ISL Evrelemesi; (Uluslararası Lenfoloji Derneği [ISL — International Society of Lymphology] Evreleme Sistemi), lenfödem hastalığının şiddetini ve derecesini 0’dan 3’e kadar sınıflandıran evreleme yöntemidir.

ICG Lenfografi ise (İndosiyanin Yeşili [ICG — Indocyanine Green] Lenfografisi), lenf damarlarını ve sıvının akışını özel bir floresan boya kullanarak inceleyen görüntüleme testidir.

ISL evrelemesi, lenfödemi klinik muayene ve dokudaki yapısal değişikliklere göre sınıflandırır.
ICG lenfografi ise yüzeyel lenfatik akımı gerçek zamanlı göstererek lenfatik damarların fonksiyonunu, dermal geri akımı ve cerrahiye uygun damarları değerlendirir.

Bu iki sistem birbiriyle ilişkilidir; ancak aynı şeyi ölçmez:

• ISL: Klinik ve fiziksel evre
• ICG: Fonksiyonel ve anatomik yüzeyel lenfatik patern

Uluslararası Lenfoloji Derneğinin 2023 uzlaşı belgesi, periferik lenfödem için evre 0–III klinik sınıflamasını sürdürmektedir.

I-ISL Lenfödem Evrelemesi

Evre 0: Subklinik veya latent lenfödem

Lenfatik transport bozulmuştur; ancak henüz belirgin klinik şişlik yoktur.

Özellikleri

• Ekstremite çevresi normal olabilir.
• Ağırlık, gerginlik veya dolgunluk hissi bulunabilir.
• Geçici şişme atakları olabilir.
• Lenfosintigrafi veya ICG lenfografide anormallik saptanabilir.
• Klinik ödem aylar veya yıllar sonra ortaya çıkabilir.

ICG bulgusu

• Normal lineer kanallar görülebilir.
• Erken lokal splash paterni ortaya çıkabilir.
• Kontralateral ekstremiteye göre lenfatik ilerleme yavaşlayabilir.

Bu evrede ICG, klinik muayeneden önce fonksiyon bozukluğunu gösterebilir.

Evre I: Erken, sıvı ağırlıklı lenfödem

Lenf sıvısı dokularda birikmiştir; ancak yapısal fibrozis henüz sınırlıdır.

Özellikleri

• Pitting ödem vardır.
• Elevasyonla belirgin azalır veya tamamen kaybolabilir.
• Sabah daha hafif, gün sonunda daha belirgin olabilir.
• Stemmer bulgusu negatif olabilir.
• Deri genellikle normal görünümdedir.

ICG bulgusu

• Lineer lenfatik kanallar hâlen belirgindir.
• Lokalize splash dermal backflow görülebilir.
• LVA için kullanılabilecek fonksiyonel toplayıcı lenfatikler genellikle mevcuttur.

Cerrahi yaklaşım

• LVA için en uygun dönemlerden biridir.
• Konservatif tedaviye yanıt genellikle iyidir.

Evre II: Kendiliğinden geri dönmeyen lenfödem

Erken Evre II

• Elevasyon ödemi kısmen azaltabilir; ancak tamamen ortadan kaldırmaz.
• Pitting devam eder.
• Yağ dokusu artışı ve erken fibrozis başlar.
• Stemmer bulgusu pozitifleşebilir.

Geç Evre II

• Fibrozis ve fibroadipoz doku artışı belirgindir.
• Pitting azalır veya kaybolur.
• Elevasyona yanıt sınırlıdır.
• Deri kalınlaşmaya başlar.
• Ekstremite hacmi kalıcı hâle gelir.

ICG bulgusu

Hastalığın ilerlemesine göre:

• Splash
• Stardust
• Diffuse

paternleri görülebilir.

Lineer kanallar giderek azalır. Lenfödem ilerledikçe ICG bulgularının lineer patern → splash → stardust → diffuse yönünde değiştiği gösterilmiştir.

Cerrahi yaklaşım

Erken Evre II:

• LVA
• VLNT
• Kombine LVA + VLNT

Geç Evre II:

• VLNT
• Liposuction
• LVA + liposuction
• VLNT + liposuction

Yöntem seçimi, kullanılabilir lineer lenfatik damarların varlığına bağlıdır.

