18 yaşında bir erkek hasta halsizlik, bulantı, iştahsızlık ve idrarda koyulaşma yakınmalarıyla poliklinğe başvuruyor. Daha önce birkaç kez sol ayak başparmak ve ayak bileğinde tekrarlayan artrit atakları olan hasta geceleri görmede zorlandığını ve görme probleminin giderek arttığını ifade etmektedir. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde WBC 6700/mm3, hemoglobin 9,2 mg/dL, trombosit 185.000/mm3, kan glukozu 90 mg/dL, üre 120 mg/dL, kreatinin 7,7 mg/dL, AST 35 U/L, ALT 40 U/L, alkalen fosfataz 175 mg/dL (30 – 120 mg/dL), GGT 50 U/L (10 – 65 U/L), kalsiyum 8,0 mg/dL, fosfor 7 mg/ dL, ürik asit 9 mg/dL (2,5 – 6 mg/dL), parathormon 250 ng/ mL (10 – 65 ng/mL) olduğu tespit ediliyor. Çekilen böbrek ultrasonografisinde böbrek boyutlarının normalden küçük olduğu ve medullada yaygın kistler bulunduğu saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yetişkin tip otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı
B) Medüller kistik böbrek ************
C) Medüller sünger böbrek
D) Kistik renal displazi
E) Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı
Genç erkek bir hastada ayak başparmağında ve bileğinde artrit ve ürik asit seviyesinin yüksek olduğunu görmekteyiz. Bu ön planda gut artritini düşündürmektedir. Beraberinde hastada eşlik eden ilerleyici gece körlüğü olması retinitis pigmentosayı akla getirmektedir. Laboratuvar ve USG bulgularını değerlendirdiğimizde ise bir KBY tablosunun gelişmiş olduğunu rahatlıkla söyleyebiliriz.
Genç hastada gelişen KBY, gut atakları, retinitis pigmentosa ve medullada kist bulgularını birleştirdiğimizde ulaştığımız tanı medüller kistik böbrektir.
MEDÜLLER KİSTİK BÖBREK
Çocuklar ve genç erişkinlerde en sık herediter KBY nedenidir.
Nefronosistin’i kodlayan gen mutasyonu görülür.
Böbrek medullasında kistler vardır.
Böbrek boyutları normalden küçüktür.
Hiperürisemi ve gut atakları görülebilir.
Retinitis pigmentosa eşlik edebilir.
Cevap: B
——————————————-
Medüller kistik böbrek hastalığı ( MCKD ), son dönem böbrek hastalığına yol açan tübülointerstisyel skleroz ile karakterize otozomal dominant bir böbrek bozukluğudur. Kistlerin varlığı hastalığın ne erken ne de tipik bir tanı özelliği olduğundan ve en az dört farklı gen mutasyonu bu duruma yol açabileceğinden, belirli bir birey için altta yatan genetik varyantın eklenmesi için otozomal dominant tübülointerstisyel böbrek hastalığı ( ADTKD ) adı önerilmiştir. Önemlisi, medüller toplayıcı kanallarda kistler bulunursa, polikistik böbrek hastalığının aksine böbreğin küçülmesine neden olabilirler.
Medüller kistik böbrek hastalığının bilinen iki formu vardır:
a-musin-1 böbrek hastalığı 1 (MKD1)
b-musin-2 böbrek hastalığı/üromodulin böbrek hastalığı (MKD2).
Hastalığın üçüncü bir formu,
c-renin kodlayan gendeki (ADTKD-REN) mutasyonlar nedeniyle ortaya çıkar ve daha önce ailevi juvenil hiperürisemik nefropati tip 2 olarak bilinirdi.
