Pelvik venöz hastalıklar (Pelvic Venous Disorders—PeVD); pelvik venlerde reflü, obstrüksiyon veya bu ikisinin birlikte bulunması sonucu gelişen, kronik pelvik ağrıdan vulvar/perineal varislere ve alt ekstremite venöz yetmezliğine kadar uzanan heterojen bir hastalık grubudur.

Güncel terminolojide yalnızca “pelvik konjesyon sendromu”, “May–Thurner” veya “Nutcracker sendromu” demek yerine, semptom ile altta yatan venöz patofizyolojinin birlikte tanımlanması önerilmektedir.

I. Temel anatomik yapı

Pelvik venöz dolaşım üç ana sistem üzerinden değerlendirilir:

1. Gonadal venler

• Sağ over/testiküler ven → doğrudan vena cava inferior
• Sol over/testiküler ven → sol renal ven
• Kapak yetersizliği veya venöz hipertansiyon sonucu reflü gelişebilir.

2. İnternal iliak ven sistemi

Başlıca dallar:

• Uterin venler
• Vajinal venler
• Obturator venler
• İnternal pudendal venler
• Superior ve inferior gluteal venler
• Presakral venöz pleksus

3. Pelvik kaçış noktaları

Pelvik venöz hipertansiyonun pelvis dışına aktarıldığı bağlantılardır:

• İnguinal kanal
• Obturator kanal
• Pudendal/perineal yollar
• Gluteal venler
• Siyatik ven
• Round ligament venleri
• Pelvik kaynaklı uyluk ve vulvar varisler

II. Patofizyolojik sınıflama

Pelvik venöz hastalıkların temelinde üç mekanizma bulunur.

1. Primer venöz reflü

En sık:

• Sol over veni reflüsü
• Sağ over veni reflüsü
• İnternal iliak ven dallarında reflü

Nedenleri:

• Venöz kapak agenezisi veya yetersizliği
• Gebelik sonrası ven dilatasyonu
• Hormonal etkiler
• Venöz duvar zayıflığı
• Çoklu gebelik

Sonuç:

Pelvik venöz basınç artışı
→ parametrial ve periuterin venlerin genişlemesi
→ pelvik varisler
→ kronik pelvik ağrı veya ekstrالpelvik varisler

2. Venöz çıkış obstrüksiyonu

A. Sol common iliak ven kompresyonu

Klasik olarak May–Thurner anatomisi:

• Sol common iliak ven
• Sağ common iliak arter ile vertebra arasında komprese olur.

Klinik hastalık geliştiğinde:

• Sol bacak şişliği
• DVT
• Venöz kladikasyon
• Pelvik kollateral gelişimi
• Pelvik varisler

görülebilir.

B. Sol renal ven kompresyonu

Klasik olarak Nutcracker anatomisi:

• Anterior tip: SMA ile aorta arasında
• Posterior tip: retroaortik renal venin aorta ile vertebra arasında sıkışması

Sonuç:

• Sol renal ven hipertansiyonu
• Sol gonadal vene reflü
• Hematüri
• Yan ağrısı
• Pelvik venöz hipertansiyon
• Erkekte varikosel

C. Diğer obstrüksiyonlar

• Posttrombotik iliak ven stenozu
• Vena cava inferior anomalileri
• Retroperitoneal fibrozis
• Tümör basısı
• Gebelik veya pelvik kitle
• Önceki cerrahi/radyoterapi

3. Kombine reflü ve obstrüksiyon

Örneğin:

• Sol common iliak ven obstrüksiyonu
• Pelvik kollateraller
• Over ve internal iliak venlerde sekonder reflü

Bu hastalarda yalnızca embolizasyon veya yalnızca stentleme yetersiz kalabilir; baskın patofizyoloji doğru belirlenmelidir.

