Doğru cevabı **C) Plexus brachialis’in alt trunkusu** seçeneğidir.
Soruda verilen klinik tabloyu analiz ettiğimizde şu bulgular öne çıkıyor:
1. Servikal Kosta ve Torasik Çıkış Sendromu (TOS):** Servikal kosta (boyun kaburgası), plexus brachialis ve subclavian arterin geçtiği dar bölgede basıya neden olur. Bu durumda en sık bası altında kalan yapı, anatomik pozisyonu gereği plexus brachialis’in **alt trunkusudur (C8-T1)**.
2. İnterosseöz Kas Atrofisi:** Eldeki tüm interosseöz kasları (hem palmar hem dorsal) **Nervus Ulnaris** uyarır. N. ulnaris ise plexus brachialis’in alt trunkusundan (C8-T1) köken alan fasciculus medialis’in devamıdır. Alt trunkus basısı, bu kaslarda motor kayba ve dolayısıyla atrofiye yol açar.
3. 4. ve 5. Parmaklarda Duyu Kaybı:** Bu bölgenin (el ayasının medial kısmı ve küçük parmaklar) duyusu yine alt trunkus (C8-T1) lifleri tarafından taşınır.
Neden Diğer Şıklar Değil?**
Üst Trunkus (A):** Genellikle omuz ve üst kol kaslarını (deltoid, biceps gibi) etkiler. Duyu kaybı kolun dış tarafında görülür.
N. Musculocutaneous (B):** C5-C6-C7 liflerini taşır; ön kolun dış tarafının duyusunu ve dirsek fleksiyonunu etkiler.
N. Axillaris (C):** C5-C6 liflerini taşır; deltoid kası ve omuz çevresi duyusunu etkiler.
Fasciculus Lateralis (E):** C5-C7 liflerini taşır; ulnar sinir ve elin küçük kasları ile doğrudan ilişkili ana yapı değildir.
Özetle; servikal kosta varlığında alt trunkusun (C8-T1) basıya uğraması, hem ulnar sinir dağılımındaki motor kaybı (kas atrofisi) hem de medial el bölgesindeki duyu kaybını tam olarak açıklar.
Tanım:
- C8–T1 köklerinin (alt trunkus) lezyonu sonucu oluşur.
- Özellikle brakiyal pleksusun alt trunkusunun doğum travması veya travmatik çekme ile zedelenmesi.
Etyoloji
- Doğum travması: Doğumda bebeğin kolunun yukarı çekilmesi (kolu yukarıya kaldırarak çekmek) → alt trunkus zedelenir.
- Travma: Yüksekten düşme, kolun ani yukarı çekilmesi.
- Pancoast tümörü (apikal akciğer karsinomu): T1 köküne bası.
Klinik
- Kas tutulumları:
- İntrinsik el kasları (interosseözler, lumbrikaller)
- Ulnar sinir + median sinirin distal dalları
- Fleksör kasların distal grupları
El pençe eli (claw hand) gelişir.
- Duyu kaybı:
- C8–T1 dermatomu (önkolun ulnar tarafı ve elin medial tarafı, 4. ve 5. parmak).
- Otonomik bulgu:
- T1 lifleri → sempatik zincir tutulumu → Horner sendromu (ptozis, miyozis, anhidrozis).
Erb–Duchenne Felci ile Karşılaştırma
| Özellik | Erb–Duchenne (üst trunkus, C5–C6) | Klumpke (alt trunkus, C8–T1) |
|---|---|---|
| Tutulan kök | C5–C6 | C8–T1 |
| Görünüm | “Waiter’s tip” | “Claw hand” |
| Kas tutulumu | Omuz abdüksiyonu, dirsek fleksiyonu | El intrinsikleri, parmak fleksörleri |
| Duyu kaybı | Lateral kol ve önkol | Medial önkol ve el |
| İlişkili bulgu | Yok | Horner sendromu |
Püf nokta:
- Claw hand + Horner sendromu = Klumpke felci
- Waiter’s tip = Erb–Duchenne felci
Klumpke felci, doğum sırasında veya travmatik bir yaralanma sonucu, brakiyal pleksusun alt kısmında (sinir kökleri C8 ve T1) meydana gelen bir sinir zedelenmesidir. Bu durum, kolun ve elin belirli bölgelerinde felce ve duyu kaybına yol açar.
