vermemek

Doğru cevap: C

Açıklama

Tromboemboli riski:

• Paroksismal,
• Persistan,
• Kalıcı

AF olmasıyla ortadan kalkmaz. Antikoagülasyon kararı temel olarak klinik tromboemboli riskine göre verilir.

Bu hastada:

• Yaş ≥75,
• Hipertansiyon,
• Geçirilmiş inme,
• Kadın cinsiyet

nedeniyle risk çok yüksektir. Sinüs ritminin sağlanması antikoagülasyon gereksinimini tek başına ortadan kaldırmaz.

Mekanik kapak veya orta-ağır romatizmal mitral stenoz yoksa uygun doz direkt oral antikoagülanlar çoğu hastada vitamin K antagonistlerine tercih edilir. Güncel ESC yaklaşımı AF bakımını komorbidite kontrolü, tromboemboliden korunma, semptom kontrolü ve düzenli yeniden değerlendirme temelinde ele alır. (Escardio)

Soru 4 — Aort stenozu

Seksen yaşındaki hastada efor dispnesi ve senkop vardır. Ekokardiyografide:

• Aort kapak alanı: 0,7 cm²
• Ortalama gradiyent: 32 mmHg
• LVEF: %32
• Atım hacmi indeksi: 30 mL/m²

Düşük doz dobutamin sırasında atım hacmi %25 artarken ortalama gradiyent 46 mmHg’ye, kapak alanı 0,75 cm²’ye yükseliyor.

En doğru yorum aşağıdakilerden hangisidir?

A) Psödoağır aort stenozu
B) Gerçek ağır, düşük akımlı-düşük gradiyentli aort stenozu ve kontraktil rezerv
C) Orta dereceli aort stenozu
D) Yüksek debili aort stenozu
E) Dinamik sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu

Doğru cevap: B

Açıklama

Düşük EF’li, düşük akımlı-düşük gradiyentli aort stenozunda dobutamin stres ekokardiyografisi gerçek ağır stenoz ile psödoağır stenozu ayırabilir.

Gerçek ağır stenozda akım artınca:

• Gradiyent belirgin artar,
• Kapak alanı küçük kalır.

Psödoağır stenozda ise artan akımla kapak daha fazla açılır ve hesaplanan alan genellikle 1 cm²’nin üzerine çıkar.

Atım hacminin en az yaklaşık %20 artması kontraktil veya akım rezervini destekler. Semptomatik gerçek ağır stenoz kapak girişimi gerektirir. 2025 ESC/EACTS kılavuzu yaş, yaşam beklentisi, anatomi, cerrahi risk ve hasta tercihine göre TAVI-SAVR seçimini Kalp Ekibi yaklaşımıyla ele almaktadır. (Escardio)

Soru 5 — Kalp yetersizliği ve demir eksikliği

HFrEF tanılı, LVEF’si %30 olan hastada optimal tedaviye rağmen efor kapasitesi düşüktür. Hemoglobin 12,4 g/dL, ferritin 72 ng/mL ve transferrin satürasyonu %16’dır. Aktif enfeksiyon veya kanama yoktur.

En uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Demir eksikliği yoktur; tedavi gerekmez
B) Yalnız oral demir başlanmalıdır
C) Fonksiyonel veya mutlak demir eksikliği kabul edilerek intravenöz demir değerlendirilmelidir
D) Eritropoietin başlanmalıdır
E) Hemoglobin normal sınırda olduğundan transfüzyon yapılmalıdır

Doğru cevap: C

Açıklama

Kalp yetersizliğinde demir eksikliği hemoglobinden bağımsız klinik önem taşır. Klasik tanım:

• Ferritin <100 ng/mL veya
• Ferritin 100–299 ng/mL iken TSAT <%20

şeklindedir.

Bu hasta ferritin 72 ve TSAT %16 olduğu için demir eksikliği taşır. HFrEF’de uygun hastalarda intravenöz demir:

• Semptomları,
• Egzersiz kapasitesini,
• Yaşam kalitesini

iyileştirebilir ve bazı çalışmalarda kalp yetersizliği yatışlarını azaltabilir.

Oral demirin emilimi ve etkinliği kalp yetersizliğinde sınırlı olabilir. Eritropoez uyarıcı ajanlar rutin olarak önerilmez.

