Orta serebral arter anevrizmalarının koil embolizasyonu sırasında stent kullanılarak sağ orta serebral arter inferior trunkunun mekanik kompresyon yönetimi

Orta serebral arter (MCA) anevrizmaları, özellikle geniş boyunlu veya bifurkasyon yerleşimli olduklarında, koil embolizasyonu sırasında stent desteğine (stent-assisted coiling) en çok ihtiyaç duyulan bölgelerdir.

MCA bölümlerini hatırlamanın kolay bir yolu.

Merdivene benzer.

1-Yatay parçalar M1 ve M3’tür.

2-Dikey parçalar M2 ve M4’tür.

Orta Serebral Arter (MCA), Willis poligonundan köken alan en büyük ve klinik olarak en önemli serebral arterdir. Anatomik seyri boyunca, proksimalden distale doğru M1’den M4’e kadar dört ana segmente ayrılır.

Bu segmentlerin her birinin beslediği alanlar ve cerrahi/endovasküler girişimlerdeki kritik önemi;

1. M1 Segmenti (Sfenoidal Segment)

Arterin başlangıcından (ICA bifurkasyonu), Sylvian fissüre girdiği ana kadar olan kısımdır.

• Lentikülostriat Arterler: Bu segmentten ayrılan küçük dallar; bazal ganglionları ve iç kapsülü (capsula interna) besler.
• Klinik Önem: M1 tıkanıklıkları, geniş bir kortikal alanın yanı sıra derin yapıları da etkilediği için en ağır nörolojik defektlere (total hemipleji) yol açar.

2. M2 Segmenti (Insular Segment)

MCA’nın Sylvian fissür içinde ilerlediği ve genellikle superior ve inferior olmak üzere iki ana trunka (bifurkasyon) ayrıldığı bölümdür.

• Anatomi: Insula (ada lobu) üzerinde seyreder.
• Cerrahi Not: Daha önce konuştuğumuz MCA bifurkasyon anevrizmaları tam olarak bu segmentin başlangıcında yer alır. Stent veya klip yerleşimi sırasında dalların korunması bu aşamada kritiktir.

3. M3 Segmenti (Operküler Segment)

Arterin Sylvian fissürden dışarıya, korteks yüzeyine doğru yöneldiği kısımdır.

• Yerleşim: Frontal, parietal ve temporal lobların operküler (kapakçık) yüzeylerini takip eder.
• Fonksiyon: Konuşma merkezleri (Broca ve Wernicke) gibi spesifik kortikal alanların beslenmesinden sorumludur.

4. M4 Segmenti (Kortikal / Terminal Segment)

Arterin beyin yüzeyine (konveksite) yayılan en uç dallarıdır.

• Dağılım: Serebral hemisferin dış yüzeyinin büyük bir kısmını bir yelpaze gibi sarar.
• Klinik: Bu uç dallardaki tıkanıklıklar daha sınırlı defektlere (örneğin sadece yüz veya kol güçsüzlüğü) neden olur.

Cerrahi ve Girişimsel Karşılaştırma

Sağ MCA inferior trunkunun mekanik kompresyonu, stent yerleşimi sırasında dallardan birinin (genellikle inferior trunk) stent teli veya açılan stentin kendisi tarafından basıya uğraması veya orifisinin daralması durumudur.

Bu akut iskemik riski yönetmek için kullanılan stratejiler

Mekanik Kompresyonun Patofizyolojisi

MCA bifurkasyonunda stent açılırken, stentin distal ucu genellikle superior trunka yönlendirilir. Eğer anevrizma boynu genişse ve inferior trunkun çıkışına (ostium) çok yakınsa:

• “Snowplowing” Etkisi: Stent açılırken anevrizma boynundaki plak veya trombüs materyalini inferior trunkun ağzına doğru itebilir.
• Stent Strut Kompresyonu: Stentin kafes yapısı (strut), inferior trunkun orifisini mekanik olarak daraltabilir veya kapatabilir.

Yönetim Stratejileri

A. Konfigürasyon Değişikliği (Y-Stenting)

Eğer tek bir stent inferior trunkun akımını bozuyorsa, en efektif çözüm Y-stenting konfigürasyonuna geçmektir.