Belirtiler ve semptomlar
Medüller kistik böbrek hastalığının belirtileri/semptomları açısından, hastalığın teşhisi kolay değildir ve nadirdir. Bu durumda, böbrek fonksiyonunun kaybı zamanla yavaş yavaş gerçekleşir, ancak etkilenen bir bireyde aşağıdaki belirtiler/semptomlar gözlemlenebilir:
Polidipsi
Enürezis
Zayıflık
İştahsızlık
Kaşıntı
Kemik ağrısı
Solgunluk
Bulantı
Bu hastalığa sahip bazı kişilerde gut hastalığı gelişir [ 8 ] , bu, hastaların ayak başparmağında veya diz gibi başka bir eklemde şiddetli ağrı ve şişlik geliştirdiği bir durumdur. Tedavi edilmezse kronikleşir ve aralıklı olarak değil, çoğunlukla eklemleri etkiler.
Neden
Normal bireylerde MUC1 ve UMOD genlerinin iki kopyası bulunur . Genler sırasıyla mucin-1 ve üromodulin proteinini üretir . Bu proteinler böbrekteki sadece belirli hücrelerde ifade edilir – Henle’nin kalın çıkan kolu ve distal kıvrımlı tübül – her ikisi de böbrek tübülünün bir parçasıdır. Protein tübülün yüzeyini kaplar ve tübülü korur. MKD’de bireylerde bir normal ve bir anormal MUC1 geni bulunur. Üromodulin böbrek hastalığında (UKD), bireylerde bir normal ve bir anormal UMOD geni bulunur. Anormal (mutasyona uğramış) gen, böbrek tübüllerinin hücrelerinde (endoplazmik retikulum adı verilen hücrenin bir bölümünde) biriken yanlış katlanmış bir protein ürünü üretir. Anormal protein hücrede birikir ve hücrenin yavaş yavaş ölmesine neden olur ve bu da böbreğin nihai işlevini kaybetmesine ve hastalık durumu olarak kendini göstermesine yol açar.
a-MKD1/Mucin-1 böbrek hastalığı
Mucin-1 böbrek hastalığı (MKD) , kromozom 1’de bulunan MUC1 genindeki bir mutasyondan kaynaklanır . Mucin-1 proteini, vücuttaki farklı küçük tübüllerin yüzeyini kaplayan mukus benzeri bir maddenin oluşumunda rol oynar ve böbrekteki distal tübüler hücrelerde ifade edilir. Mucin-1 böbrek hastalığı (MKD), MUC1 genindeki bir mutasyondan kaynaklanır .
Bu mutasyon, MUC1 genindeki genetik diziyi değiştirerek yeni, mutasyona uğramış bir proteinin ortaya çıkmasına neden olur. Ayrıca, Hastalık son derece nadirdir ve yaygınlığı bilinmemektedir. Bu hastalık otozomal dominanttır , yani kalıtım olasılığı %50’dir ve diyaliz veya böbrek nakli ihtiyacına yol açan yavaş ilerleyen kronik böbrek hastalığı ile karakterizedir . Bu gende mutasyon olan kişilerde böbrek fonksiyon kaybı oranı değişken olabilir, bazı kişiler otuzlu yaşlarında diyalize girerken diğerleri yaşamlarının ilerleyen dönemlerine kadar diyalize giremeyebilir.
Daha önce bu duruma medüller kistik böbrek hastalığı tip 1 deniyordu. Bu isim, hastalığa sahip bazı kişilerin böbreklerinin ortasında (medulla) kistler (küçük delikler) olması nedeniyle verilmiştir. O zamandan beri bu kistlerin nadir olduğu ve MUC1 mutasyonu olan hastaların çoğunda bulunmadığı bulunmuştur. Bu nedenle bu isim terk edilmiş, bu hastalıkta uzmanlaşmış bilim insanları (Böbrek Diyaliz Girişimleri ve Küresel Sonuçlar grubunun bir parçası) resmen bir araya gelerek bu ve benzeri durumlar için resmi bir isim oluşturmuştur.