Soru 6 — Pulmoner emboli

Akut pulmoner emboli tanısı konulan hastanın sistolik kan basıncı 115 mmHg’dir. Sağ ventrikül/sol ventrikül oranı 1,2, troponin pozitif ve NT-proBNP yüksektir. Hasta normotansif olmakla birlikte solunum sıkıntısı vardır.

En uygun başlangıç yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Rutin primer sistemik tromboliz
B) Antikoagülasyon ve yakın monitörizasyon; hemodinamik bozulursa kurtarma reperfüzyonu
C) Tedavisiz takip
D) Yalnız aspirin
E) Her durumda acil cerrahi embolektomi

Doğru cevap: B

Açıklama

Normotansif hastada:

• Sağ ventrikül disfonksiyonu,
• Pozitif kardiyak biyobelirteç

birlikteliği orta-yüksek riskli pulmoner emboliyi düşündürür.

Bu hastalarda rutin sistemik tromboliz, kanama ve intrakraniyal kanama riski nedeniyle standart yaklaşım değildir. Tedavi:

• Terapötik antikoagülasyon,
• Monitörize izlem,
• Hemodinamik kötüleşmede kurtarma trombolizi, kateter tedavisi veya cerrahi

şeklindedir.

Hipotansiyon veya obstrüktif şok gelişmesi yüksek riskli PE olarak değerlendirilir ve acil reperfüzyon gerektirir.

Soru 7 — KOAH’ta noninvaziv ventilasyon

KOAH alevlenmesi olan hastada yoğun bronkodilatör ve oksijen tedavisine rağmen:

• pH: 7,27
• PaCO₂: 72 mmHg
• Solunum sayısı: 32/dakika
• Bilinç açık
• Sekresyonlarını çıkarabiliyor
• Hemodinamik olarak stabil

bulunuyor.

En uygun ventilasyon yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Yalnız yüksek akımlı oksijen
B) Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon
C) Derhal trakeostomi
D) Solunumsal asidoz nedeniyle sodyum bikarbonat
E) Oksijenin tamamen kesilmesi

Doğru cevap: B

Açıklama

KOAH alevlenmesinde akut veya akut-kronik hiperkapnik solunum yetmezliği ve respiratuvar asidoz varsa noninvaziv ventilasyon:

• Entübasyon gereksinimini,
• Mortaliteyi,
• Hastanede kalış süresini

azaltır.

Uygun hasta:

• İş birliği yapabiliyor,
• Hava yolunu koruyabiliyor,
• Sekresyonlarını temizleyebiliyor,
• Şok veya arrestte değil.

Oksijen genellikle hedef SpO₂ %88–92 olacak şekilde titre edilir. NIV başarısızlığı, kötüleşen asidoz, bilinç bozulması veya hemodinamik instabilitede invaziv ventilasyon geciktirilmemelidir.

Soru 8 — İnterstisyel akciğer hastalığı

Altmış iki yaşındaki hastada progresif dispne vardır. Yüksek çözünürlüklü BT’de bazal-subplevral retikülasyon, traksiyon bronşektazisi ve bal peteği görünümü saptanıyor. Belirgin buzlu cam alanı yoktur. Romatolojik değerlendirme negatiftir.

En uygun tanı ve tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Tipik UIP paterni; idiopatik pulmoner fibrozis düşünülerek antifibrotik tedavi değerlendirilir
B) NSIP; yüksek doz steroid zorunludur
C) Organize pnömoni; yalnız antibiyotik verilir
D) Hipersensitivite pnömonisi; görüntüleme tanıyı dışlar
E) Sarkoidoz; antifibrotik tedavi kontrendikedir

Doğru cevap: A

Açıklama

Tipik usual interstitial pneumonia görüntüleme paterni:

• Subplevral ve bazal baskınlık,
• Retikülasyon,
• Traksiyon bronşektazisi,
• Bal peteği,
• Alternatif tanı düşündüren belirgin bulguların olmaması

ile karakterizedir.

Uygun klinik bağlamda cerrahi biyopsi yapılmadan IPF tanısı konabilir. Tedavide:

• Nintedanib,
• Pirfenidon

gibi antifibrotikler hastalığın fonksiyonel ilerlemesini yavaşlatabilir.

Kronik sistemik kortikosteroid ve immünsüpresif kombinasyonlar IPF’de rutin tedavi değildir.