III. Klinik fenotipler

1. Venöz kökenli kronik pelvik ağrı

Tipik özellikler:

• Altı aydan uzun süren künt pelvik ağrı
• Gün sonunda artış
• Uzun süre ayakta kalmakla artış
• Gebelik sonrası başlangıç veya kötüleşme
• Cinsel ilişki sırasında veya sonrasında ağrı
• Premenstrüel dönemde artış
• Supin pozisyonda veya istirahatle azalma
• Pelvik dolgunluk ve ağırlık hissi

Pelvik venöz hastalık düşünülmesi için semptomların venöz karakter taşıması ve diğer jinekolojik, gastrointestinal, üriner ve kas-iskelet nedenlerinin dışlanması gerekir. (PubMed)

2. Pelvik kaynaklı varisler

• Vulvar varis
• Perineal varis
• Vajinal varis
• Mons pubis varisleri
• Gluteal varisler
• Atipik posterolateral uyluk varisleri
• Rekürren safen varisleri
• Safen sistemle açıklanamayan alt ekstremite varisleri

3. Alt ekstremite venöz semptomları

• Tek taraflı şişlik
• Venöz kladikasyon
• Ağırlık hissi
• Kronik venöz yetmezlik
• Rekürren varis
• DVT veya posttrombotik sendrom

4. Renal ven hipertansiyonu bulguları

• Makroskopik veya mikroskopik hematüri
• Sol yan ağrısı
• Ortostatik proteinüri
• Erkekte sol varikosel
• Kadında gonadal ven reflüsü

5. Erkekte pelvik venöz hastalık

Kadınlara göre daha az tanınır. Klinik tablolar:

• Varikosel
• Kronik skrotal ağrı
• Pelvik veya perineal varis
• Pudendal venöz konjesyon
• Renal ven kompresyonuna bağlı semptomlar

IV. Risk faktörleri

• Çoklu gebelik
• Gebelikte venöz kapasite artışı
• Östrojen etkisi
• Ailede varis öyküsü
• Bağ dokusu gevşekliği
• Sol renal veya iliak ven kompresyon anatomisi
• Önceki DVT
• Pelvik cerrahi
• Pelvik kitleler
• Retroperitoneal hastalıklar
• Uzun süre ayakta kalma

Venöz dilatasyonun görüntülemede bulunması tek başına hastalık anlamına gelmez; asemptomatik bireylerde de dilate gonadal venler görülebilir. Tanı, semptom ve hemodinamik bozukluğun birlikte gösterilmesine dayanmalıdır. (PubMed)

V. SVP sınıflaması

SVP—Symptoms, Varices, Pathophysiology sınıflaması, pelvik venöz hastalıkları standartlaştırmak amacıyla geliştirilmiştir.

1. S: Semptomlar

Genel olarak:

• S0: Semptom yok
• S1: Renal kökenli semptomlar
• S2: Kronik pelvik ağrı
• S3: Ekstrapelvik venöz semptomlar

Semptomların lokalizasyonu ve karakteri ayrıca tanımlanır.

2. V: Varisler

• Pelvik varisler
• Vulvar/perineal varisler
• Alt ekstremiteye uzanan pelvik kaynaklı varisler
• Varikosel gibi anatomik dağılımlar

3. P: Patofizyoloji

Üç alt bileşen içerir:

A — Anatomy

Hastalıklı venöz segment:

• Sol veya sağ gonadal ven
• İnternal iliak ven
• Common iliak ven
• Renal ven
• Vena cava inferior
• Pelvik kaçış venleri

H — Hemodynamics

• Reflü
• Obstrüksiyon
• Kombine reflü + obstrüksiyon

E — Etiology

• Trombotik
• Trombotik olmayan
• Konjenital
• Edinsel

SVP sınıflaması klinik takip ve araştırma standardizasyonu için tasarlanmıştır; tedavi kararının tek başına bir puanla verilmesini sağlamaz.

VI. Tanı

1. Klinik değerlendirme

Sorgulanması gerekenler:

• Ağrının süresi ve niteliği
• Ayakta kalmakla ilişkisi
• Postkoital ağrı
• Menstrüel döngü ilişkisi
• Gebelik sayısı
• Vulvar/perineal varisler
• Alt ekstremite şişliği
• DVT öyküsü
• Hematüri
• Varikosel
• Önceki pelvik cerrahi

Muayene:

• Ayakta ve supin pozisyonda yapılmalıdır.
• Vulva, perine, gluteal bölge ve alt ekstremite incelenmelidir.
• Safen dışı atipik varis dağılımı araştırılmalıdır.
• Bacak çap farkı ve venöz kollateraller değerlendirilmelidir.

2. Transabdominal ultrasonografi

Değerlendirilebilir:

• Over ven çapı
• Renal ven
• İliak venler
• Sol renal ven kompresyonu
• Valsalva ile reflü
• Pelvik kollateraller

Sınırlılıkları:

• Obezite
• Barsak gazı
• Derin pelvik yapıların görüntülenmesi
• Operatör bağımlılığı

3. Transvajinal Doppler ultrasonografi

Pelvik venöz reflünün ilk değerlendirilmesinde değerli yöntemlerden biridir.

