Crohn Hastalığı Olan Hastalarda Bağırsak Oksalat Emilimi, Enterik Hiperoksalüri ve İdrar Taşı Oluşumu Riski artar
Kronik bir inflamatuar bağırsak rahatsızlığı olan Crohn hastalığı, gastrointestinal sistemin tüm segmentlerini etkileyebilir, ancak en sık terminal ileumu ve kolonu etkiler
Tanıdan sonraki 20 yıl içinde hastaların yaklaşık %50’si, genellikle cerrahi müdahale gerektiren darlık veya penetran intestinal komplikasyonlar yaşar ve ameliyat sonrası tekrarlama riski yüksektir
Nefrolitiyazis, Crohn hastalığının yaygın bir ekstraintestinal ürolojik belirtisidir ve kalsiyum oksalat baskın taş türüdür. Ürolitiyazis prevalansının, intestinal rezeksiyondan sonra hastalarda arttığı bildirilmiştir
İdrar oksalat atılımı, kalsiyum oksalat taşı oluşumu için iyi bilinen önemli bir risk faktörüdür
Hiperoksalüri, artmış endojen üretime, yüksek diyet alımına veya oksalatın bağırsaktan aşırı emilimine veya bu patogenetik faktörlerin bir kombinasyonuna bağlanabilir. İleal rezeksiyonu olan hastalarda sıklıkla gözlenen enterik hiperoksalüri, yağ malabsorbsiyonuna ve ardından artan bağırsak oksalat emilimine atfedilir
Diyet oksalatının aşırı emilimine ve sekonder hiperoksalüriye katkıda bulunan altta yatan mekanizmalar arasında kalsiyumu bağlayan yağ asitlerinin malabsorpsiyonu, emilim için daha fazla serbest oksalat kalması ve oksalata karşı kolon mukozasının geçirgenliğinin artmasına neden olan yağ asitleri ve safra tuzlarının yüksek konsantrasyonları yer alır Enterik hiperoksalüri, özellikle bağırsak rezeksiyonu uygulanan hastalarda yalnızca idrar taşı oluşumu riskinin artmasıyla ilişkili değildir aynı zamanda kronik böbrek hastalığı ve erken son evre böbrek yetmezliğiyle sonuçlanabilen oksalat nefropatisine de yol açabilir
Ürolitiyazis, Crohn hastalığının yaygın bir ürolojik belirtisidir
Crohn hastalığı olan hastalarda düşük idrar hacmi, hipomagnezüri, hipositratüri ve hiperoksalüri dahil olmak üzere birkaç taş oluşturma anormalliğinin kalsiyum oksalat taşı oluşumunu desteklediği bildirilmiştir
Mevcut çalışmada, Crohn hastalığı olan hastaların ve sağlıklı kontrollerin 24 saatlik idrar kompozisyonunun standart diyet koşulları altında karşılaştırılması, Crohn hastalığı olan hastalarda kalsiyum, magnezyum, potasyum ve sitratın önemli ölçüde daha düşük idrar atılım değerleri ortaya koyarken, idrar hacmi ve oksalat atılımı her iki grupta da benzerdi. İdrar inhibitörleri magnezyum ve sitratın önemli ölçüde daha düşük atılımına rağmen, kalsiyum oksalatın iyon aktivite ürünü endeksinde bir fark gözlenmedi; bu muhtemelen Crohn hastalığı olan hastalarda eş zamanlı olarak daha düşük idrar kalsiyum atılımından kaynaklanmaktadır. Hipomagnezüri muhtemelen diyetten magnezyumun malabsorbsiyonundan kaynaklanırken, hipositratüri çoğunlukla kronik ishalle ilişkili dışkıda bikarbonat kaybının sonucu gibi görünmektedir, sıklıkla metabolik asidozla birlikte görülür
İnflamatuvar bağırsak hastalığı olan hastaların beslenme durumu sıklıkla bozulur ve yetersiz beslenme, protein-enerji yetersiz beslenmesi, hastalıkla ilişkili yetersiz beslenme, sarkopeni ve mikronutrient eksikliği dahil olmak üzere dengesiz enerji veya besin alımı şeklinde ortaya çıkar
Yetersiz beslenmenin patogenezi, azalmış besin alımı, bağırsak malabsorpsiyonu, dışkıda kronik protein kaybı ve hiperkatabolizma nedeniyle artan enerji gereksinimleri gibi çeşitli faktörleri içerir
Mevcut çalışmada, sülfat ve kreatininin idrar atılımı Crohn hastalığı olan hastalarda sağlıklı kontrollere göre önemli ölçüde daha düşüktü. İdrar sülfatının çoğunluğu kükürt içeren amino asitlerden türetildiğinden, sülfat atılımı diyet alımının ve protein metabolizmasının uygun bir biyobelirtecidir