Soru 9 — Hiponatremi

Küçük hücreli akciğer kanserli hastada serum sodyumu 112 mmol/L’dir. Hasta nöbet geçirmektedir. Serum osmolalitesi düşük, idrar osmolalitesi ve idrar sodyumu yüksektir. Klinik olarak övolemiktir.

En uygun acil tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Yalnız sıvı kısıtlaması
B) İzotonik salinle yavaş infüzyon
C) Bolus şeklinde %3 hipertonik salin ve yakın sodyum izlemi
D) Derhal tolvaptan ve sınırsız su alımı
E) Sodyumu ilk 24 saatte 20 mmol/L artırmak

Doğru cevap: C

Açıklama

Nöbet, koma veya ağır nörolojik belirti bulunan hiponatremi acildir. Amaç ilk aşamada serum sodyumunu yaklaşık 4–6 mmol/L artırarak serebral ödemi azaltmaktır.

Hipertonik salin bolusu uygulanır ve klinik-sodyum yanıtına göre tekrarlanabilir.

Aşırı hızlı düzeltme, özellikle:

• Kronik hiponatremi,
• Malnütrisyon,
• Alkol kullanım bozukluğu,
• Karaciğer hastalığı,
• Hipokalemi

durumlarında ozmotik demiyelinizasyon riski taşır. Genel olarak 24 saatlik artışın çoğu hastada 8 mmol/L’yi aşmaması hedeflenir; yüksek risklilerde daha düşük sınır tercih edilir.

Soru 10 — Hiperkalemi

Kronik böbrek hastalığı olan hastada serum potasyumu 7,1 mmol/L’dir. EKG’de sivri T dalgaları ve QRS genişlemesi vardır.

İlk uygulanması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Sodyum zirkonyum siklosilikat
B) İntravenöz kalsiyum glukonat
C) Furosemid
D) Sodyum bikarbonat tableti
E) Fludrokortizon

Doğru cevap: B

Açıklama

EKG değişikliği bulunan ağır hiperkalemide ilk hedef miyokart membranını stabilize etmektir.

İntravenöz kalsiyum:

• Serum potasyumunu düşürmez,
• Kardiyak eşik potansiyelini düzenleyerek aritmi riskini hızla azaltır.

Ardından potasyumu hücre içine kaydıran tedaviler uygulanır:

• İnsülin + glukoz,
• Nebülize β₂-agonist,
• Asidoz varsa seçilmiş hastada bikarbonat.

Vücuttan potasyum uzaklaştırılması için:

• Diüretik,
• Potasyum bağlayıcı,
• Diyaliz

kullanılabilir.

KDIGO, hiperkalemi yaklaşımında acil kardiyak stabilizasyon, hücre içine kaydırma, potasyum eliminasyonu ve neden olan ilaç-durumların düzeltilmesini birlikte ele alır. (KDIGO)

Soru 11 — SGLT2 inhibitörü ve böbrek hastalığı

Tip 2 diyabetli hastanın eGFR’si 38 mL/dakika/1,73 m², idrar albümin/kreatinin oranı 520 mg/g’dır. ACE inhibitörü kullanmaktadır. SGLT2 inhibitörü başladıktan iki hafta sonra eGFR 34’e düşmüş, potasyum normal ve hasta övolemiktir.

En uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) İlacı kalıcı olarak kesmek
B) Beklenen erken hemodinamik düşüş olabileceğinden tedaviyi sürdürüp klinik ve böbrek fonksiyonunu izlemek
C) ACE inhibitörünü ve SGLT2 inhibitörünü birlikte kesmek
D) Akut glomerülonefrit tanısı koymak
E) Hemen böbrek biyopsisi yapmak

Doğru cevap: B

Açıklama

SGLT2 inhibitörleri tübüloglomerüler geri bildirimi yeniden düzenleyerek intraglomerüler basıncı azaltabilir. Başlangıçta eGFR’de hafif, geri dönüşümlü bir “dip” görülebilir.

Hasta:

• Hemodinamik olarak stabilse,
• Hipovolemik değilse,
• Kreatinin artışı aşırı değilse,
• Başka akut böbrek hasarı bulgusu yoksa

tedavi çoğunlukla sürdürülür.

