Stres ülseri, genellikle fizyolojik (psikolojik değil) stresten kaynaklanan ve üst gastrointestinal kanamayla komplike hale gelebilen tek veya çoklu mukozal defekttir. Bu ülserler şok , sepsis , travma veya diğer durumlardan kaynaklanabilir ve kronik hastalığı olan hastalarda görülür. Bu ülserler, kritik ve yoğun bakımdaki hastalarda önemli bir sorundur.
Daha önce peptik ülserlerin (başka bir ülser türü) psikolojik stresten kaynaklanabileceği düşünülüyordu ancak Helicobacter pylori’nin keşfi ve bu ülserin oluşumundaki rolüyle bunun yanlış olduğu kanıtlandı. Stres ülserleri farklı bir durumdur ve farklı mekanizmalarla oluşur. Stres ülseri terimi uygun bir tıbbi terimdir ve bu ülserlerin duygusal stresten kaynaklandığı şeklinde yanlış yorumlanmamalıdır. Burada stres terimi vücuttaki aşırı fizyolojik değişiklikleri ifade eder.
Peptik ve stres ülserleri arasındaki bir diğer fark, üst gastrointestinal kanaldaki yerleşimleridir . Sıradan peptik ülserler genellikle gastrik antrum ve duodenumda bulunurken , stres ülserleri genellikle fundik mukozada bulunur ve mide ve proksimal duodenumun herhangi bir yerinde bulunabilir . Stres ülserleri genellikle çoklu lezyonlarla ortaya çıkarken, peptik ülserlerde bu çok daha nadirdir.
Belirtiler ve semptomlar
Açık kanama ve hemodinamik instabilite, hemoglobin azalması ve/veya transfüzyon ihtiyacı ile tanımlanan stres ülserleri , Kanada Kritik Bakım Denemeleri grup çalışmasındaki 2252 hastada hastaların %1,5’inde görüldü. Stres ülseri olan kişilerin yoğun bakım ünitesinde kalış süreleri daha uzundur (sekiz güne kadar) ve daha yüksek bir ölüm oranına sahiptirler (dört katına kadar). Stres ülserleriyle ilişkili kanama ve transfüzyonlar artan ölüm oranına katkıda bulunurken, düşük kan basıncı , sepsis ve solunum yetmezliği gibi faktörlerin stres ülserinden bağımsız olarak ölüm oranına katkısı göz ardı edilemez.
Risk faktörleri
Stres ülseri oluşumu için tanımlanan risk faktörleri çok sayıda ve çeşitlidir. Ancak, stres ülseri oluşumu için risk faktörleri konusunu ele alan iki çığır açıcı çalışma ve bir görüş bildirisi mevcuttur:
Aşağıdaki durumlardan iki veya daha fazlasına sahip kritik olmayan tıbbi hastalar: solunum yetmezliği, sepsis, kalp yetmezliği , hepatik ensefalopati , sarılık , böbrek yetmezliği , felç , hipertansiyon , daha önce geçirilmiş gastrointestinal hastalık ve kortikosteroidler , NSAID’ler , heparin veya varfarin ile tedavi .
Cerrahi açıdan kritik hastalarda, yalnızca 48 saatten uzun süre mekanik ventilatörde olan ve/veya koagülopatisi olan hastalar .
Amerikan Sağlık Sistemi Eczacıları Derneği kılavuzu, kritik olmayan hastalarda stres ülseri profilaksisinin uygulanmasını önermemektedir.
Mekanizmalar
Konum
Ülserasyonlar yüzeysel olabilir ve mukoza ile sınırlı olabilir, bu durumda bunlara erozyonlar denmesi daha uygun olur veya submukozaya daha derin nüfuz edebilirler. İlki yaygın mukozal kan sızıntısına neden olabilirken, ikincisi submukozal bir damara aşınabilir ve açık kanamaya neden olabilir.
Lezyonlar
Karakteristik lezyonlar, eroziv gastroduodenite benzer çoklu, yüzeysel mukozal erozyonlar olabilir . Bazen, duodenumda büyük bir akut ülser (Curling ülseri) olabilir.
Genellikle, esas olarak midede ve ara sıra duodenumda bulunan çoklu lezyonlar vardır. Bunlar, yüzeysel epitelin dökülmesinden (erozyon) tüm mukozal kalınlığı içeren daha derin lezyonlara (ülserasyon) kadar değişir.
Oluşum
Patojenik mekanizmalar eroziv gastritinkine benzerdir.
Stres ülserinin patogenezi belirsizdir ancak muhtemelen mukozal kan akışındaki azalma veya gastroduodenal mukoza üzerindeki asit ve pepsinin zararlı etkileriyle birlikte diğer normal mukozal savunma mekanizmalarının bozulmasıyla ilişkilidir.
Tanı
Stres ülseri, uygun klinik ortamda üst gastrointestinal kanama olduğunda, örneğin kalp ve akciğer hastalığı olan cerrahi yoğun bakım ünitesindeki (YBÜ) yaşlı hastalarda üst gastrointestinal kanama olduğunda veya solunum cihazına ihtiyaç duyan tıbbi YBÜ’deki hastalarda üst gastrointestinal kanama olduğunda şüphelenilir.
Stres ülseri, gastrointestinal kanamanın ilk tedavisinden sonra teşhis edilebilir, tanı üst GI endoskopisi ile doğrulanabilir.