Bulgular:

• Dilate periuterin/parametrial venler
• Valsalva ile ters akım
• Yavaş venöz akım
• Over venlerinde reflü
• Pelvik venöz pleksusların genişlemesi

Ultrasonografi noninvaziv ve dinamik bir incelemedir; ancak tek bir ven çapı kesin tanı koydurmaz. (PubMed)

4. BT venografi

Avantajları:

• Venöz anatomiyi gösterir.
• Nutcracker ve iliak ven kompresyonunu değerlendirir.
• Pelvik kitleleri dışlar.
• Kollateral venleri gösterir.
• Endovasküler planlamaya yardımcı olur.

Dezavantajları:

• Radyasyon
• İyotlu kontrast
• Supin pozisyonda reflünün olduğundan az görünmesi

5. MR venografi

Avantajları:

• Radyasyon içermez.
• Pelvik organları ve venleri birlikte değerlendirir.
• Dinamik kontrastlı akım analizi yapılabilir.
• Genç hastalarda avantajlıdır.

Sınırlılıkları:

• Maliyet
• Hareket artefaktı
• Metalik cihazlar
• Supin pozisyonda hemodinami değişikliği

6. Kateter venografi

Halen girişim planlanan hastalarda önemli referans yöntemdir.

Değerlendirilir:

• Gonadal ven reflüsü
• İnternal iliak reflü
• Kollateral yollar
• Pelvik kaçış noktaları
• Kompresyon sonrası basınç gradyentleri
• Embolizasyon hedefleri

Genellikle aynı seansta embolizasyon yapılabilir.

7. İntravasküler ultrason—IVUS

Özellikle:

• Iliak ven obstrüksiyonu
• Non-trombotik iliak ven lezyonu
• Posttrombotik stenoz
• Stent çap ve uzunluk seçimi

için değerlidir.

Venografi iki boyutlu olduğundan iliak ven kompresyonunu olduğundan az gösterebilir; IVUS lümen alanını ve kompresyonun gerçek derecesini daha iyi belirleyebilir.

VII. Ayırıcı tanı

Kronik pelvik ağrı çok nedenlidir. Dışlanması gerekenler:

Jinekolojik

• Endometriozis
• Adenomyozis
• Miyom
• Pelvik inflamatuvar hastalık
• Over kisti veya tümörü
• Pelvik adezyon
• Vulvodini

Gastrointestinal

• İrritabl barsak sendromu
• İnflamatuvar barsak hastalığı
• Kronik kabızlık
• Divertiküler hastalık

Ürolojik

• İnterstisyel sistit
• Üriner enfeksiyon
• Üreter taşı
• Mesane ağrı sendromu

Kas-iskelet ve nörolojik

• Pelvik taban disfonksiyonu
• Pudendal nevralji
• Sakroiliak hastalık
• Lumbosakral radikülopati
• Miyofasiyal ağrı

Psikososyal

• Kronik ağrı sendromu
• Depresyon
• Anksiyete
• Travma ilişkili ağrı

Venöz anormallik görüntülemede görülse bile ağrının asıl nedeninin venöz olduğunun klinik korelasyonla gösterilmesi gerekir.

VIII. Tedavi prensipleri

Tedavi yalnızca görüntüleme bulgusuna göre değil;

• Semptomun tipi
• Reflü veya obstrüksiyon
• Anatomik segment
• Pelvik kaçış yolları
• DVT öyküsü
• Gebelik planı
• Diğer ağrı nedenleri

birlikte değerlendirilerek planlanır.

IX. Konservatif tedavi

Genel önlemler

• Uzun süre ayakta kalmaktan kaçınma
• Egzersiz
• Kilo yönetimi
• Kabızlığın tedavisi
• Pelvik taban fizyoterapisi
• Alt ekstremite venöz yetmezliği varsa kompresyon

İlaç tedavisi

• Analjezikler
• NSAİİ
• Venoaktif ilaçlar
• Hormonal baskılama: seçilmiş hastalarda
• Medroksiprogesteron veya GnRH analogları: sınırlı ve geçici kullanım

Hormonal tedavi uzun dönem kesin çözüm sağlamaz ve yan etkileri nedeniyle genellikle girişimsel tedaviye uygun olmayan veya geçici semptom kontrolü gereken hastalarda değerlendirilir.