SGLT2 inhibitörleri albuminürik CKD’de böbrek hastalığı progresyonu ve kardiyovasküler olay riskini azaltır. KDIGO 2024, CKD’de SGLT2 inhibitörlerini diyabet dışı seçilmiş hastalar dahil olmak üzere organ koruyucu tedavinin temel bileşenlerinden biri olarak kabul eder. (KDIGO)

Soru 12 — Hızlı ilerleyen glomerülonefrit

Altmış sekiz yaşındaki hastada hemoptizi, hızlı kreatinin artışı, dismorfik eritrositler ve eritrosit silendirleri vardır. Anti-GBM antikoru pozitiftir. Böbrek biyopsisinde lineer IgG birikimi ve yaygın kresent görülür.

En uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Yalnız ACE inhibitörü
B) Yüksek doz glukokortikoid + siklofosfamid + plazma değişimi
C) Yalnız rituksimab
D) Kolşisin
E) İzlem

Doğru cevap: B

Açıklama

Anti-GBM hastalığında antikorlar glomerüler ve alveoler bazal membranın tip IV kollajen α3 zincirinin NC1 bölgesine yönelir.

Pulmonorenal sendromda tedavi:

• Hızlı antikor üretiminin baskılanması: Glukokortikoid + siklofosfamid
• Dolaşımdaki antikorların uzaklaştırılması: Plazma değişimi

şeklindedir.

Hasta diyaliz bağımlı, biyopside neredeyse tüm glomerüller fibrotik kresentli ve pulmoner kanama yoksa renal iyileşme olasılığı çok düşük olabilir; ancak aktif pulmoner hemoraji tedavi için güçlü endikasyondur.

Soru 13 — Asit-baz bozukluğu

Salisilat intoksikasyonu düşünülen hastanın değerleri:

• pH: 7,46
• PaCO₂: 19 mmHg
• HCO₃⁻: 13 mmol/L
• Na⁺: 140 mmol/L
• Cl⁻: 104 mmol/L

En doğru asit-baz yorumu aşağıdakilerden hangisidir?

A) Saf respiratuvar alkaloz
B) Saf yüksek anyon açıklı metabolik asidoz
C) Respiratuvar alkaloz ve yüksek anyon açıklı metabolik asidoz birlikteliği
D) Metabolik alkaloz
E) Normal anyon açıklı metabolik asidoz

Doğru cevap: C

Açıklama

Anyon açıklığı:

140 − (104 + 13) = 23 mmol/L

yüksektir.

Metabolik asidozda Winter formülü:

Beklenen PaCO₂ = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ±2
= 1,5 × 13 + 8 = 27,5 ±2

Ölçülen PaCO₂ 19 mmHg’dir; beklenenden çok daha düşüktür. Bu nedenle ek respiratuvar alkaloz vardır.

Salisilat:

• Medüller solunum merkezini uyararak respiratuvar alkaloz,
• Organik asit birikimi ve mitokondriyal bozuklukla metabolik asidoz

oluşturur.

Soru 14 — Varis kanaması

Sirozlu hasta hematemez ve hipotansiyonla başvuruyor. Resüsitasyon başlanmış, hemoglobin 7,4 g/dL’dir. Varis kanaması düşünülmektedir.

En uygun başlangıç tedavi paketi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Yalnız proton pompası inhibitörü
B) Vazoaktif ilaç + profilaktik antibiyotik + erken endoskopik bant ligasyonu
C) Yalnız taze donmuş plazma
D) Rutin olarak hemoglobini 12 g/dL’ye çıkaracak transfüzyon
E) Endoskopiden önce beta bloker yüklemesi

Doğru cevap: B

Açıklama

Akut varis kanamasında tedavi birlikte yürütülür:

• Kontrollü hemodinamik resüsitasyon,
• Terlipressin, somatostatin veya oktreotid gibi vazoaktif tedavi,
• Seftriakson gibi antibiyotik profilaksisi,
• Erken endoskopi ve varis bant ligasyonu.

Transfüzyonda çoğu stabil hastada kısıtlı strateji tercih edilir; aşırı transfüzyon portal basıncı artırabilir.

Kanama kontrol edilemezse kurtarma TIPS; seçilmiş yüksek riskli hastalarda erken/preemptif TIPS düşünülebilir. EASL 2025 TIPS kılavuzu hasta seçimi, zamanlama ve işlem sonrası izleme yaklaşımını güncellemiştir. (EASL-The Home of Hepatology.)

Soru 15 — Hepatik ensefalopati

Sirozlu hasta konfüzyon ve asteriksisle başvuruyor. Son üç gündür kabızlık ve melena vardır. Serum amonyağı normal üst sınırın yalnız hafif üzerindedir.

