Portosistemik ensefalopati, hepatik koma, koma hepatikum olarak da bilinir.
Tedavi
Şiddetli ensefalopatisi (evre 3 ve 4) olan kişiler, öğürme refleksi gibi koruyucu reflekslerin azalması nedeniyle hava yollarını tıkama riski altındadır . Bu, solunum durmasına yol açabilir . Kişinin yoğun bakım ünitesi gibi daha yüksek düzeyde bir hemşirelik bakımına aktarılması gerekir ve yaşamı tehdit eden komplikasyonları (örneğin, aspirasyon veya solunum yetmezliği) önlemek için genellikle hava yolunun entübasyonu gerekir. Nazogastrik tüp yerleştirilmesi, besinlerin ve ilaçların güvenli bir şekilde uygulanmasını sağlar.
Hepatik ensefalopatinin tedavisi, şüphelenilen altta yatan nedene (tip A, B veya C) ve altta yatan nedenlerin varlığına veya yokluğuna bağlıdır. Akut karaciğer yetmezliğinde (tip A) ensefalopati gelişirse, hafif bir formda bile (derece 1-2) karaciğer nakli gerekebilir ve uzman bir merkeze transfer önerilir. Hepatik ensefalopati tip B, TIPS prosedürü geçiren kişilerde ortaya çıkabilir; çoğu durumda bu kendiliğinden veya aşağıda tartışılan tıbbi tedavilerle düzelir, ancak yaklaşık %5’lik küçük bir oranda semptomları gidermek için şantın tıkanması gerekir.
Hepatik ensefalopati tip C’de, alternatif veya altta yatan nedenlerin tanımlanması ve tedavisi, ilk tedavinin merkezinde yer alır. Altta yatan nedenin enfeksiyon sıklığı olduğu göz önüne alındığında, antibiyotikler genellikle ampirik olarak uygulanır (enfeksiyonun kesin kaynağı ve doğası bilinmeden). Bir ensefalopati atağı etkili bir şekilde tedavi edildikten sonra, karaciğer nakli için hazırlık yapılıp yapılmayacağına karar verilmesi gerekebilir.
1-Diyet
Geçmişte, normal seviyelerde bile protein tüketiminin hepatik ensefalopati riskini artırdığı düşünülüyordu. Bunun yanlış olduğu gösterildi. Dahası, kronik karaciğer hastalığı olan birçok kişi yetersiz besleniyor ve sabit bir vücut ağırlığını korumak için yeterli proteine ihtiyaç duyuyor. Bu nedenle yeterli protein ve enerji içeren bir diyet önerilir.
Dallı zincirli amino asitlerle yapılan diyet takviyesinin ensefalopati ve sirozun diğer komplikasyonlarında iyileşme sağladığı gösterilmiştir.
Bazı çalışmalar probiyotiklerin uygulanmasının faydasını göstermiştir .
2-Laktuloz/laktitol
Laktuloz ve laktitol , sindirim sisteminden emilmeyen disakkaritlerdir. Bakteriler tarafından amonyak üretimini azalttıkları, amonyağı amonyum (NH4+) iyonlarına dönüştürerek emilemez hale getirdikleri ve bağırsak içeriğinin bağırsaktan geçişini artırdıkları düşünülmektedir . 15-30 mL’lik dozlar genellikle günde üç kez uygulanır; sonuç olarak günde 3-5 yumuşak dışkı veya (bazı ortamlarda) dışkı pH’ının <6,0 olması hedeflenir. Laktuloz , özellikle ensefalopati şiddetliyse lavmanla da verilebilir . Daha yaygın olarak fosfat lavmanları kullanılır. Bu, ensefalopatinin nedenlerinden biri olan kabızlığı giderebilir ve bağırsak geçişini artırabilir.
Laktuloz ve laktitol hepatik ensefalopati tedavisinde faydalıdır ve önerilen birinci basamak tedavidir. Laktuloz, hepatik ensefalopatisi olan kişilerin tedavisinde laktitolden daha etkili görünmemektedir. Laktuloz ve laktitolün yan etkileri arasında ishal , karın şişkinliği , gaz ve mide bulantısı olasılığı bulunur . Akut karaciğer yetmezliğinde laktulozun yararlı olup olmadığı belirsizdir. Şişkinliğin olası yan etkisi, gerekirse karaciğer nakli prosedürüne müdahale edebilir.
3-Antibiyotikler
Tekrarlayan hastalığı olanlara laktuloza ek olarak antibiyotik rifaximin önerilebilir. Rifamisin sınıfından emilemeyen bir antibiyotiktir . Neomisin veya metronidazole bağlı komplikasyonlar olmadan diğer antibiyotiklere benzer şekilde çalıştığı düşünülmektedir . Laktuloz kullanımının uzun geçmişi ve düşük maliyeti nedeniyle, rifaximin genellikle laktuloz zayıf tolere edilirse veya etkili değilse yalnızca ikinci basamak tedavi olarak kullanılır. Rifaximin laktuloza eklendiğinde, ikisinin kombinasyonu her bir bileşenin ayrı ayrı kullanılmasından daha etkili olabilir. Rifaximin laktulozdan daha pahalıdır, ancak maliyet ensefalopati için daha az hastane yatışı ile telafi edilebilir.
Antibiyotikler neomisin ve metronidazol hepatik ensefalopatiyi tedavi etmek için kullanılan diğer antibiyotiklerdir. Kullanımlarının gerekçesi, amonyak ve diğer atık ürünlerinin bağırsak bakterileri tarafından üretilmesi ve dönüştürülmesi ve bu bakterilerin öldürülmesinin bu atık ürünlerin üretimini azaltacağı gerçeğiydi. Neomisin, düşük bağırsak emilimi nedeniyle seçildi , çünkü neomisin ve benzeri aminoglikozit antibiyotikler enjeksiyon yoluyla kullanıldığında işitme kaybına ve böbrek yetmezliğine neden olabilir . Daha sonraki çalışmalar, neomisin’in ağızdan alındığında gerçekten emildiğini ve bunun sonucunda komplikasyonlar meydana geldiğini gösterdi . Metronidazol de benzer şekilde daha az kullanılır çünkü uzun süreli kullanım , gastrointestinal yan etkilere ek olarak sinir hasarına da neden olabilir .
4-L -Ornitin ve L -aspartat
L -ornitin ve L -aspartat (LOLA) kombinasyonu, bir kişinin kanındaki amonyak seviyesini düşürür. Klinik çalışmalardan elde edilen çok zayıf kanıtlar, LOLA tedavisinin hepatik ensefalopatisi olan kişilere fayda sağlayabileceğini göstermektedir. LOLA , amonyağı nötr madde üreye dönüştürerek uzaklaştıran bir metabolik yol olan üre döngüsü yoluyla üre üretimini artırarak amonyak seviyelerini düşürür . LOLA, semptomları kontrol etmede tek başına etkisiz kalırsa laktuloz ve/veya rifaksimin ile birleştirilebilir.