Pleomorfik Adenom (Karma Tükürük Bezi Tümörü)

Genel Tanım ve Özellikler

Morfoloji

Moleküler Patogenez

Biyolojik Davranış

Tanı

Tedavi Yaklaşımı

️ Cerrahi Komplikasyonlar

Malign Dönüşüm: Karsinom ex Pleomorfik Adenom

Klinik Özet

Tanı–Tedavi Akış Şeması

Klinik: Yavaş büyüyen, ağrısız parotis kitlesi

        ↓

Görüntüleme (USG / MR)

        ↓

FNA → Benign (pleomorfik adenom) → Cerrahi planla

        ↓

Yüzeyel / Total Parotidektomi (sinir korunarak)

        ↓

Histolojik doğrulama

        ↓

Takip (en az 10 yıl)

        ↓

Nüks veya hızlı büyüme → CA ex-PA ekarte et

Kısa Ezber Kutusu

Pleomorfik adenom (veya iyi huylu karma tümör ), epitel (duktal) hücrelerin miyoepitelyal bileşenlerle birlikte neoplaztik proliferasyonu ile karakterize, malign potansiyele sahip yaygın bir iyi huylu tükürük bezi neoplazmıdır. En yaygın tükürük bezi tümörü ve parotis bezinin en yaygın tümörüdür . Adını, ışık mikroskobu ile görülen mimari pleomorfizmden (değişken görünüm) alır . Ayrıca , pleomorfik görünümünün aksine epitel ve miyoepitelyal elemanlardan oluşan ikili kökenine atıfta bulunarak “Karışık tümör, tükürük bezi tipi” olarak da bilinir.

Tümör genellikle soliterdir ve yavaş büyüyen, ağrısız, sert, tek nodüler bir kitle olarak ortaya çıkar. İzole nodüller genellikle multinodüler bir sunumdan ziyade ana nodülün çıkıntılarıdır. Damakta bulunmadığı sürece genellikle hareketlidir ve parotis bezinde yerleştiğinde mandibular ramusta atrofiye neden olabilir . Parotis kuyruğunda bulunduğunda kulak memesinin dışa dönmesi şeklinde ortaya çıkabilir. İyi huylu bir tümör olarak sınıflandırılmasına rağmen , pleomorfik adenomlar büyük oranlarda büyüme kapasitesine sahiptir ve zamanla artan bir risk olan karsinoma ex-pleomorfik adenoma oluşturmak için kötü huylu dönüşüme uğrayabilirler (15 yılda kötü huylu tümöre dönüşme şansı %9,5). “İyi huylu” olmasına rağmen tümör aneuploiddir , rezeksiyondan sonra tekrarlayabilir, normal komşu dokuyu istila eder ve uzun (+10 yıl) zaman aralıklarında uzak metastazlar bildirilmiştir. Bu tümör çoğunlukla bezin yüzeysel lobunun alt kutbunda görülür ve tümörlerin yaklaşık %10’u bezin daha derin kısımlarından kaynaklanır. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür ve oranı yaklaşık 6:4’tür. Lezyonların çoğu 40-60 yaş aralığındaki hastalarda görülür ve ortalama görülme yaşı yaklaşık 43’tür. Ancak bu tümörler genç yetişkinlerde nispeten yaygındır ve çocuklarda da görüldüğü bilinmektedir.

Pleomorfik adenomun histopatolojisi (H&E boyama). Stromal (mezenkimal olarak da adlandırılır) bileşen genellikle miksofibröz görünüm sergiler ve bazı durumlarda kondromatöz farklılaşma gösterir.

Morfolojik çeşitlilik bu neoplazmın en karakteristik özelliğidir. Histolojik olarak, bireysel tümörler içinde bile görünüm olarak oldukça değişkendir. Klasik olarak bifaziktir ve mukoid, miksoid, kıkırdaklı veya hiyalin olabilen değişken bir arka plan stromasında poligonal epitel ve iğ şeklindeki miyoepitelyal elemanların karışımı ile karakterizedir . Epitel elemanları kanal benzeri yapılar, tabakalar, kümeler ve/veya iç içe geçmiş iplikçikler halinde düzenlenebilir ve poligonal, iğ veya yıldız şeklindeki hücrelerden oluşur (dolayısıyla pleiomorfizm). Skuamöz metaplazi ve epitel incileri alanları mevcut olabilir. Tümör zarflı değildir, ancak değişen kalınlıkta fibröz bir psödokapsül ile çevrilidir. Tümör, parmak benzeri psödopodlar şeklinde normal glandüler parankimden uzanır, ancak bu kötü huylu transformasyonun bir işareti değildir.

