Vulvar Lezyonlar

yazar

Kırk iki yaşında kadın hasta vulvada kaşıntılı, üzeri pullu plak şeklindeki lezyonlar nedeniyle takip ediliyor. Yapılan biyopsinin mikroskobik incelemesinde hiperkeratoz, stratum granülozumda kalınlaşma ve yoğun dermal inflamasyon saptanıyor. Keratinositlerde mitoz görülmekle birlikte, atipik değişiklik görülmüyor.

Bu kadın hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Sedef hastalığı

B) Liken skleroz

C) Kondiloma akuminatum

E) Vulvar intraepitelyal neoplazi

E) Skuamöz hücreli hiperplazi

Doğru cevap: (E) Skuamöz hücre hiperplazisi

Vulvar distrofiler ile ilgili temel patoloji bilgileri kullanılarak rahatlıkla cevaplanabilecek bir soru.

Skuamöz hücre hiperplazisi (eski adıyla liken simpleks kronikus): 30-50 yaş arasındaki kadınlarda görülen, beyaz renkli, kaşıntılı non-neoplastik vulvar epitelyal lezyonlardır. Histopatolojide epitelde kalınlaşma, stratum granülozumda kalınlaşma ve hiperkeratoz ile karakterizedir. Premalign bir lezyon değildir, dolayısıyla hücresel atipi içermez.

Psöriazis: Psöriatik lezyonlarda yoğun pullanma mevcuttur. Mikroskobik olarak belirgin parakeratoz ile birlikte epidermiste fokal incelme (stratum granülozumda incelme) görülür.

Liken skleroz: Diğer bir vulvar distrofi örneği olan liken skleroz postmenopozal kadınlarda gelişir. Epidermiste incelme, sklerotik stroma ve dermiste inflamasyon ve fibrozis ile karakterizedir. Premalign bir lezyon değildir.

Human papilloma virüs enfeksiyonu: Kondiloma aküminatum skuamöz epitelde displazi, keratinosit vakuolizasyonu ve minimal inflamasyon görülür. Aynı zamanda HPV enfeksiyonu göstergesi olan koilositler görülür (büyük nükleus, perinükleer şeffaf halo).

Vulvar intraepitelyal neoplazi: Displastik skuamöz epitelyal değişiklikler görülür.

Vulvar Lezyonların Karşılaştırması

1) Skuamöz Hücre Hiperplazisi (Liken Simpleks Kronikus)

  • Benign, non-neoplastik
  • 30–50 yaş
  • Yoğun kaşıntı, beyaz kalın plak
  • Histoloji:
    • Hiperkeratoz
    • Stratum granülozum kalınlaşması
    • Akanthosis (epidermal kalınlaşma)
    • Yoğun dermal inflamasyon
    • Atipi yok
  • Malignite riski yok

2) Liken Skleroz (LS)

  • Postmenopozda sık
  • Porselein-beyaz, ince, kırılgan plak; “saat camı” görünümü
  • Hipo/atrofik epidermis
  • Dermiste hiyalinizasyon + bant tarzında lenfosit infiltrasyonu
  • Klinik olarak skar gelişebilir → introital stenoz
  • SCC riskini artırır (%3-5) → premalign kabul edilir

3) Psöriazis (vulvar tutulum)

  • Eritematöz, pullu plaklar
  • Histoloji:
    • Parakeratoz
    • Uzamış rete çıkıntıları
    • Munro mikroabseleri
    • Stratum granülozum incelir

4) Kondiloma Aküminatum

  • HPV 6-11, benign
  • Egzofitik papillom
  • Koilosit var
  • Malignite riski yok

5) VIN (Vulvar İntraepitelyal Neoplazi)

İki ana form:

a-HSIL (klasik VIN) – HPV ilişkili

  • HPV 16/18
  • Genç kadın
  • Koilosit + tam kat atipi
  • P16 güçlü blok pozitif
  • SCC gelişebilir ama LS kadar belirgin değil

b- dVIN (differansiye VIN) – HPV bağımsız

  • Genç değil → postmenopozal
  • Liken skleroz zemininde gelişir
  • Atipi bazal tabakada belirgin, üst tabakalar daha diferansiye
  • P53 mutasyonu sık
  • SCC riskini en çok artıran VIN tipidir