Klumpke Felcinin Özellikleri
- Etkilenen Sinirler: C8 ve T1 sinir kökleri. Bu kökler, brakiyal pleksusun alt gövdesini oluşturur ve medial korddan çıkan sinirlerin (ulnar ve median sinirlerin bir kısmı) oluşumuna katkıda bulunur.
- Nedeni: En sık doğum travması sırasında, özellikle bebeğin kolu başının üzerine doğru aşırı çekildiğinde veya uzatıldığında meydana gelir. Erişkinlerde ise kolun yukarı doğru şiddetli bir şekilde çekilmesiyle (örneğin, düşerken bir şeye tutunma) veya göğüs çıkış sendromu gibi durumlarda ortaya çıkabilir.
- Klinik Bulgular:
- El Felci: Elin iç kaslarında (intrensek kaslar) ve önkolun fleksör kaslarında (bilek ve parmak bükme kasları) güçsüzlük veya felç.
- “Pençe El” (Claw Hand) Deformitesi: Elin küçük kaslarının felç olması nedeniyle parmaklar bükülmüş pozisyonda (özellikle 4. ve 5. parmaklar) kalır. Bu, ulnar sinir felcinin klasik bir bulgusudur.
- Duyu Kaybı: Elin iç kısmında ve ön kolun iç kenarında duyu kaybı.
- Horner Sendromu: Eğer T1 sinir kökü zedelenmesi çok şiddetliyse ve sempatik sinir sistemini etkilerse, Horner sendromu gelişebilir. Bu sendromun belirtileri:
- Pitoz (göz kapağında düşüklük)
- Miyozis (göz bebeğinde küçülme)
- Anhidroz (yüzde terleme yokluğu)
Klumpke Felci ile Erb-Duchenne Felcinin Karşılaştırılması
- Erb-Duchenne Felci: Brakiyal pleksusun üst kısmının (C5-C6 sinir kökleri) zedelenmesi sonucu oluşur. Omuz ve dirsek kaslarında felce neden olur. Tipik pozisyonu “bahşiş bekleyen garson eli” (waiter’s tip hand) olarak tanımlanır.
- Klumpke Felci: Brakiyal pleksusun alt kısmının (C8-T1) zedelenmesi sonucu oluşur. El ve önkol kaslarında felce neden olur. Tipik pozisyonu “pençe el” (claw hand) olarak tanımlanır.
Tedavi ve Prognoz
- Fizik Tedavi: Erken dönemde fizik tedaviye başlamak, eklem sertliğini önlemek ve kas tonusunu korumak için çok önemlidir.
- Ergoterapi: El ve parmak fonksiyonlarının geri kazanılmasına yardımcı olmak için ergoterapi uygulanabilir.
- Cerrahi: Eğer sinir zedelenmesi şiddetliyse (avülsiyon gibi) ve kendiliğinden iyileşme belirtisi yoksa, sinir onarımı veya sinir grefti gibi cerrahi müdahaleler düşünülebilir.
- Prognoz: Klumpke felcinin prognozu, zedelenmenin şiddetine bağlıdır. Hafif vakalarda tam iyileşme görülebilirken, sinir kökünde tam kopma (avülsiyon) olan ağır vakalarda kalıcı felç ve duyu kaybı kalabilir. Horner sendromu genellikle kalıcıdır.
Özetle, Klumpke felci, alt brakiyal pleksus yaralanmasıdır ve elin küçük kaslarında felce, pençe el deformitesine ve önkolun iç kısmında duyu kaybına yol açar. En sık neonatal dönemde görülse de erişkinlerde de travma sonucu ortaya çıkabilir.