Ayrıca, idrar kreatinin atılımı kas kütlesini yansıtır, çünkü kreatinin kas metabolizmasının bir atık ürünüdür
24 saatlik idrar kreatinin atılımından belirlendiği üzere, bu çalışmada Crohn hastalığı olan hastalarda kas kütlesinin daha düşük olmasına, kısıtlı diyet proteini alımının ve/veya dışkıda kronik protein kaybının katkıda bulunmuş olabileceği varsayılmaktadır. Sistematik bir inceleme, Crohn hastalığında %42 oranında sarkopeni yaygınlığı olduğunu ortaya koymuştur
Birkaç çalışma, Crohn hastalığında sıklıkla yapılması gereken bağırsak rezeksiyonundan sonra ürolitiyazis riskinin arttığını bildirmiştir
Mevcut çalışmada, ileal rezeksiyonu olan hastalarda idrar kalsiyum ve sülfat atılımı, hem normal hem de standardize diyet koşullarında, ileal rezeksiyonu olmayan hastalara göre önemli ölçüde daha düşüktü. Gruplar arasında bağırsak oksalat emiliminde istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi. İdrar oksalat atılımı ve iyon aktivite ürünü endeksi, her iki grup arasında ne normal ne de standardize diyet koşullarında farklılık göstermedi. Dahası, kalsiyum oksalatın göreceli aşırı doygunluğu, her iki grup arasında normal diyetleri altında benzerdi. Bu çalışmanın bulguları, ileal rezeksiyonun Crohn hastalığı olan hastalarda kalsiyum oksalat taşı oluşumunun kesin belirleyicisi olmadığını göstermektedir.
Önceki bir çalışma, üriner taş hastalığının yaygınlığının bağırsak rezeksiyonunun uzunluğu ile ilişkili olduğunu ileri sürmüştür
Bağırsak rezeksiyonunun lokalizasyonu ve uzunluğunun, bağırsak emiliminin ve oksalatın idrarla atılımının derecesi üzerinde önemli etkileri olduğu
Crohn hastalığı olan hastalardan oluşan popülasyona dayalı bir kohort çalışmasında, takip süresi boyunca toplam bağırsak rezeke edilen bağırsakların medyan kümülatif uzunluğunun 64 cm (IQR, 38-93), ince bağırsak rezeke edilenler için 36 cm (17-60) ve kolon rezeke edilenler için 15 cm (8-50) olduğu bildirilmiştir. Mevcut çalışmada, Crohn hastalığı ve ürolitiyazisi olan tüm hastalara ileal rezeksiyon uygulanmıştı, idrar taşı hastalığı olmayan hastaların ise sadece %50’sine uygulanmıştı. İdrar taşı oluşumu öyküsü olan hastalarda, rezeke edilen ileumun medyan uzunluğu 65 cm idi ve idrar taşı hastalığı öyküsü olmayan hastalarda rezeke edilen ileumun uzunluğunun iki katından fazlaydı (27 cm). Ortalama idrar oksalat atılımı ve kalsiyum oksalat taşı oluşumu riski, Crohn hastalığı ve ürolitiyazisi olan hastalarda, normal diyet koşulları altında idrar taşı hastalığı öyküsü olmayan hastalara göre olağanüstü derecede yüksek ve önemli ölçüde daha yüksekti. Dahası, oksalatın kesirli ve 24 saatlik idrar atılımı, ürolitiyazisi olan hastalarda, ürolitiyazisi olmayan hastalara veya standart diyet koşulları altında sağlıklı bireylere göre önemli ölçüde daha yüksekti. Kontrollü standart koşullar altında ürolitiyazisi olan hastaların %67’sinde enterik hiperoksalüri mevcuttu. Crohn hastalığı ve ileum rezeksiyonu olan hastalarda, rezeksiyon uzunluğu ile idrar oksalat atılımı arasında pozitif bir korelasyon gözlendi. Şiddetli yükselmiş idrar oksalat atılımı dışında, ürolitiyazisi olan ve olmayan Crohn hastalığı olan hastalarda diğer litojenik veya inhibitör idrar parametrelerinde hiçbir fark gözlenmedi. Hiperoksalüri, yağ malabsorpsiyonu ile ilişkili gastrointestinal bozuklukları olan hastalarda kalsiyum oksalat taşı oluşumunda önemli bir patojenik faktördürMevcut çalışma, enterik hiperoksalürinin Crohn hastalığı olan hastalarda idrar taşı oluşumunda önemli bir rol oynayabileceğini ortaya koydu. Geniş ileal rezeksiyon ile ilişkili yüksek fraksiyonel ve 24 saatlik idrar oksalatına bağlı enterik hiperoksalürinin, Crohn hastalığı olan hastalarda idrar taşı oluşumunun ana belirleyicisi olduğu sonucuna varıldı.