• Hem superior hem de inferior trunka ayrı stentler yerleştirilerek her iki dalın da açıklığı (patensi) mekanik olarak garanti altına alınır.
• Koiller, bu iki stentin oluşturduğu güvenli köprü üzerinden anevrizma içine gönderilir.

B. “Jailing” Tekniği ve Mikrokateter Pozisyonu

Koilleme için kullanılan mikrokateter, stent tam açılmadan önce inferior trunka yerleştirilerek bir nevi “yer tutucu” (spacer) görevi görebilir. Akım bozulursa, mikrokateter üzerinden yapılacak bir “rescue” (kurtarma) balonu veya stenti için yol hazır tutulmuş olur.

C. Farmakolojik Destek

Mekanik bir daralma olduğunda, o bölgede trombüs oluşumunu engellemek için:

• İntra-arteriyel (IA) Glikoprotein IIb/IIIa İnhibitörleri: (Eptifibatid veya Tirofiban) stent ve daralmış segment üzerindeki trombosit agregasyonunu hızla çözmek için anjiyo masasında uygulanır.
• Vazodilatörler: Eğer tabloya vazospazm eşlik ediyorsa IA Nimodipin veya Nitrogliserin verilebilir.

MCA anevrizmalarının en sık görüldüğü yer, (%63) ***** ana MCA bifurkasyonuydur.

M1 anevrizmasının (%60) ****erken kortikal dal anevrizması, (%40) ise lentikülostriat arter anevrizmasıydı.

M2 gövdelerini taklit eden ve MCA bifurkasyon anevrizması olarak yanlış sınıflandırılma olasılığı bulunan büyük erken frontal dalların başlangıç ​​noktasındadır (%8) .

Cerrahi ve Girişimsel Karar

Takayasu Arteriti veya Karotis Oftalmik Segment Anevrizmaları gibi vakalarda olduğu gibi, MCA bölgesindeki bu tür bir komplikasyonun yönetimi hastanın nörolojik sağkalımı için kritiktir.

Klinik Not

MCA bifurkasyon anevrizmalarında cerrahi kliplenme, bu tür dallanma riskleri nedeniyle hala çok güçlü bir alternatiftir. Eğer anatomi stent için “fazla riskli” (inferior trunk çıkışı çok dar veya açılı) görünüyorsa, cerrahi mikroskobik kliplenme, her iki trunkun akımını görselleştirerek korumak adına daha güvenli olabilir.

Endovasküler koil embolizasyonu, intrakraniyal anevrizmaların tedavisinde minimal invaziv, hızlı ve etkili bir yöntemdir . Bununla birlikte, intraoperatif anevrizma rüptürü veya arteriyel oklüzyon gibi koil embolizasyonuyla ilişkili komplikasyonlar , felaket sonuçlardan kaçınmak için işlem sırasında derhal yönetilmelidir.

İntrakraniyal anevrizma embolizasyonu sırasında ciddi komplikasyonlardan kaçınmak için komşu anevrizma dallarının kompresif tıkanıklığını tanımak çok önemlidir. Stent yerleştirme, tıkalı bir arterin yeniden açılması için kurtarıcı bir tedavi seçeneğidir .

Yırtılmış intrakraniyal anevrizmaların neden olduğu subaraknoid kanamalarda , anevrizmanın tekrar kanama riskini ve mortaliteyi azaltmak için acil olarak endovasküler koil embolizasyonu veya cerrahi klipsleme yapılmalıdır . Endovasküler koil embolizasyonu, %4-6 komplikasyon oranı ve %1-4 mortalite oranı ile güvenilir ve yaygın olarak kabul gören minimal invaziv bir işlemdir .

