Standart uzunlamasına karotis endarterektomi (s-CEA) sonrasında, yama anjiyoplasti ile veya yama anjiyoplasti olmadan tekrarlayan karotis stenozu , işlemin kalıcılığını etkiler ve yeniden müdahaleye yol açabilir.
Eversiyon karotis endarterektomi (e-CEA) sonrasında restenoz insidansı düşüktür.
CEA için eversiyon tekniği, karotis ampulünde internal karotis arterinin hem kesilmesini hem de anastomozunu gerektirir ve kadınlarda restenoz insidansının düşük olmasına yol açar.
Bu, basit bir tekniktir ve daralmaya yol açabilen distal daha küçük çaplı internal karotis arterinin primer kapatılmasına ve beraberindeki riskleri taşıyan yama ile kapatmaya olan ihtiyacı ortadan kaldırır.
Hafif bir inme sonrasında, daha büyük bir inmenin önlenmesi için giderek daha fazla hasta cerrahi olarak tedavi edilmektedir. Eversiyon TEA, boyundaki karotis arterinde tehlikeli kalıntıları temizlemek için yeni bir yöntemdir. Karotis arterinin daralmasından kaynaklanan inmenin önlenmesinde en etkili ve güvenli tedavi olarak kabul edilmektedir.
Stroke geçiren hastaların karotis arterinde kalsifikasyon ve yağ birikintilerinden kaynaklanıyor ve damarın daralmasına yol açıyor. Bu birikintiler (plak olarak da adlandırılır) patladığında veya pıhtı oluşturduğunda, kan akışına karışarak emboliye neden olabilirler.
Şekil 1; Karotid bifurkasyonunda daralmaya yol açan plak oluşumu, emboliye ve dolayısıyla inmeye neden olabilir.
Şekil 2; Karotis arteri bağlantısı kesilir. Eversion TEA sırasında iç dal bifurkasyondan kesilir. Plak silindirinin tamamını çıkarmak için, karotis duvarı uygun katmanda dışa doğru çevrilir ve silindirin üzerine doğru çekilir.
Şekil 3; Sürekli bir ara dikiş (paraşüt tekniği) ile iç dal, “paraşüt” ipleri boyunca tekrar yerine yerleştirilir
Şekil 4; Dikişin bağlanmasıyla rekonstrüksiyon tamamlanıyor. Karotis bifurkasyonunun anatomik restorasyonu sentetik malzeme kullanılmadan gerçekleştiriliyor.
Hafif inme ve karotis arterinde %50’nin üzerinde daralma vakaları nörolojik acil durum olarak kabul edilir. Bu hastalar, aksi takdirde ciddi nörolojik hasarlarla birlikte tekrarlayan ve daha şiddetli bir inme geçirme olasılıkları yüksek olduğundan, acil ameliyattan fayda görürler. Karotis cerrahisinin ana odak noktası bunlardır.
Eğer bir hastada kalıcı nörolojik hasarlar, örneğin yüz veya bacak felci varsa, ameliyat ancak hasta stabilize edildikten sonra yapılır. Belirtisi olmayan ve karotis arterinde %70’in üzerinde daralma gösteren hastalarda, öncelikle inmenin önlenmesi için cerrahi müdahale endikasyonu vardır.
Ameliyatın amacı, arter içindeki plakları temizlemek ve böylece inmenin önlenmesidir. Ultrasonografi kullanılarak arter fonksiyonunu değerlendirmek oldukça kolaydır. Ayrıca, ameliyattan önce ve sonra bir nörologla görüşülür.
Arteria carotis communis (veya ortak karotis arteri), karotis bifurkasyonunda iki dala ayrılır. Bunlardan biri dış karotis arteri (arteria carotis externa), diğeri ise doğrudan beyne giden iç karotis arteri (arteria carotis interna) olarak adlandırılır.
Eversiyon TEA sırasında, karotis bifurkasyonu bağlantısı kesilir ve iç karotis arteri bifurkasyondan kesilerek mobilize edilir. Arter, alt çene hatları boyunca neredeyse yatay bir kesi kullanılarak erişilir ve neredeyse görünmez bir yara iziyle ideal bir kozmetik sonuç garanti edilir. Ameliyat genel, bölgesel veya hatta lokal anestezi ile yapılabilir.
Eversiyon TEA’nın en önemli adımı, büyüteç ve mikrocerrahi teknik kullanılarak, dokunun sağ katmanındaki plak silindirinin tamamının çıkarılmasıdır. Karotis duvarı, tıpkı kıvrılmış bir gömlek kolu gibi, silindirin üzerine doğru ters çevrilir ve aşağı çekilir . Sağlıklı doku tabakası plaktan ayrılır ve kalan kısımlar dikkatlice çıkarılır. Daha sonra, ortak ve dış karotis arterleri de kalıntılardan temizlenir.
