Polsitemia vera

yazar

Multipotansiyel myeloid kök hücrelerinin kemik iliğinde neoplastik transformasyonu ve aşırı proliferasyonu
ile oluşan neoplastik bir hastalıktır. Eritroid prekürsörleri baskındır ve eritrositoz vardır. Sekonder
eritrositozlardan farklı olarak eritropoetin azalmıştır.

Artmış vizkositeye bağlı olarak derin ven trombozu, kalpte MI, beyinde infarktlar görülebilir. Eritrositoza
bağlı vasküler dilatasyon ve trombosit fonksiyon bozukluğu sonucu kanamalar görülebilir. Sayıları
aşırı artan bazofillerden salgılanan histaminin etkisi ile hastalarda sık olarak şiddetli kaşıntı ve peptik ülser
oluşur.

Polisitemia Vera (PV), kemik iliğinin çok fazla kırmızı kan hücresi (eritrosit) ürettiği, nadir görülen, yavaş ilerleyen bir kan hastalığıdır. Kırmızı kan hücrelerinin yanı sıra, beyaz kan hücreleri (lökositler) ve trombositler (kan pulcukları) de artabilir. Bu durum, kanın daha yoğun ve pıhtılaşmaya daha yatkın hale gelmesine yol açar, bu da ciddi sağlık sorunlarına neden olabilir.

Sınıflandırma ve Genetik Neden:

Polisitemia Vera, bir miyeloproliferatif neoplazi (MPN) türüdür. MPN’ler, kemik iliğindeki kan hücrelerinin kontrolsüz çoğalmasıyla karakterize kanserlerdir.

PV vakalarının büyük çoğunluğunda (%95’ten fazlası) JAK2 V617F gen mutasyonu bulunur. Bu mutasyon, JAK2 proteinini (bir tirozin kinaz) sürekli aktif hale getirir, bu da hücre büyümesini ve çoğalmasını (özellikle eritroid kök hücreleri) düzenleyen sinyal yollarının sürekli uyarılmasına neden olur. Daha az sıklıkla, diğer JAK2 ekzon 12 mutasyonları da bulunabilir.

Klinik Belirtiler:

PV’nin belirtileri genellikle yavaş yavaş gelişir ve başlangıçta belirsiz olabilir. Çoğu hasta orta yaş ve üzerinde (ortalama tanı yaşı 60 civarı) tanı alır. Belirtiler, artan kan hücrelerinin neden olduğu kan viskozitesi (yoğunluğu) ve pıhtılaşma eğilimi ile ilişkilidir:

  1. Hiperviskoziteye Bağlı Belirtiler:
    • Baş ağrısı, baş dönmesi, vertigo.
    • Kulak çınlaması (tinnitus).
    • Bulanık görme veya çift görme.
    • Ciltte kızarıklık veya morarma (eritromelalji): Özellikle el ve ayak parmaklarında yanma hissi, kızarıklık ve ağrı. Bu, küçük damarlardaki trombosit agregasyonu ile ilişkilidir.
    • Kaşıntı (pruritus): Özellikle sıcak bir banyo veya duştan sonra kötüleşen yaygın kaşıntı (akva-jenik pruritus).
  2. Pıhtılaşmaya Bağlı Belirtiler (Tromboz):
    • Tromboz: Kan pıhtılarının oluşumu en ciddi komplikasyondur ve felç, kalp krizi, pulmoner emboli (akciğerde pıhtı) veya bacak damarlarında pıhtı gibi yaşamı tehdit eden durumlara yol açabilir.
    • Karın Ağrısı: Dalak ve/veya karaciğer damarlarında pıhtı (Budd-Chiari sendromu) nedeniyle karın ağrısı.
  3. Kanama Eğilimi: Trombosit sayısındaki aşırı artış veya trombosit fonksiyon bozukluğu nedeniyle paradoksal olarak kanama eğilimi de görülebilir (örn. burun kanaması, diş eti kanaması, gastrointestinal kanama).
  4. Diğer Belirtiler:
    • Dalağın Büyümesi (Splenomegali): Hastaların çoğunda görülür ve sol üst kadranda dolgunluk veya ağrıya neden olabilir.
    • Gut (Damla Hastalığı): Hücre yıkımının artmasına bağlı olarak ürik asit seviyeleri yükselebilir.
    • Yorgunluk, halsizlik.
    • Kilo kaybı.
    • Geceleri terleme.

Tanı:

PV tanısı, genellikle kan testleri, kemik iliği biyopsisi ve genetik testlerin bir kombinasyonu ile konur:

  1. Tam Kan Sayımı (CBC):
    • Artmış Hemoglobin ve Hematokrit: Genellikle ilk bulgudur.
    • Artmış Kırmızı Kan Hücresi Sayısı.
    • Artmış Lökosit Sayısı (Lökositoz) ve Artmış Trombosit Sayısı (Trombositoz) da görülebilir.
  2. Eritropoietin (EPO) Seviyeleri: PV’de EPO seviyeleri tipik olarak düşüktür veya normalin altındadır. Bu, kemik iliğinin, vücudun daha fazla kırmızı kan hücresine ihtiyacı olmadığı halde aşırı üretim yaptığının bir göstergesidir. (Sekonder polisitemide EPO yüksek veya normaldir.)
  3. JAK2 Mutasyonu Testi: JAK2 V617F mutasyonu ve diğer JAK2 ekzon 12 mutasyonları için moleküler genetik test.
  4. Kemik İliği Biyopsisi: Kemik iliği biyopsisi, hiperplazi (hücre çoğalması), anormal megakaryositler (trombosit üreten hücreler) ve artmış retikülin (kemik iliği fibrozisinin erken belirtisi) gibi PV’ye özgü değişiklikleri gösterir.
  5. Diğer Testler: Vitamin B12 seviyeleri, ürik asit seviyeleri, LDH (laktat dehidrogenaz) seviyeleri de yüksek olabilir.

