Spina bifida, özellikle myelomeningosel olgularında nörojenik bağırsak ve nörojenik mesane nedeniyle hem anorektal manometri hem de ürodinamik inceleme büyük önem taşır. Bu iki test birlikte değerlendirilerek çocuğun kontinans potansiyeli, üst üriner sistem riski ve tedavi planı belirlenir.
1. Anorektal Manometri
Amaç
- Anorektal bölgenin nöromüsküler fonksiyonunu değerlendirmek
- Fekal inkontinansın nedenini ortaya koymak
- Bağırsak yönetim programını planlamak
- Malone (ACE), sfinkter cerrahileri veya diğer kontinans girişimleri öncesinde değerlendirme yapmak
Ölçülen Parametreler
| Parametre | Normal Bulgular | Spina Bifidada |
|---|---|---|
| İstirahat anal basıncı | İç sfinkter fonksiyonu normal | Düşük |
| Sıkma basıncı | Dış sfinkter kontraksiyonu | Azalmış veya yok |
| Rektoanal inhibitör refleks (RAIR) | Mevcut | Genellikle korunur |
| Rektal duyu | Normal | Azalmış veya kayıp |
| Rektal kapasite | Normal | Artmış olabilir |
| Defekasyon koordinasyonu | Normal | Bozulmuş |
Tipik Bulgular
Alt Motor Nöron Tipi Lezyon
(S2-S4 kök hasarı)
- Çok düşük anal basınç
- Eksternal sfinkter paralizisi
- Pudendal sinir fonksiyon kaybı
- Şiddetli inkontinans
Üst Motor Nöron Tipi Lezyon
- Sfinkter tonusu korunabilir
- Paradoxik kontraksiyon görülebilir
- Kabızlık ön planda olabilir
Klinik Önemi
Anal manometri sonucuna göre:
Düşük Basınçlı Tip
- Sürekli kaçırma
- Enema programları
- Malone antegrad kontinans enema (MACE)
Yüksek Basınçlı Tip
- Kabızlık baskın
- Düzenli irrigasyon
- Laksatif tedaviler
2. Ürodinami
Amaç
Spina bifidalı çocuklarda en önemli incelemelerden biridir.
Hedef:
- Mesane depolama fonksiyonunu değerlendirmek
- Mesane basıncını ölçmek
- Üst üriner sistem hasarı riskini belirlemek
- Böbrekleri korumak
Ölçülen Parametreler
| Parametre | Önemi |
|---|---|
| Maksimum sistometrik kapasite | Mesane hacmi |
| Kompliyans | Mesane esnekliği |
| Detrüsör basıncı | Böbrek hasarı riski |
| Detrüsör aşırı aktivitesi | İnkontinans nedeni |
| Kaçırma basıncı | Kontinans değerlendirmesi |
| Rezidü idrar | Boşaltım kusuru |
| Detrüsör-sfinkter dissinerjisi (DSD) | Yüksek risk bulgusu |
Spina Bifidada Görülen Ürodinamik Paternler
1. Aşırı Aktif Detrüsör + Sfinkter Aşırı Aktivitesi
(Hiperrefleks mesane)
En tehlikeli tiplerden biridir.
Bulgular:
- Yüksek detrüsör basıncı
- DSD
- Vezikoüreteral reflü
- Hidronefroz
2. Arefleksik Mesane
- Mesane kası kasılamaz
- Büyük kapasite
- Rezidü çok yüksek
- Taş ve enfeksiyon riski
3. Düşük Kompliyanslı Mesane
- Küçük kapasite
- Dolarken basınç hızla yükselir
- Böbrek hasarı riski yüksek
McGuire Kriteri
Ürodinamide en kritik parametrelerden biridir.
Detrüsör kaçırma basıncı (DLPP) > 40 cmH₂O
→ Üst üriner sistem hasarı açısından yüksek risklidir.
DLPP > 40;cmH_2O
Bu eşik üzerinde:
- Reflü
- Hidronefroz
- Böbrek skarı
- Kronik böbrek yetmezliği
riski belirgin artar.
Anorektal Manometri ve Ürodinaminin Birlikte Değerlendirilmesi
| Bulgular | Klinik Sonuç |
|---|---|
| Düşük anal basınç + arefleks mesane | Alt motor nöron paterni |
| Yüksek anal tonus + DSD | Üst motor nöron paterni |
| Anal duyu kaybı + yüksek rezidü | Şiddetli nörojenik disfonksiyon |
| Düşük kompliyanslı mesane + fekal inkontinans | Agresif tedavi gerekir |
Spina Bifidada Güncel Takip Yaklaşımı
Doğumdan sonra mümkün olan en erken dönemde:
- Böbrek USG
- İşeme sistoüretrografisi (gerektiğinde)
- Bazal ürodinami
- Düzenli ürodinamik takip
- Anorektal manometri (özellikle fekal kontinans sorunu olanlarda)
Başasistanlık Sınavı İçin Kritik Noktalar
En önemli böbrek hasarı göstergesi: DLPP >40 cmH₂O
En tehlikeli ürodinamik patern: Detrüsör-sfinkter dissinerjisi (DSD)
En sık bağırsak problemi: Nörojenik bağırsak + kabızlık ve/veya fekal inkontinans
RAIR genellikle korunur (çünkü sorun enterik sinir sisteminden çok spinal innervasyondadır)
Anorektal manometride düşük anal basınç ve zayıf eksternal sfinkter yanıtı sık görülür
Ürodinaminin temel amacı kontinansı sağlamak değil, üst üriner sistemi ve böbrek fonksiyonlarını korumaktır.