Crohn hastalığı olan hastalarda hiperoksalüri, artmış bağırsak oksalat emiliminden kaynaklanabilir. [ 13 C 2 ]oksalat emilim testini kullanan önceki çalışmalar, bağırsak emilimi ile oksalatın idrarla atılması arasında bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur, ancak bu ilişki yalnızca idiyopatik kalsiyum oksalat taşı oluşturanlarda veya Crohn hastalığı olan pediatrik ve yetişkin hastalardan oluşan kombine bir grupta [ 13 C 2 ]oksalat emilim testini kullanan mevcut çalışma, bağırsak oksalat emiliminin Crohn hastalığı ve ürolitiyazisi olan yetişkin hastalarda, idrar taşı oluşumu öyküsü olmayan hastalara veya sağlıklı bireylere kıyasla önemli ölçüde daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Dahası, ileal rezeksiyonun uzunluğu ile bağırsak oksalat emilimi arasında ve bağırsak oksalat emilimi ile idrarla oksalat atılımı arasında pozitif bir korelasyon gözlenmiştir. Tüm Crohn hastalığı ve ürolitiyazisi olan hastalarda, %10’dan fazla oksalat emilimi olarak tanımlanan intestinal oksalat hiperabsorpsiyonu tanısı konuldu. Gruptan bağımsız olarak, yani ürolitiyazisi olan veya olmayan Crohn hastalığı hastaları, ileum rezeksiyonu olan veya olmayan hastalar ve sağlıklı kontroller, bağırsak tarafından emilen [ 13 C 2 ]oksalatın çoğu, yani %83 ile %96 arasında bir oranı, yutulduktan sonraki ilk 12 saat içinde idrarda tespit edildi. Bilgilerimize göre, mevcut çalışma, kontrollü, standardize koşullar altında Crohn hastalığı olan hastalarda oksalatın fraksiyonel intestinal emilimini araştıran ilk çalışmadır. Bununla birlikte, ürolitiyazisi olan hastalarda idrar oksalat atılımı, taş hastalığı öyküsü olmayan hastalara göre tüm fraksiyonlardan birinde anlamlı derecede yüksekti. Crohn hastalığı ve ürolitiyazis hastalarında oksalatın bağırsakta aşırı emiliminin artmasına ve enterik hiperoksalüriye katkıda bulunan mekanizmalar arasında, diyet kalsiyumunu bağlayan ince bağırsaktaki serbest yağ asitlerinin malabsorpsiyonu, emilim için daha fazla serbest oksalat bırakılması ve safra tuzları ve yağ asitlerinin konsantrasyonlarının artması nedeniyle kolon mukozasının geçirgenliğinin artması yer alır
Hiperoksalürinin patofizyolojisindeki bir diğer potansiyel faktör bağırsak mikrobiyomudur. İnsan kolonunda diyet oksalatını metabolize edebilen Gram negatif bir anaerobik bakteri olan Oxalobacter formigenes ile kolonizasyonun, hem inflamatuar bağırsak hastalığı hem de kalsiyum oksalat ürolitiyazisi olan hastalarda sağlıklı kontrollere kıyasla daha az sıklıkta olduğu bulunmuştur
Ancak inflamatuar bağırsak hastalığı olan bu hastaların çoğunda ülseratif kolit vardı ve bu durum enterik hiperoksalüri için bir risk olarak kabul edilmez. Crohn hastalığı olan hastalarda enterik hiperoksalüri gelişiminde oksalat parçalayıcı bakterilerle bağırsak kolonizasyonunun eksikliğinin rolü henüz açıklığa kavuşturulmamıştır.