Evre III: Lenfostatik elefantiyazis

Lenfödemin en ileri klinik evresidir.

Özellikleri

• Belirgin ekstremite deformitesi
• Non-pitting, sert ödem
• Yoğun fibrozis
• Masif fibroadipoz doku artışı
• Hiperkeratoz
• Papillomatozis
• Verrüköz cilt değişiklikleri
• Deri kıvrımlarında derinleşme
• Lenfore
• Kronik ülserasyon
• Tekrarlayan selülit veya erizipel
• Fonksiyon kaybı

ICG bulgusu

• Yaygın diffuse dermal backflow
• Lineer lenfatik kanalların ileri derecede azalması veya kaybolması
• İndosiyanin yeşilinin geniş dermal alanlarda göllenmesi

Cerrahi yaklaşım

• Liposuction
• Homans prosedürü
• Charles veya modifiye Charles prosedürü
• Radikal debulking
• Seçilmiş hastalarda VLNT
• Kombine fizyolojik ve eksizyonel işlemler

II. ISL Şiddet Alt Gruplaması

ISL klinik evreye ek olarak ekstremite hacim artışını karşı tarafla karşılaştırarak şiddeti sınıflandırabilir:

Bu yüzdeler tek başına cerrahi karar vermek için yeterli değildir. Fibrozis, yağ dokusu artışı, enfeksiyon sıklığı, semptomlar ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilmelidir.

III. ICG Lenfografi

Tanım

İndosiyanin yeşili lenfografi, deri altına çok düşük miktarda ICG verilmesinden sonra yakın kızılötesi kamera ile yüzeyel lenfatik damarların görüntülenmesidir.

ICG:

• Plazma proteinlerine bağlanır.
• Lenfatik kapillerler tarafından alınır.
• Yakın kızılötesi ışık altında floresans verir.
• Lenf akımı gerçek zamanlı olarak izlenebilir.

ICG Lenfografinin Temel Paternleri

ICG görüntüleri iki ana gruba ayrılır:

1. Lineer patern
2. Dermal backflow paternleri

Dermal backflow üç temel alt tipe ayrılır:

• Splash
• Stardust
• Diffuse

Bu paternler obstrüktif lenfödemin ilerlemesiyle korelasyon gösterir.

1. Lineer patern

Görünüm

• İnce, düzenli, uzun floresan çizgiler
• Fonksiyonel toplayıcı lenfatik damarları temsil eder
• Distalden proksimale doğru ilerleyen akım izlenir

Anlamı

• Normal veya normale yakın lenfatik transport
• Fonksiyonel kapaklar
• LVA için uygun lenfatik damar bulunma olasılığı yüksek

Lineer patern tamamen normal ekstremitede görülebileceği gibi erken lenfödemde de kısmen korunabilir.

2. Splash paterni

Görünüm

• Lineer damar çevresinde küçük, düzensiz, sıçrama benzeri floresans
• İnce ağ şeklinde dermal geri akım

Patofizyoloji

• Lenfatik basınç yükselmiştir.
• Toplayıcı damar kapaklarında erken yetersizlik vardır.
• Lenf, prekollektör ve dermal lenfatiklere geri kaçar.

Klinik karşılığı

• Erken lenfödem
• ISL Evre 0–I veya erken Evre II
• Fonksiyonel lineer kanallar hâlen bulunabilir

Cerrahi önemi

LVA için uygun lenfatik damarların bulunabileceği görece erken bir paterndir.

3. Stardust paterni

Görünüm

• Çok sayıda küçük, parlak nokta
• “Yıldız tozu” veya serpinti görünümü
• Lineer yapıların belirginliği azalmıştır

Patofizyoloji

• Dermal lenfatik geri akım artmıştır.
• Lenf sıvısı dermal lenfatik uçlarda göllenmektedir.
• Toplayıcı damar fonksiyon bozukluğu daha ileri düzeydedir.

