Difüz aksonal hasar, travmatik beyin hasarının (TBI) özellikle şiddetli formlarından biridir ve beyin dokusunda meydana gelen yaygın hasarı ifade eder. Genellikle yüksek hızlı ivmelenme/yavaşlama (aksiyon/deselerasyon) kuvvetlerinin neden olduğu kesme (shearing) kuvvetleri sonucunda ortaya çıkar. Bu kuvvetler, aksonları (sinir hücrelerinin uzun uzantıları) gererek veya yırtarak hasara uğratır.

Yirmi beş yaşındaki hasta araç içi trafik kazası nedeniyle 112 ekibi tarafından acil servise getiriliyor. Ekip tarafından aracın bariyerlere çarparak durduğu, hastanın emniyet kemerinin takılı olduğu ve araç içinden bilinci kapalı olarak çıkarıldığı bilgisi veriliyor. Hava yolu açıklığı laringeal airway ile sağlanan hastanın Glasgow koma skoru (GKS) 3 olarak değerlendiriliyor. Başvuru anında arteriyel kan basıncı 125/72 mmHg, nabız 87/dakika, O2 satürasyonu %95, spontan solunum sayısı 14/dakika ve vücut sıcaklığı 36,8 °C olarak saptanıyor. Acil servisteki fizik muayenesinde GKS’si 3 bulunan ve izole kafa travması dışında akut patolojik bulgu saptanmayan hasta entübe ediliyor. Beyin ve servikal BT ile MRG’de herhangi bir lezyon tespit edilmiyor. Yoğun bakıma yatırılan ve vital instabilite gelişmeyen hasta birkaç gün sonra hayatını kaybediyor. Otopside korpus kallozum içinde histolojik boyutta kanama odakları saptanıyor. Bu hastada görülen en olası durum aşağıdakilerden hangisidir?

1. Difüz aksonal hasar
2. Kommosyo serebri
3. Genişleyen serebral kanama
4. Konküzyo serebri
5. Beyin sarsıntısı

Bu hastanın klinik tablosu, trafik kazası sonrası bilinç kaybı (GKS 3), radyolojik olarak belirgin bir lezyon olmaması ancak otopsi bulgusunda korpus kallozum içinde histolojik boyutta kanama odakları saptanması, en olası tanının Difüz aksonal hasar (DAH) olduğunu düşündürmektedir.

Difüz Aksonal Hasar (DAH)

Difüz aksonal hasar, travmatik beyin hasarının (TBI) özellikle şiddetli formlarından biridir ve beyin dokusunda meydana gelen yaygın hasarı ifade eder. Genellikle yüksek hızlı ivmelenme/yavaşlama (aksiyon/deselerasyon) kuvvetlerinin neden olduğu kesme (shearing) kuvvetleri sonucunda ortaya çıkar. Bu kuvvetler, aksonları (sinir hücrelerinin uzun uzantıları) gererek veya yırtarak hasara uğratır.

Hastadaki Bulguların DAH ile İlişkisi:

1. Araç İçi Trafik Kazası ve Emniyet Kemeri: Yüksek hızlı çarpışmalarda ani ivmelenme/yavaşlama, beynin kafatası içinde ileri-geri veya dönme hareketleri yapmasına neden olur. Emniyet kemeri takılı olsa bile, bu tür dönme kuvvetleri beyin dokusunda (özellikle farklı yoğunluktaki gri ve beyaz cevher sınırlarında) kesme kuvvetleri oluşturarak aksonal hasara yol açabilir.
2. Glasgow Koma Skoru (GKS) 3: Bu, en düşük GKS değeridir ve derin koma durumunu gösterir. DAH, sıklıkla başlangıçtan itibaren derin koma ile ilişkilidir ve hastanın bilincinin kapalı olmasının en yaygın nedenlerinden biridir.
3. BT ve MRG’de Herhangi Bir Lezyon Tespit Edilmemesi: DAH’ın karakteristik özelliklerinden biri de, rutin BT taramalarında genellikle makroskopik (büyük, görülebilir) bir lezyonun olmamasıdır. Hasar mikroskobik düzeyde aksonlarda meydana geldiği için, başlangıç BT’leri normal görünebilir. MRG, DAH’ı BT’ye göre daha iyi tespit etse de, akut dönemde veya mikroskobik düzeydeki hasarlar hala gözden kaçabilir.
4. Otopside Korpus Kallozumda Histolojik Kanama Odakları: Korpus kallozum, frontal ve temporal lobların beyaz cevherleri ve beyin sapı/serebellum bölgeleri, DAH’ın en sık etkilendiği alanlardır. Bu bölgelerdeki kanama odakları, aksonal hasarın bir göstergesi olabilir. Histolojik düzeyde saptanan bu lezyonlar, makroskopik görüntülemede (BT/MRG) görünmeyebilir.
5. Vital İnstabilite Gelişmemesi ve Ölüm: DAH’ın şiddeti çok değişken olabilir. Şiddetli DAH, beyin sapı disfonksiyonu nedeniyle solunum ve dolaşım merkezlerini etkileyebilirken, bu hastada vital instabilite gelişmemesi, hasarın mikroskobik düzeyde daha yaygın ve fonksiyonel olarak ölümcül olabileceğini düşündürür. Komadan çıkamama ve birkaç gün sonra ölüm, DAH’ın kötü prognozlu seyrine işaret eder.

Diğer Seçenekler Neden Uygun Değil?

b) Kommosyo serebri (Concussion) ve e) Beyin sarsıntısı: Bu terimler genellikle eşanlamlı kullanılır ve beyinde geçici fonksiyonel bozukluğa neden olan hafif travmatik beyin hasarını ifade eder. Bilinç kaybı olabilir, ancak genellikle kısa sürelidir ve kalıcı yapısal hasar veya derin koma ile ilişkili değildir. Hastanın GKS 3 olması bu tanıları dışlar.

c) Genişleyen serebral kanama: Genişleyen serebral kanamalar (epidural, subdural, intraserebral hematomlar) BT’de net bir şekilde görülürdü. Hastanın BT ve MRG’sinde lezyon olmaması bu tanıyı dışlar.

d) Konküzyo serebri: Bu da “beyin sarsıntısı” veya “hafif travmatik beyin hasarı” anlamına gelir ve DAH’ın aksine, genellikle kalıcı yapısal hasarla sonuçlanmaz.

Bu nedenle, hastanın şiddetli bilinç kaybı, başlangıçta radyolojik bulgu olmaması ve otopsi bulguları, Difüz Aksonal Hasar tanısıyla tamamen uyumludur.

————-

Vaka Analizi:

Difüz Aksonal Hasar Nedir?

• Beyin parankiminde ani ivmelenme/deivmelenme sonucu oluşur.
• Özellikle korteks–beyaz cevher, korpus kallozum, beyin sapı gibi bölgelerde mikroskobik yırtılmalar ve kanamalar görülür.
• GKS <8 ile başvuran, BT/MRG’de açık bir lezyon olmamasına rağmen kötü prognozlu hastalarda düşünülmelidir.
• Hastalar genellikle progresif olarak komada kalır veya ölür.

Diğer Seçeneklerin Dışlanması:

Sonuç:

Yüksek enerjili travma sonrası GKS 3, BT ve MRG’de lezyon olmaması, otopside korpus kallozumda mikrohemoraji gibi bulguların varlığı tanı koydurucudur.