X. Gonadal ve pelvik ven embolizasyonu

Endikasyon

• Venöz karakterde kronik pelvik ağrı
• Görüntüleme/venografide gonadal veya internal iliak reflü
• Konservatif tedaviye yetersiz yanıt
• Semptomlarla anatomik bulgunun uyumlu olması
• Pelvik kaynaklı vulvar veya alt ekstremite varisleri

Erişim

• Sağ internal juguler ven
• Femoral ven
• Brakiyal ven

Embolizasyon materyalleri

• Coil
• Vascular plug
• Sklerozan ajan
• Foam skleroterapi
• Glue
• Coil + sklerozan kombinasyonu

Gonadal ve pelvik ven embolizasyonunda coil, plug ve skleroterapi tek başına veya kombinasyon hâlinde kullanılabilir.

Teknik prensipler

• Reflü gösteren gonadal ven kateterize edilir.
• Pelvik kollateraller venografiyle haritalanır.
• Distal skleroterapi yapılabilir.
• Proksimal segment coil veya plug ile kapatılır.
• Gerektiğinde internal iliak ven dalları embolize edilir.
• Pelvik kaçış noktaları göz önüne alınır.

Avantajları

• Minimal invazivdir.
• Aynı gün veya kısa yatışla uygulanabilir.
• Cerrahi ligasyona göre daha düşük morbidite
• Bilateral ve çok seviyeli reflü tedavi edilebilir.

Komplikasyonlar

• Postembolizasyon ağrısı
• Bulantı
• Ven trombozu
• Coil migrasyonu
• Pulmoner embolizasyon
• Non-target embolizasyon
• Pelvik inflamasyon
• Geçici ateş
• Nüks veya rezidüel reflü

XI. İliak ven stentlemesi

Endikasyonlar

• Semptomatik iliak ven obstrüksiyonu
• Venöz kladikasyon
• Kronik tek taraflı bacak ödemi
• Posttrombotik sendrom
• Pelvik kollateral gelişimi
• Obstrüksiyonla ilişkili pelvik semptomlar
• IVUS ile anlamlı lümen daralması

Teknik

1. Femoral veya popliteal ven erişimi
2. Venografi
3. IVUS
4. Lezyonun geçilmesi
5. Predilatasyon
6. Uygun çaplı self-expanding venöz stent
7. Common iliak ven ve gerekirse vena cava inferiora yeterli uzatma
8. Postdilatasyon
9. Antitrombotik plan

Komplikasyonlar

• Stent trombozu
• Restenoz
• Kontralateral iliak venin örtülmesi
• Stent migrasyonu
• Ven perforasyonu
• İn-stent stenoz
• Antikoagülasyona bağlı kanama

Salt anatomik kompresyon, semptom yoksa stent endikasyonu oluşturmaz.

XII. Nutcracker ile ilişkili tedavi

Tedavi semptomların ağırlığına göre belirlenir.

Konservatif

• Genç ve düşük BMI’lı hastalarda kilo alımı
• Ağrı kontrolü
• Hematüri ve aneminin izlenmesi
• Ortostatik proteinüri takibi

Girişimsel/cerrahi

• Sol renal ven transpozisyonu
• Gonadokaval bypass
• Ototransplantasyon
• Endovasküler renal ven stenti
• Seçilmiş gonadal ven embolizasyonu

Önemli nokta:

Sol renal ven obstrüksiyonu devam ederken gonadal veni yalnızca embolize etmek, renal ven basıncını artırabilir.

Bu nedenle renal ven hipertansiyonunun pelvik venöz dekompresyondaki rolü dikkatle değerlendirilmelidir.

XIII. Vulvar ve perineal varisler

Gebelikte

Çoğu:

• Doğumdan sonra geriler.
• Konservatif yönetilir.
• Kompresyon ve semptom kontrolü uygulanır.

Gebelik dışında

Tedavi seçenekleri:

• Pelvik reflünün embolizasyonu
• Direkt köpük skleroterapi
• Perkütan skleroterapi
• Miniflebektomi
• Kombine embolizasyon + lokal tedavi

Pelvik reflü düzeltilmeden yalnızca yüzeyel varislerin tedavisi nüksle sonuçlanabilir.