Sorunun özeti:

Hasta: 40 yaş, kaşıntılı, pullu-plağımsı lezyon
Histoloji:

  • Hiperkeratoz
  • Stratum granülozum artışı
  • Epidermal kalınlaşma
  • İnflamasyon
  • Atipi yok

En uygun tanı: Skuamöz hücre hiperplazisi (Liken simpleks kronikus) ✔

1. Liken skleroz – histoloji

Soru 1)
Postmenopozal kadında vulvada kaşıntı ve porselein-beyaz, ince plaklar mevcuttur. Biyopside epidermal atrofi, bazal tabakada vakuoler dejenerasyon, dermiste geniş sklerotik (hiyalinize) bant ve bunun altında yoğun lenfosit infiltrasyonu görülür. Bu lezyon için en DOĞRU ifade aşağıdakilerden hangisidir?

A) HPV 16 ile ilişkili klasik VIN şeklidir
B) Skuamöz hücreli karsinom gelişme riski artmıştır
C) Skuamöz hücre hiperplazisi (liken simpleks kronikus) olarak adlandırılır
D) Premalign potansiyeli olmayan saf inflamatuvar bir dermatozdur
E) p16 blok pozitifliği beklenir

Doğru cevap: B

Açıklama:
Tanım liken skleroz. Vulvada SCC gelişme riski %3–5 civarında artmıştır; HPV’den bağımsız, kronik inflamatuvar-premenjin lezyondur. C şıkkı LSC için; A ve E HPV ilişkili HSIL/VIN’e aittir; D yanlış çünkü premalign kabul edilir.

2. LSC vs LS

Soru 2)
Aşağıdakilerden hangisi skuamöz hücre hiperplazisi (liken simpleks kronikus) için, liken sklerozdan AYIRT EDİCİ bir özelliktir?

A) Epidermal atrofi
B) Dermal hiyalinizasyon
C) Stratum granülozum kalınlaşması ve akantoz
D) Postmenopozal dönemde görülme eğilimi
E) SCC riskinin belirgin artması

Doğru cevap: C

Açıklama:
LSC: Akantoz + hiperkeratoz + granüler tabaka kalınlaşması, yoğun kaşıntı → kronik irritasyona yanıt; premalign değildir. LS’de atrofi + dermal skleroz vardır. SCC riski LSC’de artmaz, LS’de artar.

3. VIN tip ayrımı – p16/p53

Soru 3)
Vulvada beyaz plak alanlarından alınan biyopside bazal tabakada belirgin atipi, üst tabakalarda nispeten diferansiye skuamöz epitel, koilositoz olmaksızın saptanıyor. İmmünohistokimyada p16 negatif, p53 difüz ve güçlü pozitif bulunuyor. En olası tanı hangisidir?

A) HSIL (klasik VIN, HPV ilişkili)
B) dVIN (differansiye VIN, HPV bağımsız)
C) Liken simpleks kronikus
D) Liken skleroz
E) Paget hastalığı

Doğru cevap: B

Açıklama:
dVIN: HPV negatif, genellikle liken skleroz zemininde, bazal ağır atipi, p53 overekspresyonu ile karakterlidir. HSIL’de p16 blok pozitif, koilosit vardır. LSC ve LS’de displazi yoktur. Paget glandüler in situ lezyondur.

4. HSIL klinik profil

Soru 4)
Aşağıdakilerden hangisi HPV ile ilişkili HSIL (klasik VIN) için en tipik klinik-epidemiyolojik profili tanımlar?

