Pupillerin bilateral büyük ve ışığa yanıtsız olduğu komadaki hastada en olası neden aşağıdakilerden hangisidir ?
A) Pons lezyonu
B) Mezensefalon lezyonu
C) Morfin intoksikasyonu
D) Organofosfat intoksikasyonu
E) Hiperglisemik koma
Pupillerin bilateral (iki taraflı) büyük (dilate) ve ışığa yanıtsız olduğu komadaki bir hastada en olası neden Mezensefalon lezyonu‘dur.
Pupiller ve Beyin Sapı Lezyonları
Pupillerin boyutu ve ışık refleksi, beyin sapının farklı bölgelerinin ve otonom sinir sisteminin (parasempatik ve sempatik) işlevselliğinin önemli bir göstergesidir.
Pupil Büyüklüğü ve Refleksi:
Parasempatik sistem: Pupil konstriksiyonunu (küçülmesini) sağlar ve ışık refleksi için ana yoldur. Oculomotor sinir (III. kranial sinir) ve onun nükleusları (Edinger-Westphal nükleusları) mezensefalonda (orta beyin) yer alır.
Sempatik sistem: Pupil dilatasyonunu (büyümesini) sağlar. Yolları hipotalamustan başlar ve omurilikten geçerek gözdeki dilatör kaslara ulaşır.
Şimdi seçenekleri inceleyelim:
A) Pons lezyonu: Pons, beyin sapının alt kısmında yer alır. Pons lezyonları genellikle bilateral olarak küçük (pinpoint), ışığa duyarlı olmayan pupillere yol açar. Bu durum, pontin hasarın parasempatik yolların etkilenmemesi (ve sempatik yolların baskılanması veya hasar görmesi) nedeniyle ortaya çıkar. Dolayısıyla, büyük ve ışığa yanıtsız pupillere neden olmaz.
B) Mezensefalon (orta beyin) lezyonu: Mezensefalon, parasempatik sistemin (okulomotor sinir ve Edinger-Westphal nükleusu) yer aldığı bölgedir. Bu bölgedeki ciddi bir lezyon veya bası (örneğin bir kitle, hemoraji veya herniasyon), her iki taraftaki parasempatik yolları etkileyerek pupillerin dilate olmasına (sempatik aktivitenin baskılanamaması nedeniyle) ve ışık refleksini kaybetmesine neden olur. Bu durum, “geniş ve fikse pupiller” olarak da bilinir ve ciddi beyin hasarı veya beyin ölümünün bir işareti olabilir.
C) Morfin intoksikasyonu: Morfin ve diğer opioidler, parasempatik aktiviteyi artırarak ve/veya sempatik aktiviteyi azaltarak bilateral olarak küçük (miyotik, iğne başı) pupillere neden olur. Dolayısıyla, büyük pupillere yol açmaz.
D) Organofosfat intoksikasyonu: Organofosfatlar, asetilkolinesteraz enzimini inhibe ederek asetilkolin birikimine neden olur. Bu, parasempatik aktiviteyi aşırı uyarır ve sonuç olarak bilateral olarak küçük (miyotik) pupillere neden olur (aşırı salivasyon, lakrimasyon vb. diğer kolinerjik sendrom belirtileri ile birlikte). Büyük pupillere yol açmaz.
E) Hiperglisemik koma (örneğin, Diyabetik Ketoasidoz – DKA veya Hiperosmolar Hiperglisemik Durum – HHS): Hiperglisemik koma, metabolik bir nedendir ve genellikle pupilleri doğrudan etkileyerek geniş veya ışığa yanıtsız hale getirmez. Pupiller genellikle normal büyüklükte veya hafif dilate olabilir, ancak ışık refleksi genellikle korunur.
Bu nedenle, pupillerin bilateral olarak büyük ve ışığa yanıtsız olması, beyin sapındaki mezensefalon bölgesindeki ciddi bir lezyonu düşündüren çok önemli bir bulgudur.
——–
Mezensefalon lezyonu
Mezensefalon (orta beyin) lezyonlarında:
- Edinger-Westphal çekirdeği etkilenir → parasempatik innervasyon kaybı olur
- Sonuç: Midriazis (büyük pupiller) ve ışığa yanıtsızlık
- Bilateral mezensefalik hasarlarda bu durum iki gözde de görülür.
Klinik Anlam:
Midriazis + ışığa yanıt yoksa → mezensefalik disfonksiyon düşünülür ve bu genellikle ileri beyin herniasyonunun işaretidir (örn. transtentorial herniasyon). Acil nörolojik müdahale gerektirir.
————-
Komadaki bir hastada bilateral pupillerin büyük (midriyazis) ve ışığa yanıtsız olması, parasempatik pupiller yolakların (Edinger-Westphal çekirdeği, okülomotor sinir, siliyer ganglion) hasar gördüğünü veya ciddi serebral disfonksiyon olduğunu düşündürür. Bu bulguların en olası nedenleri şunlardır:
Mezensefalon lezyonu (B seçeneği):
Mezensefalon (orta beyin), Edinger-Westphal çekirdeğini ve okülomotor sinir (CN III) çekirdeklerini içerir. Bu bölgedeki bası veya hasar (örn. tentorial herniasyon), bilateral midriyazis ve ışık refleksi kaybına neden olur.
Tipik bulgu: Büyük (>5 mm), ışığa yanıtsız pupil (fixed dilated pupil).
Ayırıcı tanı: Unilateral geniş pupil, CN III basısında (örn. posterior kommunikan arter anevrizması) görülür, ancak bilateral tutulum mezensefalik hasarı düşündürür.
Pons lezyonu (A seçeneği):
Pontin lezyonlar (örn. kanama/infarkt) genellikle bilateral miyozis (pinpoint pupil) yapar çünkü sempatik yolaklar kesilir ve parasempatik aktivite baskın hale gelir. Işık refleksi alınamayabilir ancak pupil boyutu küçüktür. Bu nedenle bu senaryoda pons lezyonu düşünülmez.
Diğer Seçeneklerin Değerlendirilmesi:
C) Morfin intoksikasyonu:
Morfin ve opioidler, bilateral miyozis (dar pupil) yapar. Işık refleksi genellikle korunur (ancak aşırı dar olduğu için zor görülebilir). Bu senaryoya uymaz.
D) Organofosfat intoksikasyonu:
Kolinerjik krizde muskarinik etkiler (miyozis, aşırı salgılar, fasikülasyonlar) görülür. Pupiller küçük ve ışık refleksi alınabilir (bazen dar olduğu için değerlendirmek zor olabilir).
E) Hiperglisemik koma:
Diyabetik ketoasidoz (DKA) veya hiperozmolar hiperglisemik durumda pupil refleksleri genellikle korunur. Fokal nörolojik bulgu veya pupil anormalliği beklenmez.
Sonuç:
En olası yanıt B) Mezensefalon lezyonu‘dur (örn. tentorial herniasyon, bası, infarkt). Mezensefalonun bilateral tutulumu, parasempatik pupiller yolakları devre dışı bırakarak bilateral fixed dilated pupil yapar.
Anahtar kavram:
“Büyük ve ışığa yanıtsız pupil” → parasempatik yolak kesisi → mezensefalon/beyin sapı hasarı.
Pons lezyonu miyozis yapar, morfin/organofosfat miyozis yapar, hiperglisemi pupilleri etkilemez.