MALT lenfoma (ayrıca MALToma olarak da bilinir), sıklıkla midenin mukozayla ilişkili lenfoid dokusunu (MALT) içeren bir lenfoma türüdür , ancak hemen hemen her mukozal bölge etkilenebilir. MALT’nin marjinal bölgesindeki B hücrelerinden kaynaklanan bir kanserdir .
MALT lenfoma genellikle köken organında multifokal bir hastalıktır ve sıklıkla makroskopik olarak GI yolundaki diğer hastalık süreçlerinden ayırt edilemez . Endoskopi , MALT lenfomanın teşhisinde anahtardır ve görünür lezyonların birden fazla biyopsisi ve makroskopik olarak normal doku örnekleri gerekir, buna gastrik haritalama denir. Histolojik olarak, neoplaztik küçük lenfoid hücre tabakalarının gelişimi ile marjinal bölge bölmesinin genişlemesi vardır. Neoplaztik hücrelerin morfolojisi, küçük olgun lenfositler, sentrositlere benzeyen hücreler (sentrosit benzeri hücreler) veya marjinal bölge/monositoid B hücreleri ile değişkendir. Plazmasitoid veya plazmasitik farklılaşma sık görülür. Lenfoid foliküller MALT lenfomada yaygındır ancak genellikle neoplaztik hücreler tarafından istila edildikleri veya kolonize edildikleri için belirsiz olabilirler. Büyük dönüştürülmüş B hücreleri şu anda küçük hücre popülasyonu arasında dağılmış durumdadır. Bu büyük hücreler kümeler veya tabakalar halinde mevcutsa, ilişkili büyük B hücreli lenfoma tanısı düşünülmelidir. MALT lenfomanın karakteristik bir özelliği, lenfoepitelyal lezyonlar oluşturmak için glandüler mimarinin ilişkili yıkımıyla epitel yapılar içinde neoplaztik hücrelerin varlığıdır.
MALT lenfomasını reaktif infiltratlardan ayırt etmek zor olabilir ve bazı durumlarda, güvenilir bir tanıya ulaşılmadan önce birden fazla endoskopi gerekebilir. MALT lenfomasıyla ilişkili histolojik özelliklerin varlığını derecelendiren Wotherspoon skoru, sunumda tanıya olan güveni ifade etmede faydalıdır. İmmünohistokimya, MALT lenfomasını diğer küçük B hücreli NHL’lerden ayırt etmeye yardımcı olmak için kullanılabilir. CD19, CD20, CD22 ve CD79a gibi B hücresiyle ilişkili antijenler genellikle ifade edilir. Küçük lenfositik lenfoma ve manto hücreli lenfoma (MCL) ile karşılaştırıldığında, CD5 için boyama genellikle negatiftir ve bu lenfomalar CD23 (küçük lenfositik lenfomada pozitif) ve CyclinD1 (MCL’de pozitif) ile daha fazla ayırt edilebilir.
Gastrik MALT lenfoması sıklıkla (%72-98) Helicobacter pylori’nin varlığı sonucu kronik inflamasyonla ilişkilidir, potansiyel olarak kronik inflamasyonu veya CagA gibi H. pylori virülans faktörlerinin etkisini içerir
İlk tanı, özofagogastroduodenoskopide (EGD, üst endoskopi) şüpheli lezyonların biyopsisi ile yapılır . Bu mikrobun varlığını tespit etmek için eş zamanlı olarak H. pylori testleri de yapılır.
Diğer bölgelerde, kronik bağışıklık uyarımının da patogenezde rol oynadığından şüphelenilmektedir (örneğin Sjögren sendromu ve Hashimoto tiroiditi gibi kronik otoimmün hastalıklar ile tükürük bezi ve tiroidin MALT lenfoması arasındaki ilişki ).
Tedavi
H. pylori enfeksiyonu ile gastrik MALT lenfoması arasındaki nedensel ilişki nedeniyle , enfeksiyonun tanımlanması zorunludur. GI biyopsilerinin histolojik incelemesi beş biyopsi ile %95 duyarlılık sağlar, ancak bunlar lenfoma ile ilişkili olmayan bölgelerden olmalıdır ve organizmanın tanımlanması yaygın intestinal metaplazi alanları tarafından tehlikeye atılabilir. Proton pompası inhibisyonu enfeksiyonu baskılayabildiğinden, bu ilaç sınıfıyla yapılan herhangi bir tedavi biyopsi alınmasından 2 hafta önce kesilmelidir. Histoloji negatifse, baskılanmış veya yakın zamanda tedavi edilen enfeksiyonları tespit etmek için seroloji yapılmalıdır. Gastrik MALT lenfoması ile H. pylori enfeksiyonu arasındaki ilişkinin tanınmasının ardından , erken evre gastrik hastalığın artık tedavinin dayanağı olan H. pylori eradikasyonuyla tedavi edilebileceği belirlenmiştir . Vakaların %50 ila %95’i H. pylori tedavisiyle tam yanıt (CR) elde etmektedir.