A) 70 yaş, liken skleroz öyküsü, HPV testi negatif
B) 25 yaş, sigara içicisi, HPV 16 pozitif, çoklu cinsel partner
C) 45 yaş, nullipar, obez, diyabetik, HPV negatif
D) 60 yaş, Paget eşlikli adenokarsinoma in situ
E) 30 yaş, sistemik lupus, immünsüpresif tedavi

Doğru cevap: B

Açıklama:
HSIL: genç, HPV 16/18 pozitif, sigara, çok partner ile ilişkilidir. A dVIN profili; D Paget’le ilgilidir; E immünsüpresyon VIN riskini artırsa da HPV ilişkili HSIL için tipik senaryo B’dir.

5. Hangi lezyon premalign DEĞİL?

Soru 5)
Aşağıdaki vulvar lezyonlardan hangisi premalign kabul edilmez?

A) Liken skleroz
B) dVIN
C) HSIL
D) Liken simpleks kronikus
E) Paget hastalığı

Doğru cevap: D

Açıklama:

  • Liken simpleks kronikus (skuamöz hücre hiperplazisi): reaktif, non-neoplastik; SCC riski artmaz.
  • LS, HSIL, dVIN ve Paget, değişen derecelerde SCC veya adenokarsinom risk artışı taşır.

6. Paget – immun fenotip

Soru 6)
Vulvada eritemli, ekzematöz, sınırları silik plaklardan biyopsi alınıyor. Histolojide epidermis içinde yaygın büyük, soluk sitoplazmalı, PAS+ hücreler görülüyor. Aşağıdaki immün boyalardan hangisinin POZİTİF olması en çok Paget hastalığını destekler?

A) S100
B) HMB45
C) CK7
D) p63
E) P16

Doğru cevap: C

Açıklama:
Vulvar extramammary Paget: glandüler in situ tümör; CK7, CEA, GCDFP-15 pozitif, S100/HMB45 negatif (melanomdan ayırıcı). p63 SCC’de; p16 HSIL’de pozitiftir.

7. Paget – eşlik eden malignite

Soru 7)
Vulvar Paget hastalığı saptanan bir kadında aşağıdaki organların hangisinde eşlik eden veya altta yatan malignite araştırılması en az ÖNCELİKLİDİR?

A) Mesane ve üretra
B) Rektum ve kolon distal segmenti
C) Serviks
D) Endometrium
E) Anal kanal

Doğru cevap: C

Açıklama:
Vulvar Paget, sıklıkla alt üriner sistem (mesane, üretra) ve anorektal bölgenin adenokarsinomları ile ilişkili olabilir; bu bölgeler mutlaka taranmalıdır. Servikal skuamöz lezyonlarla ilişki belirgin değildir; bu nedenle C en az öncelikli.

8. Kondilom – histoloji tuzağı

Soru 8)
Aşağıdaki histolojik bulgulardan hangisinin kondiloma aküminatum lehine olması BEKLENMEZ?

A) Papillomatoz ve akantoz
B) Koilosit varlığı
C) HPV 6/11 DNA pozitifliği
D) Tam kat bazal hücre atipisi ve sayısız mitoz
E) Parakeratoz

Doğru cevap: D

Açıklama:
Kondilom benign HPV 6/11 lezyonudur. Displazi sınırlı kalır, tam kat ağır atipi ve sayısız mitoz HSIL/VIN’i düşündürür, kondiloma uymaz.

9. SCC HPV ilişkili vs ilişkili değil

Soru 9)
Vulvar skuamöz hücreli karsinomları hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi DOĞRUDUR?

A) HPV ilişkili tip, genellikle dVIN zemininde gelişir
B) HPV negatif tip, çoğunlukla genç kadınlarda HSIL zemininde görülür
C) HPV ilişkili tip, HSIL zemininde; HPV negatif tip, liken skleroz/dVIN zemininde gelişme eğilimindedir
D) Tüm vulvar SCC’lerin çoğu HPV pozitiftir
E) Her iki tipte de p16 güçlü blok pozitifliği beklenir

Doğru cevap: C

Açıklama:

  • HPV ilişkili SCC: HSIL (klasik VIN) zemininde, gençlerde.
  • HPV negatif SCC: LS ve dVIN zemininde, yaşlılarda.
    Çoğu vulvar SCC HPV negatif olduğu için D yanlıştır.