Bu durum otozomal dominant tubulointerstisyel böbrek hastalığı (ADTKD) olarak adlandırılmıştır. Otozomal dominant kalıtımda bozukluğun aktarılması için yalnızca bir ebeveynin etkilenmesi gerekir . Tubulointerstisyel terimi , bu hastalıkta ortaya çıkan sorunların tübüllerin, Henle halkasının atrofisi ve medullar interstisyumun fibrozisi sonucu ortaya çıkması nedeniyle kullanılır .
b-MKD2/Üromodulin böbrek hastalığı
Medüller kistik böbrek hastalığı tip 2, üromodulin adlı bir proteini kodlayan kromozom 16’daki UMOD adlı bir gendeki mutasyonlardan kaynaklanır Bu hastalık aynı zamanda otozomal dominanttır , yani kalıtım olasılığı %50 ve diyaliz veya böbrek nakli ihtiyacına yol açan yavaş ilerleyen kronik böbrek hastalığı ile karakterizedir . Bu hastalığa sahip kişiler gut hastalığını yaşamlarının nispeten erken dönemlerinde yaşarlar. Bu gendeki mutasyonlar böbrek fonksiyonlarında değişken oranda kayba yol açabilir.
MKD2 kalıtımında, MKD1’de olduğu gibi, otozomal dominant, etkilenen bir kişinin çocuklarının %50’sinin hastalığı miras alacağını gösterir. “Tubulointerstisyel” terimi, bu hastalıkta ortaya çıkan sorunların böbreğin tubulointerstisyum olarak bilinen bölmesinde meydana gelmesi nedeniyle kullanılır, hastalığın daha kısa adı çoğu kişi tarafından kullanılır – üromodulin böbrek hastalığı (UKD).
Tanı
Medüller kistik böbrek hastalığının tanısı fiziksel muayene yoluyla yapılabilir.
Diğer testler/muayeneler şu şekildedir:
1-Serum kreatinin adı verilen rutin bir kan testi yapılabilir. Kreatinin, kasın parçalanmasıyla oluşan bir üründür, böbrek fonksiyonu azaldıkça kan kreatinin miktarı artar. Bu nedenle, etkilenen bireylerin çoğunda MCKD belirtisi yoktur, ancak kan kreatinin seviyesindeki bir artış nedeniyle bu duruma sahip olduklarını görürler.
2-Etkilenen bireylerde kan ürik asit seviyesinde de yükselme görülür . MCKD’de böbrek ürik asitten kurtulmakta zorluk çeker. Kan testi yapıldığında kandaki ürik asit seviyesinin yüksek olduğu görülebilir. Gut, yüksek ürik asit seviyelerinden kaynaklanır ve bu nedenle hastalarda sıklıkla gut görülür.
3-Bu durumda böbrek ultrasonu genellikle normal veya küçük boyutlu böbrekleri gösterir (bazen kistler mevcuttur). Ancak, birçok normal bireyde kistler bulunduğundan, bu kistler tanı koymada yardımcı olmaz, bu nedenle bireyin bu hastalığa sahip olup olmadığını belirlemek için böbrek biyopsisi yapılabilir. Böbrek biyopsisi, böbreğe bir iğne sokularak küçük bir böbrek dokusu parçasının çıkarıldığı bir işlemdir. Bu doku daha sonra mikroskop altında incelenir.
4-MCKD’nin kesin testi ve tanısı, UMOD geninin mutasyonlar açısından analiz edilmesiyle yapılabilir; bu, bir kan testi ile yapılabilir.
Tedavi
Medüller kistik böbrek hastalığının tedavisi/yönetimi açısından, şu anda bu hastalık için spesifik bir tedavi yoktur ve hastalığın ilerlemesini yavaşlattığı bilinen spesifik bir diyet yoktur. Ancak, semptomların yönetimi şu şekilde ele alınabilir: eritropoietin anemiyi tedavi etmek için kullanılır ve büyüme bir sorun haline geldiğinde büyüme hormonu kullanılır. Ek olarak, bir noktada böbrek nakli gerekebilir. Son olarak, potasyum ve fosfat içeren yiyecekler azaltılmalıdır.
Broad Enstitüsü’nden (Cambridge, Massachusetts) bilim insanları, UKD’nin genetik nedenini MUC1 genindeki mutasyonlar olarak tanımladılar.