İç karotis arterinin ters çevrilmiş kısmının distal ucu, damarın normal iç katmanlarıyla stabil bir bağlantı sağlamak için dikkatlice izlenir. Arter daha sonra bir uzatma pimi üzerinden aşağı doğru kıvrılır ve genişletilir. Optimal hemodinamiği sağlamak için, bifurkasyon anatomik olarak yeniden yapılandırılır. Herhangi bir uzama veya bükülme düzeltilir. Eversiyon TEA’da, diğer prosedürlerde olduğu gibi arter tamamen kesilmediği için sentetik yama yerleştirilmesinden vazgeçilir ve böylece yara izinin neden olduğu daralma tehlikesi ortadan kalkar.
Karotis bifurkasyonunun rekonstrüksiyonu için çok ince bir naylon iplik kullanılır . Dikiş bağlanmadan önce, damarlar yıkanır ve havalandırılır, böylece beyne herhangi bir trombüs veya hava parçacığının taşınmaması sağlanır
Ameliyat içi nöromonitorizasyon ve anjiyografi
Karotis arterinin bağlantısının kesilmesi sırasında (yaklaşık 20 dakika sürer) beyin fonksiyonu sürekli olarak izlenir. Hasta uyanıksa, bu konuşma ve hareket testi ile yapılır. Narkotik ilaç verilmiş hastalarda ise ameliyat içi elektrofizyolojik izleme ve akış ölçümleri kullanılır. Kalite kontrolü için, gerekirse cerrahi tekniği uyarlamak amacıyla her zaman ameliyat içi anjiyografi yapılmalıdır. Bu önlemler, komplikasyon riskinin düşük olmasını garanti etmek için çok önemlidir.
Uzun vadede iyi sonuçlar
Modern Eversion TEA tekniği önemli avantajlara sahiptir ve uzun vadeli sonuçlarda daha da iyileşme sağlar. Sentetik yama kullanılmadan karotis bifurkasyonunun doğru anatomik rekonstrüksiyonu ideal bir akış oranını garanti eder. Dahası, ameliyat süresi kısalır ve karotis arterinin daha kısa süreli kesilmesine yol açar. Sıklıkla yeniden daralmaya neden olan dikiş hattı, bifurkasyonun daha geniş bölgesine taşınır ve iç arter kesilmeden veya dikiş malzemesi olmadan kalır.
Ameliyat her zaman tedavinin sadece bir parçasıdır. Diğer hastalıkların ortadan kaldırılması ve arteriyel kalsifikasyon için risk faktörlerinin (sigara, yüksek tansiyon, diyabet, yüksek kolesterol ve obezite) azaltılması esastır. Bu, genel pratisyen hekimler ve dahiliye uzmanlarıyla yakın işbirliği içinde yapılır. Ameliyattan sonraki ilk yılda iki takip muayenesi yapılır, daha sonra yılda bir kez. Bu, karotis arterinin yeniden daralmasını önlemek için yapılır.
Eversiyon endarterektomi, Internal carotid artery’nin bifurkasyon seviyesinde kesilerek (transection) ters çevrilmesi (eversiyon) ve aterosklerotik plağın bu şekilde çıkarılıp tekrar anastomoz edilmesi işlemidir.
Temel prensip; ICA kesilir. Damar “çorap gibi ters çevrilir”. Plak çıkarılır. ICA tekrar karotis bifurkasyonuna anastomoz edilir. Patch kullanılmaz
Cerrahi adımlar (step-by-step)
1-Karotis bifurkasyon ekspoze edilir
2-ICA, bifurkasyondan ayrılır (transection)
3-ICA eversiyon yapılır
4-Plak distalden proksimale doğru sıyrılır
5-Lumen kontrol edilir
6-ICA tekrar anastomoz edilir
Avantajları; Patch gerekmez. Daha kısa operasyon süresi. Daha düşük restenoz oranı, Daha fizyolojik damar geometrisi ve Daha az yabancı materyal (enfeksiyon riski ↓)
Dezavantajları; Teknik olarak daha zor. Uzun lezyonlarda zor uygulanır. Shunt kullanımı daha sınırlı, Re-explorasyon (revizyon) daha zor
****Ne zaman tercih edilir?
Kısa segment, lokalize ICA lezyonları
Özellikle; ICA başlangıç (ostial) plakları,Bifurkasyon yakın lezyonlar
**************Ne zaman tercih edilmez?
Uzun segment stenoz, Distale uzanan plak, Kompleks anatomi, Shunt ihtiyacı yüksek hastalar
Konvansiyonel CEA ile fark
| Özellik | Eversiyon | Konvansiyonel (patch) |
|---|---|---|
| Arteri açma | Transection | Longitudinal |
| Patch | Yok | Var |
| Süre | Kısa | Daha uzun |
| Restenoz | Daha düşük | Düşük |
| Teknik zorluk | Yüksek | Daha kolay |
Komplikasyonlar
- İnme (embolizasyon)
- Kraniyal sinir hasarı
- Anastomoz darlığı
- Hiperperfüzyon sendromu
ICA kesilir ve eversiyon yapılır
Patch kullanılmaz
Kısa segment lezyonlarda idealdir
Restenoz oranı düşüktür
Eversiyon endarterektomi = ICA kes → ters çevir → plak çıkar → yeniden anastomoz
Patch gerekmez, restenoz düşüktür