Tedavi:

PV’nin tedavisi, semptomları kontrol altına almayı, komplikasyonları (özellikle trombozu) önlemeyi ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatmayı amaçlar.

  1. Flebotomi (Kan Alma):
    • Tedavinin temelidir. Kanın periyodik olarak alınmasıyla hematokrit seviyesi (kırmızı kan hücrelerinin toplam kan hacmine oranı) %45’in altında tutulur. Bu, kanın viskozitesini azaltır ve pıhtılaşma riskini düşürür.
  2. Düşük Doz Aspirin:
    • Trombosit agregasyonunu (pıhtılaşmasını) önlemek için genellikle her hastaya verilir. Tromboz riskini önemli ölçüde azaltır.
  3. Sitoredüktif Tedavi (Hücre Sayısını Azaltıcı İlaçlar):
    • Yüksek riskli hastalarda (ileri yaş, tromboz öyküsü, yüksek trombosit sayısı, belirgin splenomegali) veya flebotomiyi tolere edemeyenlerde kullanılır.
    • Hidroksiüre: En sık kullanılan ilaçtır. Kemik iliği üretimini baskılar.
    • Ruxolitinib: JAK2 inhibitörüdür. Splenomegali ve sistemik semptomları (kaşıntı, ateş, gece terlemesi) olan hidroksiüreye dirençli veya tolere edemeyen hastalarda kullanılır.
    • İnterferon Alfa: Özellikle genç hastalarda ve hamilelik düşünenlerde düşünülebilir.
  4. Diğer Tedaviler: Kaşıntı için antihistaminikler, gut için ürik asit düşürücü ilaçlar (allopurinol) kullanılabilir.

Prognoz:

Polisitemia Vera, kronik ve ilerleyici bir hastalıktır. Uygun tedavi ile hastalar uzun yıllar yaşayabilirler. Ancak bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

  • Tromboz: En sık ve en ciddi komplikasyondur.
  • Kanama.
  • Post-Polisitemik Miyelofibrozis: Hastalığın ilerlemesiyle kemik iliğinde fibrozis (nedbe dokusu) gelişebilir. Bu durumda kan hücreleri üretimi azalır ve kan sayımları düşebilir (anemi, düşük trombosit).
  • Akut Miyeloid Lösemi (AML): Nadiren, PV daha agresif bir lösemi türüne (AML) dönüşebilir.

Polisitemia Vera (PV), kemik iliğinde eritrositlerin aşırı üretimi ile karakterize kronik bir miyeloproliferatif hastalıktır. Genetik mutasyonlar nedeniyle kemik iliği kontrolsüz şekilde kan hücreleri üretir. En sık JAK2 V617F mutasyonu ile ilişkilidir.

Patogenez:

  • %95’ten fazla hastada JAK2 V617F mutasyonu bulunur.
  • Bu mutasyon eritropoetin (EPO) olmadan da kırmızı kan hücrelerinin üretimini uyarır.
  • Lökosit ve trombositlerde de artış olabilir.

Laboratuvar Bulguları:

  • Artmış Hematokrit (>49% erkek, >48% kadın)
  • Artmış Hemoglobin
  • Lökositoz
  • Trombositoz
  • Düşük eritropoetin düzeyi
  • JAK2 mutasyon pozitifliği

Tanı Kriterleri (WHO 2016):

Majör Kriterler:

  1. Hemoglobin >16.5 g/dL (erkek) veya >16 g/dL (kadın) veya Hematokrit >49% / >48%
  2. Kemik iliğinde panmiyozis (eritroid, miyeloid ve megakaryosit serilerde artış)
  3. JAK2 V617F veya JAK2 exon 12 mutasyonu

Minör Kriter:

  • Serum eritropoetin düzeyinin düşük olması

Tanı: 3 majör veya 2 majör + 1 minör kriter gereklidir.

Klinik Bulgular:

  • Baş ağrısı, baş dönmesi
  • Ciltte kaşıntı (özellikle sıcak duş sonrası – aquajenik pruritus)
  • Yüzde kızarıklık (plethora)
  • Splenomegali
  • Trombosis (bacak, portal ven, serebral sinüs gibi)
  • Görme bozuklukları
  • Hiperviskozite semptomları

Tedavi:

  1. Flebotomi: Hedef hematokrit <45%
  2. Düşük doz aspirin: Tromboz riskini azaltmak için
  3. Sitoredüktif tedavi (yüksek riskli hastalarda):
    1. Hydroxyurea (en sık)
    1. Interferon-alfa (genç hastalarda)
    1. Ruxolitinib (JAK2 inhibitörü, dirençli olgularda)
  4. Kaşıntı için antihistaminikler, UVB fototerapi

Komplikasyonlar:

  • Tromboz (en sık ölüm nedeni)
  • Kanama
  • Myelofibrozis (sekonder)
  • Akut lösemiye dönüşüm (AML)