10. Bartholin kisti vs adenokarsinom

Soru 10)
40 yaşındaki kadında vulvada vestibülün alt-lateralinde (saat 4 pozisyonu) ağrısız, fluktuan kitle tespit ediliyor. En olası tanı hangisidir?

A) HPV ilişkili HSIL
B) Bartholin kisti
C) Paget hastalığı
D) Vulvar melanoma
E) Liken skleroz

Doğru cevap: B

Açıklama:
Tipik yerleşim (4–8 hizasında), fluktuan kitle → Bartholin bezi kisti/adeniti. Diğer seçenekler kitle yerine plak veya diffüz lezyon yapar.

11. VIN tedavi sorusu

Soru 11)
Rutin taramada vulvada çok odaklı HSIL (VIN 3) saptanan 27 yaşındaki sigara içicisi kadında aşağıdakilerden hangisi tedavi açısından uygun DEĞİLDİR?

A) Lazer ablasyon
B) Geniş lokal eksizyon
C) İmmün yetmezlik yoksa sık takip
D) DVIN’e dönüşüm riski nedeniyle radikal vulvektomi
E) Sigaranın bırakılması önerisi

Doğru cevap: D

Açıklama:
HSIL multifokal olabilir; lazer/eksizyon + yakın takip uygundur. Radikal vulvektomi ağır bir girişim olup dVIN/sinvaziv SCC için düşünülür, basit HSIL’de endikasyon değildir.

12. dVIN – klinik tuzak

Soru 12)
Aşağıdaki klinik senaryolardan hangisi differansiye VIN (dVIN) için en uyumludur?

A) 23 yaş, HPV 16 pozitif, çoklu pigmente lezyon
B) 32 yaş, kronik kaşıntı, beyaz kalın plak, biyopside granüler tabaka kalın, atipi yok
C) 68 yaş, uzun süredir liken skleroz öyküsü olan kadın, beyaz plak üzerinde gelişen küçük erozyon; biyopside bazal ağır atipi, p53 (+), p16 (–)
D) 45 yaş, ekzematöz eritemli plak, CK7 (+)
E) 35 yaş, vejetan kondilom, koilosit (+)

Doğru cevap: C

Açıklama:
C seçeneği klasik dVIN tablosu: yaşlı, LS öyküsü, HPV negatif, p53 (+), bazal atipi. A HSIL, B LSC, D Paget, E kondiloma uyar.

13. Vulvar melanoma – ayırıcı immun

Soru 13)
Pigmente vulvar lezyondan alınan biyopside atipik melanosit artışı izleniyor. Aşağıdaki boyalardan hangisinin güçlü pozitifliği Paget hastalığına değil, melanomaya işaret eder?

A) CK7
B) CEA
C) GCDFP-15
D) S100
E) EMA

Doğru cevap: D

Açıklama:
Melanoma: S100, HMB45, Melan-A pozitif. Paget: CK7, CEA, GCDFP-15 pozitif; S100 negatif.

14. HSV – histoloji

Soru 14)
Ağrılı, ülseratif vulvar lezyonların biyopsisinde çok çekirdekli dev hücreler ve intranükleer “ground-glass” inklüzyonlar görülüyor. Bu bulgular hangi etkeni düşündürür?

A) HPV
B) HSV (Herpes simplex)
C) CMV
D) Candida
E) Treponema pallidum

Doğru cevap: B

Açıklama:
HSV için tipik: multinükleer dev hücre + Cowdry A intranükleer inklüzyonu. HPV koilosit, CMV sitoplazmik inklüzyon, Candida mantar elemanları, T. pallidum plazma hücreli infiltrasyon yapar.

15. Vulvar SCC alt tipleri

Soru 15)
Vulvar SCC’nin HPV negatif, keratinize tipinde aşağıdaki lezyonlardan hangisi en önemli öncül lezyon kabul edilir?

