1-ATRİYALİZE SAĞ VENTRİKÜLÜN TRANSVERS PLİKASYONU İLE MONOYAPRAKÇIK (MONOLEAFLET) YAKLAŞIMI: DANIELSON TEKNİĞİ Bu teknikte, triküspit kapağın anterior yaprakçığı mobilize edilerek yeni bir kapak yapısı oluşturulurken, atriyalize sağ ventrikülün “ventrikülarizasyonu” (ventrikül fonksiyonuna katılması) hedeflenir. Bu işlem, atriyalize ventrikül duvarının transvers (enlemesine) şekilde plike edilmesi (katlanarak dikilmesi) ile gerçekleştirilir.
2-ATRİYALİZE SAĞ VENTRİKÜLÜN LONGİTUDİNAL PLİKASYONU İLE MONOYAPRAKÇIK YAKLAŞIMI: CARPENTIER TEKNİĞİ Bu yöntemde, atriyalize olan ince ventrikül duvarı, sağ ventrikülün geometrisini düzeltmek ve hacmini küçültmek amacıyla longitudinal (uzunlamasına) eksende plike edilir. Carpentier tekniği, triküspit kapak yaprakçıklarının serbestleştirilmesi (delaminasyon) ve yeniden konumlandırılması süreçlerini içeren klasik bir rekonstrüksiyon yöntemidir.
3-ATRİYALİZE SAĞ VENTRİKÜL PLİKASYONU OLMAKSIZIN MONOYAPRAKÇIK YAKLAŞIMI: SEBENING, AUGUSTIN VE DEARANI TEKNİĞİ Bu yaklaşımda, atriyalize ventrikül duvarına herhangi bir plikasyon veya küçültme işlemi uygulanmaz. Odak noktası, triküspit kapağın işlevini iyileştirmek için kapak yaprakçıklarının anatomik olarak düzeltilmesi veya yeniden yapılandırılmasıdır; ventriküler anatominin cerrahi yolla küçültülmesi tercih edilmez.
Ebstein anomalisinde monoleaflet cerrahilerinin karşılaştırılması
| Özellik | Danielson | Carpentier | Sebening / Augustin / Dearani |
|---|---|---|---|
| Öncü cerrah | George K. Danielson | Alain Carpentier | Frank Sebening, Norman Dearani |
| Yaprakçık yaklaşımı | Ön yaprakçık esas alınır | Ön yaprakçık esas alınır | Ön yaprakçık esas alınır |
| Sağ ventrikül plikasyonu | Transvers | Longitudinal | Yok |
| Anatomik hedef | Atrialize segment küçültülür | Anatomik RV yeniden oluşturulur | RV korunur |
| Cerrahi zorluk | Orta | Yüksek | En kolay |
| RV geometri | Değişebilir | En fizyolojik | Korunur |
| Koroner riski | Düşük | Orta | Yok |
| İletim sistemi riski | Düşük | Orta | Düşük |
| Günümüzde kullanım | Nadir | Seçilmiş olgular | Seçilmiş olgular |
I. Danielson Tekniği (Monoleaflet + Transvers Plication)
Temel fikir
1979 yılında geliştirilen klasik onarım yöntemidir.
Ana amaç
- ön yaprakçığın hareketli kısmını kullanmak
- posterior ve septal yaprakçıkları büyük ölçüde dışlamak
- atrialize sağ ventrikülü küçültmek
Cerrahi basamaklar
1. Ön leaflet korunur
Anterior leaflet mobilize edilir. Posterior leaflet çoğu zaman kullanılmaz. Septal leaflet genellikle hipoplastiktir. Tek fonksiyonel leaflet bırakılır.
2. Transvers plikasyon
Atrialize sağ ventrikül enine (horizontal) katlanır.
Önce
RA
------------
Atrialized RV
------------
Functional RVArdında;
Plikasyon sonrası
RA
-----------
Functional RVAtrialize segment küçülür.
3. Anulus küçültülür
Dev triküspit anulus daraltılır.
Ön leaflet yeniden anulus üzerine dikilir.
Avantajları
Teknik kolay, Kros klemp süresi kısa, RV küçülür.
Dezavantajları
RV şekli doğal değildir. Geometrik bozulma olabilir. Rezidü TR sık görülebilir.