Önleme
Yoğun bakım ünitesindeki kişilerde stres ülserini önlemek için ilaçlara ihtiyaç olup olmadığı belirsizdir. 2014 itibarıyla kanıtların kalitesi düşüktür. Hangi ilacın en iyi olduğu veya önlemeye gerek olup olmadığı belirsizdir. Fayda yalnızca beslenmeyenlerde görülebilir. Olası ilaçlar arasında antasitler , H2 reseptör blokerleri , sukralfat ve proton pompası inhibitörleri (PPI’ler) bulunur. Geçici kanıtlar PPI’lerin H2 blokerlerinden daha iyi olabileceğini desteklemektedir.
Stres ülseri profilaksi ajanlarının kullanımıyla ilgili endişeler arasında zatürre ve Clostridioides difficile kolitinin artan oranları yer almaktadır .
Tedavi
Yönetim prensipleri kronik ülserdekiyle aynıdır. Yönetim adımları eroziv gastrittekiyle benzerdir.
Stres ülserasyonunu tedavi etmek için kullanılan endoskopik yöntemler etkisiz olabilir ve ameliyat gerekebilir. Kanın mukozadan uzaklaştırılmasının mukoza zarını iskemik hale getirdiği ve yaralanmaya karşı daha duyarlı hale getirdiği düşünülmektedir.
Stres ülseri tedavisi genellikle önlemeyle başlar. Solunum durumuna, asit-baz dengesine ve diğer hastalıkların tedavisine dikkat etmek, stres ülserlerinin oluştuğu koşulların önlenmesine yardımcı olur. Stres ülseri geliştiren hastalar genellikle büyük miktarda mide asidi salgılamazlar; ancak asidin lezyonların patogenezinde rol oynadığı görülmektedir. Bu nedenle, yüksek riskli hastalarda asidi nötralize etmek veya salgılanmasını engellemek mantıklıdır.
Şiddetli hemorajik veya eroziv gastrit ve stres ülserleri durumunda, antasitler ve H2 blokerlerinin kombinasyonu aktif kanamayı durdurabilir ve kanamanın tekrar olmasını önleyebilir. Seçilmiş hastalarda, endoskopik tedavi veya sol gastrik artere seçici vazopressin infüzyonu kanamayı kontrol etmeye yardımcı olabilir.
Epidemiyoloji
Yoğun bakım ünitesindeki hastalarda kanamaya neden olan ülserasyon çok nadirdir.
————————-
Curling ülseri, plazma hacminin azalmasının mide mukozasının iskemisine ve hücre nekrozuna (döküntü) yol açmasıyla oluşan ciddi yanıkların bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan akut bir mide erozyonudur . Durum ilk olarak 1823’te tanımlanmış ve 1842’de on vaka gözlemleyen Thomas Blizard Curling’in adını almıştır.
Bu stres ülserleri (aslında sığ çoklu erozyonlar) bir zamanlar ciddi yanıkların yaygın bir komplikasyonuydu, vakaların %10’undan fazlasında görülüyordu ve özellikle çocuk yanık kurbanlarında yaygındı. Diğer bağırsak ülseri türlerine göre daha sık perforasyon ve kanamaya neden oluyorlardı ve buna bağlı olarak yüksek ölüm oranlarına sahiptiler (en az %80).
Tedavi
Acil cerrahi bir zamanlar tek tedavi yöntemi iken, H2 reseptör antagonistleri gibi güçlü antiasitlerle enteral beslenmeyi veya daha yakın zamanda omeprazol gibi proton pompası inhibitörlerini içeren kombinasyon tedavileri Curling ülserini nadir görülen bir komplikasyon haline getirmiştir.
——————-
Cushing ülserleri, Harvey Cushing’in adını taşıyan, yüksek intrakraniyal basınçla ilişkili bir mide ülseridir. Von Rokitansky -Cushing sendromu olarak da adlandırılır . Mide dışında , ülserler proksimal duodenum ve distal özofagusta da gelişebilir .
Nedenler
Cushing ülserlerinin gelişim mekanizmasının, artan intrakraniyal basınç sonucu vagal çekirdeklerin doğrudan uyarılması nedeniyle olduğu düşünülmektedir . Beyin tümörleri, travmatik kafa travması ve enfeksiyonlar dahil diğer intrakraniyal süreçler, artan intrakraniyal basınca neden olabilir ve vagus sinirinin aşırı uyarılmasına yol açabilir. Vagus sinirinin eferent lifleri daha sonra asetilkolini gastrik parietal hücre M3 reseptörlerine salgılar ve bu da apikal plazma membranına hidrojen potasyum ATPaz veziküllerinin eklenmesine neden olur . Sonuç, gastrik mukozanın ülserasyonu ile birlikte gastrik asit salgılanmasının artmasıdır.
Tanı
Cushing ülserlerinin şok, sepsis veya travmadan sonra gelişme sıklığı daha yüksek olduğundan , tanı yakın tıbbi geçmiş değerlendirmesini içermelidir. Hem endoskopi hem de anjiyografi lezyonu veya ülseri bulmak için kullanılabilir , ancak endoskopi daha yaygın olarak birinci basamak tanı prosedürü olarak kullanılır.
Tedavi
Cushing ülserasyonunun çoğu vakası, öncelikle bölgenin tuzlu suyla yıkanması ve antiasit verilmesinden oluşan tıbbi müdahaleyle düzelir .