En doğru yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Amonyak belirgin yüksek olmadığı için hepatik ensefalopati dışlanır
B) Tetikleyiciler araştırılıp düzeltilmeli; laktüloz başlanmalı, tekrarlayan olguda rifaksimin eklenebilir
C) Protein tamamen kesilmelidir
D) Benzodiazepin başlanmalıdır
E) Yalnız amonyak düzeyine göre tedavi verilmelidir

Doğru cevap: B

Açıklama

Hepatik ensefalopati klinik bir tanıdır. Amonyak:

• Patofizyolojide önemlidir,
• Ancak hastalık şiddetiyle birebir korelasyon göstermez,
• Tek başına tanı veya izlem testi değildir.

Tetikleyiciler:

• Gastrointestinal kanama,
• Kabızlık,
• Enfeksiyon,
• Elektrolit bozukluğu,
• Dehidratasyon,
• Sedatif ilaçlar,
• Böbrek yetmezliği

araştırılmalıdır.

Laktüloz dışkı sayısı günde yaklaşık 2–3 yumuşak dışkı olacak şekilde titre edilir. Tekrarlayan atakların önlenmesinde rifaksimin eklenebilir.

Soru 16 — MASLD ve fibrozis değerlendirmesi

Tip 2 diyabeti ve obezitesi olan 58 yaşındaki hastada ultrasonografide steatoz saptanıyor. ALT hafif yüksek, trombosit 170.000/mm³’tür. İleri fibrozis açısından ilk basamak risk değerlendirmesi planlanmaktadır.

En uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Her hastaya doğrudan karaciğer biyopsisi
B) FIB-4 gibi basit bir noninvaziv test; orta-yüksek riskte elastografi veya ikinci basamak test
C) Yalnız ALT düzeyine bakmak
D) Normal bilirubin varsa ileri fibrozisi dışlamak
E) Yalnız ultrasonografiyle fibrozis evrelemek

Doğru cevap: B

Açıklama

MASLD’de fibrozis prognozun en önemli belirleyicilerindendir. Birinci basamakta:

• Yaş,
• AST,
• ALT,
• Trombosit

kullanan FIB-4 gibi basit skorlar tercih edilebilir.

Düşük riskli hastalar periyodik izlenebilir. Belirsiz veya yüksek riskte:

• Vibration-controlled transient elastography,
• ELF,
• MR elastografi

gibi ikinci basamak yöntemler kullanılır.

ALT’nin normal olması ileri fibrozisi dışlamaz. EASL-EASD-EASO kılavuzu özellikle tip 2 diyabet ve abdominal obezite gibi riskli gruplarda aşamalı noninvaziv fibrozis değerlendirmesini önermektedir. (EASL-The Home of Hepatology.)

Soru 17 — Primer adrenal yetmezlik

Otuz beş yaşındaki kadın hasta kilo kaybı, hiperpigmentasyon, ortostatik hipotansiyon ve tuz isteğiyle başvuruyor. Na⁺ 126 mmol/L, K⁺ 5,8 mmol/L, sabah kortizolü düşük ve ACTH çok yüksektir.

Beklenen hormonal profil aşağıdakilerden hangisidir?

A) Renin düşük, aldosteron yüksek
B) Renin yüksek, aldosteron düşük
C) ACTH düşük, renin düşük
D) Kortizol yüksek, aldosteron düşük
E) DHEA-S yüksek, ACTH düşük

Doğru cevap: B

Açıklama

Primer adrenal yetmezlikte adrenal korteks hasarı nedeniyle:

• Kortizol azalır,
• Aldosteron azalır,
• Adrenal androjenler azalır.

Negatif geri bildirim kaybolduğu için ACTH artar ve melanokortin reseptörlerinin uyarılması hiperpigmentasyona neden olur.

Aldosteron kaybı:

• Sodyum kaybı,
• Hipovolemi,
• Hiperkalemi,
• Metabolik asidoz

oluşturur. Hipovolemiye yanıt olarak renin yükselir.

Sekonder adrenal yetmezlikte ACTH düşüktür; renin-anjiyotensin sistemi korunduğundan aldosteron ve potasyum çoğunlukla normaldir.

Soru 18 — Tiroid fırtınası

Graves hastalığı olan kadın tedavisini bırakmış ve pnömoni sonrası ateş, ajitasyon, kusma, kalp yetersizliği ve 160/dakika atriyal fibrilasyonla başvurmuştur.