Diyet müdahalesi, Crohn hastalığı ve ürolitiyazisli hastaların tedavisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Enterik hiperoksalüri için diyet tedavisinin temel taşlarından biri, diyetle alınan oksalat alımının kısıtlanmasıdır Diyetle alınan oksalat esas olarak bitkisel gıdalarda bulunur
Sebze ve meyve suları kalsiyum oksalat taşı hastalığının tekrarlamasını önlemede faydalı olabilse de, alkalize edici özellikleri nedeniyle oksalat içerikleri dikkate alınmalıdır
İçecek ve yiyeceklerin oksalat içerikleri hakkında ayrıntılı bilgi, enterik hiperoksalürili hastaların tedavisinin temel temelidir. Ne yazık ki, bu çalışmadaki katılımcıların diyetle alınan oksalat alımına ilişkin veriler mevcut değildi. Bununla birlikte, [ 13 C 2 ] oksalat emilim testi, standart diyet koşulları altında sağlıklı deneklerde %7,2’lik bir bağırsak oksalat emilimi olduğunu, Crohn hastalığı ve ürolitiyazisli hastalarda ise %17,4’lük bir emilim olduğunu ortaya koydu. Hem kalsiyum hem de magnezyum bağırsakta oksalatı bağlama ve böylece oksalatın emilimini ve idrarla atılımını azaltma potansiyeline sahiptir Düşük idrar kalsiyum atılımı olan hastalarda kalsiyumun ve magnezyumun oral takviyesi, bu nedenle enterik hiperoksalürili hastalar için terapötik önlemler olarak düşünülmelidir Oksalat parçalayıcı bir enzim olan oksalat dekarboksilazın oral uygulaması, enterik hiperoksalürili hastalarda idrarla oksalat atılımında mütevazı bir azalmaya yol açmış olsa da, klinik sonuçlar üzerindeki potansiyel etkileri değerlendirmek için daha uzun süreli daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır Standart diyet koşulları altında Crohn hastalığı olan hastalarda potasyum ve sitrat atılımının sağlıklı kontrollere kıyasla önemli ölçüde daha düşük olması nedeniyle, Crohn hastalığı olan hastalar oral alkali tedaviden faydalanabilir [Bununla birlikte, genel olarak Crohn hastalığı ve ürolitiyazisli hastalar için tedavi seçenekleri sınırlı kalmaya devam etmektedir.
Crohn hastalığı olan hastalarda ürolitiyazis sekonder hiperoksalüriye atfedilir. Bu çalışmanın bulguları enterik hiperoksalürinin esas olarak geniş ileal rezeksiyondan sonra oksalatın hiperabsorbsiyonundan kaynaklandığını düşündürmektedir. İleal rezeksiyonun uzunluğunun Crohn hastalığı olan hastalarda idrar taşı oluşumunun ana belirleyicisi olduğu bulunmuştur. Enterik hiperoksalüri için diyet önlemleri diyetle oksalat alımının kısıtlanması ve kalsiyum ve magnezyumun oral takviyesi ile sınırlıdır. Crohn hastalığı olan hastalar oral alkali tedaviden de faydalanabilir. Enterik hiperoksalüri için tedavi seçenekleri hala sınırlı olsa da, bağırsağın maksimum korunmasının idrar taşı oluşumu riskini azalttığı düşünülmelidir. Sarkopeni ve mineral eksiklikleri dahil olmak üzere yetersiz beslenmeyi önlemek için Crohn hastalığı olan hastaların beslenme durumu izlenmelidir. Cerrahi gerektiren Crohn hastalığının komplikasyonlarını önlemek ve enterik hiperoksalürinin sonuçlarını hafifletmek için yeni tedavi stratejilerine ihtiyaç vardır.