A) HSIL
B) Kondiloma aküminatum
C) Liken skleroz ve/veya dVIN
D) Paget hastalığı
E) Liken simpleks kronikus

Doğru cevap: C

Açıklama:
HPV negatif keratinize SCC genellikle liken skleroz ve dVIN zemininde gelişir. HSIL HPV pozitif tipin öncülüdür.

16. Vulvar intraepitelyal neoplazi derecesi

Soru 16)
Aşağıdakilerden hangisi HSIL lehine, LSC aleyhine bir mikroskopik bulgudur?

A) Stratum granülozum kalınlaşması
B) Tam kat nükleer atipi ve abnormal mitozlar
C) Hiperkeratoz
D) Dermal kronik inflamasyon
E) Akantoz

Doğru cevap: B

Açıklama:

  • HSIL: tam kat atipi, mitoz, koilosit
  • LSC: kalınlaşmış granüler tabaka, hiperkeratoz, akantoz, inflamasyon; atipi yok. Bu yüzden B HSIL’i ayırt eden bulgudur.

17. Vulvar ağrı ve ülser – Behçet

Soru 17)
Tekrarlayan ağız aftları, gözde üveit ve vulvada çoklu ağrılı ülserlerle seyreden genç kadın hastada vulvar biyopsi nonspesifik ülseratif lezyon göstermektedir. Bu tablo en çok hangi sistemik hastalıkla uyumludur?

A) Behçet hastalığı
B) SLE
C) Reiter sendromu
D) Sjögren sendromu
E) Skleroderma

Doğru cevap: A

Açıklama:
Behçet: oral ve genital aftöz ülserler + göz tutulumu (üveit) + deri bulguları. Patoloji nonspesifik olabilir; klinik tablo tanı koydurur.

18. HPV tip ve lezyon eşleştirmesi

Soru 18)
Aşağıdaki HPV tip–lezyon eşleştirmelerinden hangisi YANLIŞTIR?

A) HPV 6/11 – Kondiloma aküminatum
B) HPV 16 – HSIL
C) HPV 18 – Bazı HSIL ve adenokarsinomlar
D) HPV 31/33 – Yüksek riskli VIN varyantları
E) HPV 6/11 – dVIN

Doğru cevap: E

Açıklama:
dVIN HPV ile ilişkili değildir; HPV 6/11 düşük riskli ve kondilomla ilgilidir. Diğer eşleştirmeler doğrudur.

19. Vulvar Paget vs intradermal SCC

Soru 19)
Vulvar Paget hastalığı ile aynı klinik görünümü taklit edebilen **intraepidermal skuamöz hücreli karsinom (Bowen hastalığı)**nı ayırt etmek için hangi İHK paneli en yararlıdır?

A) CK7, CEA, S100
B) CK7, p63
C) CK7, GCDFP-15, CEA
D) P63, CK5/6
E) HMB45, S100

Doğru cevap: C

Açıklama:
Paget: CK7, CEA, GCDFP-15 pozitif; skuamöz lezyonda p63/CK5/6 pozitif, CK7/CEA genellikle negatif. Dolayısıyla C Paget lehine paneldir.

20. Çok odaklı VIN ve HIV

Soru 20)
İleri HIV enfeksiyonlu 30 yaşındaki kadında vulvada çok odaklı HSIL (VIN 3), perianal bölgede de benzer lezyonlar saptanıyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi YANLIŞTIR?

A) Lezyonların HPV 16 veya 18 pozitif olma olasılığı yüksektir
B) İmmün yetmezlik nedeniyle nüks riski yüksektir
C) Aynı anda serviks ve anüste de HSIL varlığı araştırılmalıdır
D) Bu lezyonların bir kısmı ileride invaziv karsinoma dönüşebilir
E) DVIN gelişim riski artmıştır ve p53 mutasyonu beklenir

Doğru cevap: E

Açıklama:
HIV’li hastada HPV ilişkili HSIL multifokal olabilir; serviks–anüs mutlaka taranmalıdır. Nüks ve SCC riski artar. Ancak dVIN HPV bağımsız, genellikle yaşlı LS’li hastalarda görülür; HIV’li genç kadında tipik değildir. Bu nedenle E yanlıştır.