İntrakraniyal anevrizmalar için birinci basamak tedavi haline gelmiş ve cerrahi klipslemenin yerini almıştır. Yırtılmış anevrizma embolizasyonu, anevrizmanın tekrar kanamasını önleyebilir ve kitle etkisini ve anevrizma büyümesini azaltabilir. Bununla birlikte, işlem sırasında ana ve/veya dallı arter tıkanmaları meydana gelebilir ve bu durum, etkili bir şekilde yönetilmezse hastalarda ciddi iskemik inmeye yol açabilir . Bu raporda , orta serebral arter (MCA) anevrizmasının koil embolizasyonu sırasında sağ orta serebral arterin alt gövdesinin mekanik olarak sıkışmasının nadir bir vakası anlatılmaktadır; bu durum stent kullanılarak çözülmüştür.

Orta serebral arter (MCA) anevrizmaları ön serebral dolaşımda yaygındır ve tüm intrakraniyal anevrizmaların % 18-22’sini oluşturur. Hastalar genellikle yırtılmış intrakraniyal anevrizmalara bağlı subaraknoid kanama ile başvururlar. Girişimsel materyaller ve teknolojinin gelişmesiyle birlikte, malzeme seçimi ve geometrik yapılar, ayrılabilir bobin üretimi için giderek daha uygun hale gelmiştir. Bobinlerin yumuşak ve iyi uyumluluğa sahip olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, düşük yeniden tedavi ve komplikasyon oranlarıyla konsantrik dolum ve yoğun paketleme için mükemmel bir çerçeve sağlayabilirler. Bu nedenle, endovasküler bobin embolizasyonu, intrakraniyal anevrizmalar için birinci basamak tedavi yöntemidir. Küçük ana arter çaplarına ve çok sayıda MCA dalına sahip karmaşık bir yapı, MCA anevrizmaları için bobin embolizasyonu sırasında komplikasyon riskini artırabilir. Tıkalı bir anevrizmanın mekanik baskısı nedeniyle ana arterin veya dallarının tıkanması, özellikle arter ile anevrizma arasındaki mesafe küçükse, endovasküler koil embolizasyonundan sonra anevrizmanın boyutu arttığında ortaya çıkabilen nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. İntrakraniyal anevrizma embolizasyonundan sonra iskemi insidansı %7-30 iken, koil embolizasyonundan sonraki 24 saat içinde tromboembolik olayların insidansı % 2-15’tir ve bu da felaket sonuçlara yol açabilecek malign serebral enfarktüse neden olabilir . İskeminin yaygın nedenleri kılavuz kateterde tromboz, vazospazm ve koil yer değiştirmesidir; lokal mekanik baskıdan kaynaklanan arter tıkanması ise nadirdir.

Anevrizmanın kitle etkisi, embolizasyon sırasında kullanılan bobin sayısının artmasıyla belirgin hale gelebilir. Bobinle tedavi edilen anevrizmalara bitişik arterlerde arteriyel stenoz, tromboz ve oklüzyon meydana gelebilir. Bu nedenle, anevrizmaya her bobin yerleştirildikten sonra tekrarlanan anjiyografi sırasında kontrast maddenin akış hızı yakından izlenmelidir. Bobinle tedavi edilen anevrizmalara bitişik arterde akış hızı yavaşsa, bobin çıkarılmasından 10-20 dakika önce tekrarlanan anjiyografi yapılmalıdır. Arter önemli ölçüde daralırsa veya tıkanırsa, iskemik inme riskini önlemek için derhal kurtarma tedavisi uygulanmalıdır . Trombolitik veya antiplatelet ilaçlarınenjeksiyonu,arterdekitrombüsünçözülmesine yardımcı olabilir .

Tirofiban, serebral arterlerdeki akut tromboembolik olayların tedavisinde kullanılmıştır. Tirofiban, trombosit glikoprotein IIb/IIIa reseptörünü antagonize eden ve kısa yarı ömrü ile doğru ilaç doz kontrolü avantajlarına sahip, peptit olmayan bir tirozin türevidir . Tirofiban, subaraknoid kanaması olan hastalarda ürokinaz veyarekombinant doku plazminojen aktivatörüne göre daha düşük anevrizma tekrar kanama oranıyla daha güvenli bir antiplatelet ajandır.

Eğer trombüs çözülemezse,etkilenen arterden trombüsü çıkarmak için stent ilemekanik trombektomi alternatif bir tedavi yöntemidir.