XIV. Tedavi seçim algoritması

A. Kronik pelvik ağrı + gonadal ven reflüsü

→ Diğer ağrı nedenlerini dışla
→ Transvajinal Doppler/MR-BT
→ Venografi
→ Gonadal ± internal iliak ven embolizasyonu

B. Pelvik ağrı + iliak ven obstrüksiyonu

→ Duplex/BT-MR venografi
→ Venografi + IVUS
→ Baskın patoloji obstrüksiyon ise iliak ven stenti
→ Rezidüel reflü varsa seçilmiş embolizasyon

C. Renal ven hipertansiyonu + gonadal reflü

→ Hematüri, yan ağrısı ve renal basınç bulgularını değerlendir
→ Nutcracker anatomisi ile klinik sendromu ayır
→ Renal ven dekompresyonu gereksinimini belirle
→ Gonadal embolizasyonu tek başına dikkatle kullan

D. Pelvik kaynaklı bacak/vulvar varisleri

→ Pelvik kaçış noktalarını belirle
→ Pelvik reflüyü tedavi et
→ Gerekirse lokal skleroterapi/flebektomi uygula

XV. Pelvik konjesyon sendromu terimi

“Pelvik konjesyon sendromu” geleneksel olarak:

• Kronik pelvik ağrı
• Dilate pelvik venler
• Over/internal iliak ven reflüsü

birlikteliğini ifade eder.

Ancak bu terim:

• Obstrüksiyonları yeterince tanımlamaz.
• Ekstrapelvik varisleri kapsamaz.
• Erkek hastaları dışlayabilir.
• Görüntüleme bulgusunu hastalıkla eşitleyebilir.

Bu nedenle pelvik venöz hastalıklar—PeVD daha kapsayıcı terimdir. (PubMed Central (PMC))

XVI. Komplikasyonlar ve özel durumlar

1. DVT

Özellikle iliak ven obstrüksiyonu bulunan hastalarda:

• İliofemoral DVT
• Rekürren DVT
• Posttrombotik sendrom

gelişebilir.

2. Gebelik

• Gonadal venler belirgin genişler.
• Vulvar varisler artabilir.
• Elektif embolizasyon genellikle gebelik sonrasına bırakılır.
• Akut tromboz ayrıca yönetilir.

3. Fertilite

Gonadal ven embolizasyonunun kadın fertilitesine etkisine dair veriler sınırlıdır. Gebelik planı olan hastalarda risk–yarar değerlendirmesi yapılmalıdır.

4. Nüks

Nedenleri:

• Tedavi edilmemiş karşı taraf gonadal ven
• İnternal iliak reflü
• İliak veya renal ven obstrüksiyonu
• Pelvik kaçış noktalarının devam etmesi
• Yeni kollateral gelişimi
• Eksik embolizasyon

XVII. Sınav açısından yüksek verimli bilgiler

Çok zor başasistanlık sorusu

Otuz sekiz yaşında, üç doğum yapmış kadın hastada altı yıldır ayakta kalmakla artan, postkoital dönemde şiddetlenen sol pelvik ağrı, vulvar varisler ve sol bacakta gün sonunda şişlik vardır. BT venografide dilate sol over veni, pelvik kollateraller ve sol common iliak vende kompresyon izlenmektedir. Venografide over ven reflüsü, IVUS’ta belirgin iliak ven lümen kaybı saptanmıştır.

En doğru yaklaşım hangisidir?

A) Yalnızca vulvar varislere skleroterapi
B) Yalnızca sol over venine coil embolizasyonu
C) Baskın hemodinamik patolojiyi belirleyerek iliak ven obstrüksiyonunu stentle tedavi etmek; devam eden semptomatik gonadal/internal iliak reflü varsa embolizasyon eklemek
D) Asemptomatik anatomik varyasyon kabul ederek işlem yapmamak
E) Sol over venini cerrahi olarak bağlamak ve iliak obstrüksiyonu tedavisiz bırakmak

Doğru cevap: C

Bu hastada hem reflü hem de anlamlı iliak ven obstrüksiyonu vardır. Yalnızca pelvik reflüyü embolize etmek, çıkış obstrüksiyonunu ortadan kaldırmayabilir. IVUS ile doğrulanan semptomatik iliak obstrüksiyon stentle tedavi edilmeli; sonrasında devam eden klinik olarak anlamlı gonadal veya internal iliak reflü varsa embolizasyon eklenmelidir.