Klinik karşılığı

• Orta derecede lenfödem
• Genellikle ISL Evre II

Cerrahi önemi

• Bazı bölgelerde kullanılabilir lenfatik damar bulunabilir.
• LVA başarı şansı lineer/splash paterne göre daha düşüktür.
• VLNT veya kombine cerrahi daha uygun olabilir.

4. Diffuse patern

Görünüm

• Geniş, homojen veya bulutsu floresan alan
• Belirgin damar çizgisi seçilemez
• ICG cilt ve subkutan dokuda yaygın biçimde göllenir

Patofizyoloji

• İleri lenfatik yetmezlik
• Yaygın kapak yetersizliği
• Lenfoskleroz
• Ciddi dermal geri akım
• Fonksiyonel yüzeyel toplayıcıların kaybı

Klinik karşılığı

• İleri Evre II veya Evre III
• Fibrozis ve fibroadipoz dönüşüm sıktır

Cerrahi önemi

• LVA için uygun damar bulmak güç olabilir.
• VLNT, liposuction veya eksizyonel yöntemler daha ön plandadır.
• Diffuse alanın proksimal veya distalinde korunmuş lineer kanal bulunursa seçilmiş LVA yapılabilir.

ICG Paternlerinin İlerleme Sırası

Klasik ilerleme

Lineer → Splash → Stardust → Diffuse

Bu eşleştirme kesin değildir. Aynı ekstremitenin farklı bölgelerinde farklı paternler bulunabilir ve ISL klinik evresi ile ICG evresi bire bir örtüşmeyebilir.

Alt Ekstremite Dermal Backflow Evrelemesi

Yamamoto tarafından geliştirilen alt ekstremite dermal backflow sınıflaması genel olarak şu mantığa dayanır:

Çeşitli üst ve alt ekstremite ICG sınıflamaları bulunduğundan, raporda yalnızca evre numarası değil, patern ve anatomik yayılımın açıkça belirtilmesi daha doğrudur.

ICG Lenfografi Nasıl Yapılır?

Enjeksiyon

Alt ekstremitede sıklıkla:

• Birinci interdigital aralık
• Diğer interdigital aralıklar
• Ayak sırtı
• Medial veya lateral ayak bileği

Üst ekstremitede:

• Parmak araları
• El sırtı
• Bilek çevresi

ICG düşük konsantrasyonda intradermal veya subdermal olarak uygulanır.

Görüntüleme

• Enjeksiyondan hemen sonra dinamik görüntüleme
• Lenfatik kanalın ilerleme hızının izlenmesi
• Gerekirse egzersiz veya hafif masaj
• Erken ve gecikmiş görüntüler
• Tüm ekstremitenin haritalanması

Cerrahi öncesi kullanılabilir lineer lenfatik damarlar cilt üzerinde işaretlenebilir.

ICG Lenfografinin Kullanım Alanları

Tanı

• Erken veya subklinik lenfödem
• Sekonder lenfödem
• Primer lenfödem
• Kontralateral ekstremiteyle karşılaştırma
• Dermal backflow tespiti

ICG lenfografi erken lenfödemin saptanmasında lenfosintigrafiden daha duyarlı olabilir.

Cerrahi planlama

• LVA için fonksiyonel lenfatik damar seçimi
• Anastomoz yerinin belirlenmesi
• Lenfatik damar kalitesinin değerlendirilmesi
• VLNT alıcı bölgesinin seçimi
• Debulking sınırlarının belirlenmesine yardımcı olma

İntraoperatif kullanım

• Lenfatik damarların bulunması
• Anastomoz açıklığının değerlendirilmesi
• Lenf akımının venöz sisteme geçtiğinin gösterilmesi

Takip

• Konservatif tedaviye yanıt
• LVA sonrası akım
• VLNT sonrası yeni lenfatik yollar
• Dermal backflow alanlarındaki değişim

Fizyoterapi sonrası ağır stardust/diffuse paternlerin daha hafif splash paternine dönüşebildiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır.

ICG Lenfografinin Avantajları

• Gerçek zamanlı görüntüleme
• İyonizan radyasyon içermez.
• Küçük lenfatik damarları gösterebilir.
• Erken lenfödemde duyarlıdır.
• LVA planlamasında çok değerlidir.
• Aynı seansta dinamik akım değerlendirilebilir.
• Tekrarlanabilir.
• Yatak başında veya ameliyathanede uygulanabilir.