II. Carpentier Tekniği (Monoleaflet + Longitudinal Plication)
Bu yöntem oldukça daha anatomik bir rekonstrüksiyondur. Carpentier’in amacı; Normal sağ ventrikülü yeniden oluşturmak
Cerrahi basamaklar
1. Ön leaflet tamamen mobilize edilir
Papiller kaslardan ayrılır. Fibrotik bantlar kesilir. Leaflet serbestleştirilir.
2. Longitudinal plication
Atrialize RV uzun eksende katlanır.
Baz
|
ApexSonra
Baz
||
ApexYani sağ ventrikül uzun eksende küçültülür.
3. Fonksiyonel RV yeniden oluşturulur
Amaç; normal konik sağ ventrikül oluşturmaktır.
4. Leaflet yeniden implante edilir
Anterior leaflet yeni anulus üzerine dikilir.
Avantajları
Daha fizyolojik RV, Daha iyi sistolik fonksiyon, Daha az rezidü TR, Daha iyi RV geometri
Dezavantajları
Daha zor cerrahidir. Koroner arter yakınlığı nedeniyle dikkat gerektirir. İletim sistemi hasarı riski daha yüksektir.
III. Sebening / Augustin / Dearani Tekniği
Bu yaklaşımın en önemli özelliği Atrialize sağ ventrikülün hiç plike edilmemesidir.
Cerrahi mantığı
Bazı hastalarda RV zaten küçüktür.
Eğer plikasyon yapılırsa RV daha da küçülür.
Bu nedenle ARV bırakılır.
Cerrahi
Anterior leaflet mobilize edilir, anulus küçültülür, leaflet yeniden dikilir RV olduğu gibi bırakılır.
Avantajları
RV hacmi korunur. Sağ ventrikül diyastolik doluşu korunabilir. Koroner arter yaralanması riski çok düşüktür. Daha kısa cerrahi.
Dezavantajları
Atrialize segment kalmaya devam eder.
Bu segment bazen
- aritmi odağı
- paradoks hareket
- düşük kontraksiyon oluşturabilir.
Üç tekniğin geometrik farkı
DANIELSON
================
Horizontal plication
================
RA
---------
ARV folded
---------
RVCARPENTIER
|
|
|
↓
Longitudinal folding
||
||
||SEBENING
Hiç plikasyon yok
RA
---------
Atrialized RV
---------
Functional RVFonksiyonel karşılaştırma
| Özellik | Danielson | Carpentier | Sebening |
|---|---|---|---|
| Ön leaflet kullanılır | ✓ | ✓ | ✓ |
| Posterior leaflet | Genellikle kullanılmaz | Genellikle kullanılmaz | Genellikle kullanılmaz |
| Septal leaflet | Çoğu zaman kullanılmaz | Nadiren kullanılır | Nadiren kullanılır |
| Transvers plikasyon | ✓ | ✗ | ✗ |
| Longitudinal plikasyon | ✗ | ✓ | ✗ |
| Plikasyon yok | ✗ | ✗ | ✓ |
| RV hacmi | Azalır | Kontrollü azalır | Korunur |
| RV geometrisi | Orta | En iyi | Değişmez |
| Rezidüel TR | Orta | Daha az | Orta |
| Cerrahi zorluk | Düşük | En yüksek | Düşük |
Güncel perspektif
Bu üç yöntem, Ebstein anomalisi cerrahisinin tarihsel gelişiminde önemli kilometre taşlarıdır. Günümüzde ise birçok merkezde, özellikle anatomisi uygun hastalarda, monoleaflet onarımların yerini büyük ölçüde José Pedro da Silva tarafından geliştirilen Cone Repair (Konik Rekonstrüksiyon) almıştır. Cone tekniğinde mevcut tüm kullanılabilir triküspit yaprakçık dokusu 360° mobilize edilerek gerçek anulus düzeyinde konik bir kapak oluşturulur; bu yaklaşım daha fizyolojik koaptasyon sağladığı, triküspit yetersizliğini daha etkin azalttığı ve uzun dönem sonuçları daha iyi olduğu için günümüzde birçok referans merkezinde tercih edilen cerrahi yöntemdir.