API2 – MLT füzyon genine yol açan bir t(11;18)(q21;q21) kromozomal translokasyonu, eradikasyon tedavisine zayıf yanıtın öngörücüsüdür.
Radyoterapi
Radyoterapi, MALT lenfoma için geçerli bir ilk seçenektir . Lokalize gastrik evre IE ve II 1E hastalığında lokal kontrol ve potansiyel tedavi sağlar ve retrospektif çalışmalarda bildirilen 5 yıllık EFS %85-100’dür. Ancak, ışınlama alanı potansiyel olarak büyüktür çünkü boyut ve şekil olarak büyük ölçüde değişebilen tüm mideyi içermesi gerekir. Işınlama teknikleri, hastayı aç karnına tedavi etmek, ışınlanmış alanı ve gerekli dozu azaltmak dahil olmak üzere son 20 yılda önemli ölçüde iyileşmiştir. 15 fraksiyonda (doz) uygulanan 30 Gray (Gy) orta dozda tutulan alan radyoterapisi tolere edilebilir toksisite ve mükemmel sonuçlarla ilişkilendirilebilir. Bu nedenle, radyoterapi, antibiyotik tedavisinin başarısız olduğu veya endike olmadığı lokal hastalık için tercih edilen yaklaşımdır. Kanıtlar ayrıca radyoterapinin orijinal radyasyon alanının dışındaki lokalize nüksleri kontrol etmek için kullanılabileceğini göstermektedir
Kemoterapi
MALT lenfoması immünoterapiye karşı aşırı duyarlıdır. Kemoterapi, başlangıçta yaygın hastalığı olan veya lokal tedaviye yanıt vermeyen nadir hastalar için saklıdır. Anti-CD20 kimerik antikoru olan rituksimab, tedavinin temel bir bileşenidir. Yanıtlar monoterapi ile %55 ila %77 arasında ve kemoterapi ile kombinasyon halinde %100 arasında değişmektedir . Oküler MALT lenfoması, rituksimabın intralezyonel uygulanmasıyla tedavi edilebilir. Siklofosfamid veya klorambusil gibi oral alkile edici ajanlar, yüksek hastalık kontrol oranları (CR %75’e kadar) ile ortalama 12 aylık bir süre boyunca uygulanmıştır ancak t(11;18) hastalığında aktif görünmemektedir. Purin nükleozid analogları fludarabin ve kladribin de aktivite göstermektedir, ikincisi küçük bir çalışmada %84’lük bir CR oranı (gastrik primerleri olanlarda %100) sağlamıştır. Rituksimab artı klorambusilin tek başına klorambusil ile karşılaştırıldığı önemli bir çalışma (IELSG-19 çalışması, n = 227) klorambusilin tek başına kullanılmasına kıyasla önemli ölçüde daha yüksek bir CR oranı (%78’e karşı %65; p = 0,017) ve 5 yıllık EFS (%68’e karşı %50; p = 0,024) göstermiştir. Ancak 5 yıllık OS iyileştirilmemiştir (%88 her iki kolda). Tercih edilen birinci basamak tedavi genellikle rituksimabın tek alkilleyici ajanlar veya fludarabin ile kombinasyonu veya üç ilacın bir kombinasyonudur. Bu çalışmanın nihai sonuçları, daha sonra rituksimab-yalnız kolunun eklenmesi de dahil olmak üzere, beklemededir.
İki başka genetik değişiklik daha bilinmektedir:
1-BCL10’u 1p22 lokusunda düzensizleştiren t(1;14)(p22;q32) .
2-18q21 lokusunda MALT1’i düzensizleştiren t(14;18)(q32;q21) .
Bunlar API2-MLT ile aynı yolu (yani NF-κB’nin yolunu) açıyor gibi görünüyor . Her ikisi de 14q32 lokusunda bulunan IGH üzerinde etki ediyor .