Uygun ilaç sıralaması aşağıdakilerden hangisidir?

A) İyot → antitiroid ilaç → glukokortikoid
B) Antitiroid ilaç → en az yaklaşık bir saat sonra iyot; ayrıca beta bloker ve glukokortikoid
C) Levotiroksin → iyot
D) Yalnız radyoaktif iyot
E) İyot ve levotiroksin birlikte

Doğru cevap: B

Açıklama

Tiroid fırtınasında temel yaklaşım:

• Adrenerjik belirtilerin kontrolü: Beta bloker,
• Yeni hormon sentezinin engellenmesi: Propiltiyourasil veya metimazol,
• Hormon salınımının engellenmesi: Antitiroid ilaçtan sonra iyot,
• T4→T3 dönüşümünün ve göreceli adrenal yetersizliğin kontrolü: Glukokortikoid,
• Tetikleyici nedenin tedavisi.

İyot antitiroid ilaçtan önce verilirse yeni hormon sentezi için substrat sağlayabilir. Bu nedenle önce tiyona­mid uygulanır.

PTU periferik T4→T3 dönüşümünü de azaltır; ancak hepatotoksisite nedeniyle hastanın koşullarına göre metimazol de kullanılabilir.

Soru 19 — Diyabetik ketoasidoz

Tip 1 diyabetli hastada:

• Glukoz: 480 mg/dL
• pH: 7,12
• HCO₃⁻: 9 mmol/L
• K⁺: 2,8 mmol/L
• Serum ketonu pozitif

bulunuyor.

En uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Hemen intravenöz insülin başlamak
B) Önce sıvı ve potasyum replasmanı yapmak; K⁺ güvenli düzeye çıkmadan insülini ertelemek
C) Rutin bikarbonat başlamak
D) Yalnız subkutan hızlı etkili insülin
E) Potasyum verilmemelidir

Doğru cevap: B

Açıklama

DKA’da total vücut potasyumu azalmasına rağmen başlangıç serum potasyumu insülin eksikliği ve asidoz nedeniyle normal veya yüksek olabilir.

Ancak K⁺ <3,3 mmol/L ise insülin:

• Potasyumu hücre içine sokarak,
• Ölümcül aritmi ve solunum kası güçsüzlüğüne

yol açabilir.

Bu nedenle:

1. Sıvı başlanır.
2. Potasyum replase edilir.
3. K⁺ >3,3 mmol/L olduktan sonra insülin başlanır.

Bikarbonat genellikle yalnız çok ağır asidemide, örneğin pH <6,9 civarında değerlendirilir.

Soru 20 — Feokromositoma

Adrenal kitle, paroksismal baş ağrısı, terleme, çarpıntı ve hipertansiyonu olan hastada plazma serbest metanefrinleri belirgin yüksek bulunuyor. Cerrahi planlanıyor.

Preoperatif ilaç sıralaması aşağıdakilerden hangisidir?

A) Önce beta blokaj, sonra alfa blokaj
B) Önce alfa blokaj ve volüm genişletme; taşikardi sürerse daha sonra beta blokaj
C) Yalnız ACE inhibitörü
D) Yalnız spironolakton
E) Kalsiyum kanal blokeri sonrası zorunlu propranolol monoterapisi

Doğru cevap: B

Açıklama

Feokromositomada önce alfa reseptör blokajı yapılmalıdır:

• Fenoksibenzamin veya
• Selektif α₁ bloker.

Ardından yeterli tuz-sıvı alımıyla kronik vazokonstriksiyona bağlı volüm açığı düzeltilir.

Taşikardi devam ederse ancak yeterli alfa blokajından sonra beta bloker eklenir. Beta blokajın önce verilmesi, β₂ aracılı vazodilatasyonu ortadan kaldırarak kontrolsüz alfa vazokonstriksiyonu ve hipertansif krize yol açabilir.

Soru 21 — Trombotik trombositopenik purpura

Otuz dokuz yaşındaki kadın hastada konfüzyon, trombositopeni, kreatinin artışı ve Coombs negatif mikroanjiyopatik hemolitik anemi vardır. Periferik yaymada şistositler görülmektedir. ADAMTS13 sonucu ertesi gün çıkacaktır.

En uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) ADAMTS13 sonucu çıkana kadar beklemek
B) Trombosit transfüzyonu yapıp taburcu etmek
C) Acilen plazma değişimi ve glukokortikoid başlamak; uygun hastada kaplasizumab eklemek
D) Yalnız demir tedavisi
E) Splenektomi

Doğru cevap: C

Açıklama

TTP yaşamı tehdit eden bir trombotik mikroanjiyopatidir. Klinik şüphe yüksekse ADAMTS13 sonucu beklenmez.

Tedavi:

• Günlük terapötik plazma değişimi,
• Glukokortikoid,
• Edinilmiş TTP’de kaplasizumab,
• Seçilmiş hastada rituksimab

içerebilir.

Kaplasizumab, von Willebrand faktörün A1 alanına bağlanarak trombosit-vWF etkileşimini engeller.

Trombosit transfüzyonu yaşamı tehdit eden kanama dışında mikrovasküler trombozu kötüleştirebileceği için genellikle kaçınılır.

Soru 22 — Akut promiyelositik lösemi

Otuz yaşındaki hastada diş eti kanaması, trombositopeni, düşük fibrinojen, yüksek D-dimer ve periferik yaymada yoğun granüllü, Auer çubuk demetleri taşıyan promiyelositler görülmektedir.

En uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) PML::RARA sonucu çıkana kadar tedaviyi beklemek
B) Akut promiyelositik lösemi şüphesiyle hemen all-trans retinoik asit başlamak ve koagülopatiyi agresif desteklemek
C) Yalnız hidroksiüre
D) Yalnız trombosit transfüzyonu
E) İmatinib başlamak

Doğru cevap: B

Açıklama

APL’de erken ölümün başlıca nedeni ciddi koagülopati ve kanamadır. Morfolojik ve klinik şüphe varsa moleküler doğrulama beklenmeden ATRA başlanır.

PML::RARA füzyonu retinoik asit reseptörünün transkripsiyonel baskısını artırarak promiyelosit farklılaşmasını durdurur. Farmakolojik ATRA farklılaşmayı yeniden başlatır.

Destek tedavisinde:

• Trombosit,
• Fibrinojen/kriyopresipitat,
• Gerektiğinde plazma

ile hedefler korunur.

Tedavi sırasında ateş, kilo artışı, pulmoner infiltrasyon, hipoksemi ve organ disfonksiyonu gelişirse farklılaşma sendromu düşünülür ve deksametazon başlanır.

Soru 23 — Lupus nefriti

SLE tanılı kadın hastada proteinüri 2,8 g/g, aktif idrar sedimenti ve düşük kompleman vardır. Böbrek biyopsisinde diffüz proliferatif sınıf IV lupus nefriti saptanmıştır.

Güncel indüksiyon yaklaşımına en uygun seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

A) Yalnız hidroksiklorokin
B) Glukokortikoid ile mikofenolat veya düşük doz intravenöz siklofosfamid temelli tedavi; uygun hastada belimumab ya da kalsinörin inhibitörü içeren üçlü rejim düşünülebilir
C) Yalnız NSAİİ
D) Yalnız ACE inhibitörü
E) Tedavisiz izlem

Doğru cevap: B

Açıklama

Aktif sınıf III veya IV lupus nefriti organ tehdit eden hastalıktır.

Temel tedavi:

• Glukokortikoid,
• Mikofenolat mofetil/mikofenolik asit veya düşük doz intravenöz siklofosfamid

içerir.

Güncel yaklaşımda hastanın proteinürisi, böbrek fonksiyonu, gebelik planı, enfeksiyon riski ve erişilebilirliğe göre:

• Belimumab,
• Voclosporin veya takrolimus gibi kalsinörin inhibitörü

içeren üçlü tedaviler düşünülebilir.

Hidroksiklorokin kontrendikasyon yoksa çoğu SLE hastasında sürdürülür; ancak tek başına proliferatif nefriti tedavi etmez. ACR’nin güncel lupus ve lupus nefriti belgeleri erken kombinasyon tedavisi, daha düşük glukokortikoid maruziyeti ve düzenli proteinüri yanıt izlemini öne çıkarmaktadır. (Romatoloji Derneği)

CEVAP ANAHTARI

2026 YÜKSEK VERİMLİ DAHİLİYE TEKRARI

Soruların önemli kısmı tek bir ezber bilgisinden çok laboratuvar, hemodinami, görüntüleme ve tedavi sıralamasının birlikte yorumlanmasını gerektirecek biçimde hazırlanmıştır.