Sağ kulakta işitme kaybı ile başvuran 42 yaşında erkek hastanın muayenesinde nazofarenkste parafarengeal uzanımlı kitle, bilateral servikal 2-3 cm’e varan lenf nodları saptanmıştır. Biyopsi sonucu indiferansiye nazofarenks karsinomu ile uyumlu olup tedavi öncesi plazma EBV-DNA 4000 kopya/mL gelmiştir.
Definitif kemoradyoterapi yapılan hasta için bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a. İzlem
b. Boyun diseksiyonu
c. Kapesitabin 1 yıl
d. Sisplatin-gemsitabin
e. Sisplatin-5-FU-Toripalimab
Bu sorunun doğru cevabı c. Kapesitabin 1 yıl seçeneğidir.
Klinik Analiz ve Kılavuz Yaklaşımı
Hastanın klinik bulgularına bakıldığında (parafarengeal uzanım [T2] ve bilateral servikal lenf nodları [N2]), hastada lokal ileri evre (Evre III) nazofarenks karsinomu (NPC) bulunduğu görülmektedir. Lokal ileri evre NPC’de standart primer tedavi eşzamanlı kemoradyoterapi (KRT)‘dir.
Tedavi sonrası yaklaşımda güncel onkoloji kılavuzlarının ve faz 3 çalışmaların (özellikle 2021 yılında The Lancet‘te yayımlanan çok merkezli randomize çalışma) sonuçları şu şekildedir:
- Adjuvan (İdame) Kapesitabin (Seçenek C): Lokal ileri evre nazofarenks kanserinde, definitif kemoradyoterapiyi takiben 1 yıl boyunca verilen metronomik (düşük doz sürekli) kapesitabin tedavisinin, sadece izleme kıyasla hastalıksız sağkalımı (FFS) ve genel sağkalımı tolere edilebilir bir yan etki profiliyle anlamlı şekilde artırdığı kanıtlanmıştır. NCCN kılavuzlarında da bu yaklaşım KRT sonrası idame/adjuvan tedavi seçeneği olarak güçlü bir şekilde yerini almıştır.
Diğer Şıkların Elenme Nedenleri:
- a. İzlem: Lokal ileri evre ve yüksek riskli hastalarda (yüksek tedavi öncesi EBV-DNA ve ileri evre nodal tutulum) KRT sonrası sadece izlem yerine adjuvan tedavi eklenmesi sağkalım avantajı sağlar.
- b. Boyun diseksiyonu: Nazofarenks kanserlerinde cerrahinin (boyun diseksiyonunun) yeri, genellikle KRT tedavisinden aylar sonra (örn. 12 hafta) yapılan değerlendirmede rezidü (kalan) nodal hastalık tespit edilmesi durumunda kurtarma (salvage) cerrahisi olaraktır. Rutin bir adjuvan yaklaşım değildir.
- d. Sisplatin-gemsitabin: Bu kombinasyon lokal ileri evrede indüksiyon (KRT öncesi) veya tekrarlayan/metastatik (R/M) evre nazofarenks kanserinde 1. basamak tedavidir. KRT sonrası adjuvan olarak kullanılmaz.
- e. Sisplatin-5-FU-Toripalimab: JUPITER-02 çalışması sonucunda immünoterapi (Toripalimab) ile kemoterapi kombinasyonu, tekrarlayan veya metastatik nazofarenks kanserinin 1. basamak standart tedavisi haline gelmiştir. Definitif KRT sonrası adjuvan fazda standart değildir.