Sınırlılıkları

ICG lenfografinin en önemli sınırlaması penetrasyon derinliğidir.

• Genellikle yalnızca yaklaşık 1–2 cm derinlikteki yüzeyel lenfatikler görüntülenebilir.
• Derin lenfatik sistem değerlendirilemez.
• Obezite ve yoğun fibrozis görüntü kalitesini azaltabilir.
• Geniş diffuse paternde alttaki lineer kanallar maskelenebilir.
• Tek başına tüm lenfatik anatomiyi göstermez.
• Uygulama ve evreleme protokolleri merkezler arasında değişebilir.
• Primer lenfödemde atipik drenaj yolları nedeniyle yorumlama daha güç olabilir.

Derin anatomik değerlendirmede MR lenfanjiyografi veya lenfosintigrafi tamamlayıcı olabilir.

Güvenlik ve Kontrendikasyonlar

ICG genellikle iyi tolere edilir.

Olası reaksiyonlar

• Bulantı
• Ürtiker
• Kaşıntı
• Çok nadiren anafilaksi

Dikkat gerektiren durumlar

• Daha önce ICG’ye karşı ciddi reaksiyon
• Ağır karaciğer fonksiyon bozukluğu
• Gebelikte zorunlu olmayan kullanım
• Ciddi alerjik yatkınlık

ICG preparatları iyot içerikli bileşenler taşıyabilse de, “iyot alerjisi” kavramı tek başına mutlak kontrendikasyon olarak yorumlanmamalıdır. Önceki ICG reaksiyonu daha belirleyicidir

ISL ile ICG Arasındaki Temel Farklar

Cerrahi Karar Algoritması

Lineer veya sınırlı splash paterni

• Fonksiyonel lenfatik damar mevcut
• LVA ön planda
• Konservatif tedavi devam eder

Yaygın splash veya stardust paterni

• Seçilmiş lineer damar varsa LVA
• Lenf nodu kaybı/proksimal blok varsa VLNT
• LVA + VLNT düşünülebilir

Stardust/diffuse + pitting ödem

• VLNT
• Seçilmiş LVA
• Kompleks dekonjestif tedavi

Diffuse + non-pitting fibroadipoz ekstremite

• Liposuction
• VLNT + liposuction
• İleri cilt hastalığında Homans veya Charles

Elefantiyazis ve ciddi deri değişiklikleri

• Modifiye Charles
• Radikal debulking
• Seçilmiş kombine fizyolojik cerrahi

Sınav İçin Yüksek Verimli Bilgiler

Çok Zor Başasistanlık Sorusu

Meme kanseri nedeniyle aksiller diseksiyon ve radyoterapi geçiren hastada kolda kalıcı şişlik bulunmaktadır. Elevasyonla şişlik tamamen gerilememekte, ancak belirgin pitting devam etmektedir. ICG lenfografide ön kolun distalinde stardust paterni, üst kolda sınırlı lineer lenfatik kanallar izlenmektedir. En doğru değerlendirme hangisidir?

A) Klinik olarak ISL Evre I’dir ve yalnızca Charles prosedürü uygulanmalıdır.
B) Klinik olarak erken ISL Evre II’dir; korunmuş lineer damarlar hedeflenerek LVA ve gerektiğinde VLNT düşünülebilir.
C) Diffuse patern bulunduğundan ekstremite geri dönüşümsüzdür.
D) ICG bulguları normal lenfatik akımı göstermektedir.
E) Pitting bulunması liposuction için tek başına kesin endikasyondur.

Doğru cevap: B

Elevasyonla tamamen düzelmeyen fakat pitting özelliğini koruyan ödem erken ISL Evre II ile uyumludur. Stardust paterni dermal geri akımı gösterirken üst kolda korunmuş lineer kanallar LVA için potansiyel hedef oluşturabilir. Proksimal lenf nodu kaybı ve radyasyon öyküsü nedeniyle VLNT de hasta bazında değerlendirilebilir.