Bununla birlikte, mekanik kompresyon genellikle intraarteriyel trombolizile tek başına çözülemezve dış kompresyon ortadan kaldırılmalıdır. Operatör, anevrizmadan ayrılmamışsa son sarmalı çıkarabilir, ucu anevrizmanın ötesinde olacak şekilde dar veya tıkalı artere bir mikrokateter ilerletebilir ve artere tirofiban enjekte edebilir. Rekanalizasyondan sonra Etkilenen arterde stenoz yoksa, operatör anevrizmanın hala koil embolizasyonuna ihtiyaç duyup duymadığını değerlendirmelidir. Anevrizmanın neredeyse tamamen tıkanması sağlanmışsa veya daha fazla koil embolizasyonu riski varsa, işlem sonlandırılmalıdır. Takip süresi boyunca, operatör anevrizmanın tekrar embolize edilmesi gerekip gerekmediğini veya cerrahi klipsleme gerekip gerekmediğini değerlendirebilir. Son koil yerinden çıkarsa, anevrizma tamamen embolize edilmelidir veya son koil çıkarıldıktan sonra arter hala açılmamışsa, etkilenen arteri yeniden açmak için stent yerleştirilmelidir.

Anevrizma rüptürünü, vazospazmı, arteriyel diseksiyonu ve tromboembolik olayları önlemek için işlem sırasında kateterlere sürekli %0,9 sodyum klorür irrigasyonu yapılarak mikrokateter dikkatlice ilerletilir ve çıkarılabilir bobinler anevrizmaya yerleştirilir . Bununla birlikte, tekrarlanan anjiyografi, son bobin çıkarıldıktan sonra sağ MCA’nın inferior gövdesinin proksimal segmentinin tıkalı olduğunu ve mikrokateter yoluyla tirofiban enjekte edildikten sonra bu arterde rekanalizasyon olmadığını gösterilir.

Bu nedenle, arteri rekanalize etmek için bir stent yerleştirilir. İşlem sırasında arteriyel yaralanmayı önlemek için operatör, Solitaire (Covidien/Medtronic), Enterprise (Cordis Neurovascular, Miami, FL, ABD) ve Atlas (Stryker Neurovascular, Fremont, CA, ABD) gibi geniş boyunlu anevrizma embolizasyonu için kullanılan küçük çaplı stentleri seçmelidir .

Bobin esnekliği de özellikle önemlidir ; Bu yöntem , endovasküler embolizasyonun stabilitesini, güvenilirliğini ve uyumluluğunu artırırve işlem sırasında zorla anevrizma dilatasyonu nedeniyle anevrizmanın yırtılmasını ve kitle etkisini önler.

Her ne kadar simetrik olarak bilateral MCA bifurkasyonunda yer alan ayna anevrizmaları görünse de, anevrizma ile sol MCA’nın inferior gövdesi arasındaki mesafe sağ taraftakinden daha büyüktür.

Daha büyük bobinlerin neden olduğu şiddetli kitle etkisi nedeniyle mekanik kompresyonu önlemek için daha küçük bobinler kullanılarak endovasküler embolizasyon gerçekleştirildi. Bu nedenle, bobin embolizasyonundan sonra sol MCA ve dalları stenoz veya oklüzyon olmaksızın açık kalır.

Endovasküler koil embolizasyonu sırasında anevrizmaya bitişik arterin darlık ve tıkanıklığının tanınması ve tedavi edilmesi çok önemlidir. İşlem sırasında kontrast maddenin akış hızını veya arterlerin açıklığını değerlendirmek için aralıklı tanısal anjiyografi yapılmalıdır. İntravasküler tromboz durumunda, öncelikle intravasküler tromboliz yapılmalı, trombolizin etkisiz olması durumunda ise mekanik trombektomi uygulanmalıdır . Mekanik kompresyon durumunda, etkilenen arterin açıklığını korumak için son koil çıkarılmalıdır. Darlık veya tıkanıklık hala mevcutsa, geri dönüşü olmayan ve felaketle sonuçlanabilecek komplikasyonlardan kaçınmak için daralmış veya tıkanmış arteri yeniden açmak üzere bir stent yerleştirilmelidir.