Tümör, genellikle 3 ve 8 numaralı kromozomlar arasında karakteristik kromozomal translokasyonlar gösterir. Bu durum, PLAG geninin beta katenin geniyle yan yana gelmesine neden olur . Bu durum, katenin yolunu aktive ederek uygunsuz hücre bölünmesine yol açar.

Tükürük bezi tümörlerinin tanısı hem doku örneklemesi hem de radyografik incelemelerden yararlanır. Doku örnekleme prosedürleri arasında ince iğne aspirasyonu (İİA) ve çekirdek iğne biyopsisi (İİA’ya kıyasla daha büyük iğne) bulunur. Bu prosedürlerin her ikisi de ayakta tedavi ortamında yapılabilir. Tükürük bezi tümörleri için tanısal görüntüleme teknikleri arasında ultrason , bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulunur.

Deneyimli ellerde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİA), tümörün kötü huylu olup olmadığını %90 civarında bir duyarlılıkla belirleyebilir. İİA ayrıca primer tükürük tümörünü metastatik hastalıktan ayırt edebilir.

Çekirdek iğne biyopsisi ayakta tedavi ortamında da yapılabilir. Daha invazivdir ancak %97’den fazla tanısal doğruluk oranıyla FNA’ya kıyasla daha doğrudur. Ayrıca, çekirdek iğne biyopsisi tümörün histolojik tipinin daha doğru belirlenmesine olanak tanır.

Görüntüleme çalışmaları açısından ultrason, yüzeysel parotis tümörlerini belirleyebilir ve karakterize edebilir. Bazı tükürük bezi tümörü tipleri, ultrasonda belirli sonografik özelliklere sahiptir. Ultrason ayrıca, FNA veya çekirdek iğne biyopsisine rehberlik etmek için sıklıkla kullanılır.

BT, tükürük bezi tümörünün doğrudan, iki taraflı görüntülenmesini sağlar ve genel boyut ve doku invazyonu hakkında bilgi sağlar. BT, kemik invazyonunu göstermede mükemmeldir. MR, yalnızca BT ile karşılaştırıldığında perinevral invazyon gibi daha üstün yumuşak doku tanımlaması sağlar.

Parotis tümörlerinin göreceli insidansı, tümörlerin çoğunluğunun pleomorfik adenom olduğunu göstermektedir.

Submandibular tümörlerin göreceli görülme sıklığı, en yaygın olanı pleomorfik adenomdur.

Genel olarak, tükürük bezi tümörü tedavisinin temelini cerrahi rezeksiyon oluşturur. Tanıyı doğrulamak için ameliyattan önce iğne biyopsisi şiddetle önerilir. Daha detaylı cerrahi teknik ve ek adjuvan radyoterapi desteği, tümörün kötü huylu mu yoksa iyi huylu mu olduğuna bağlıdır.

Parotis bezi tümörlerinin cerrahi tedavisi bazen zordur; kısmen yüz siniri ile parotis yuvasının anatomik ilişkisi nedeniyle, ancak aynı zamanda ameliyat sonrası nüks potansiyelinin artması nedeniyle de. Bu nedenle, parotis bezi tümörünün erken evrelerinin tespiti, ameliyat sonrası prognoz açısından son derece önemlidir.

Zaman içinde parotis pleomorfik adenomunun cerrahisi için çeşitli yaklaşımlar geliştirilmiştir. Tümörün enükleasyonu (yani kapsül içi diseksiyon), 20. yüzyılın başlarında yaygın bir prosedürdür, ancak günümüzde çok yüksek tekrarlama sıklığı nedeniyle modası geçmiştir. Enükleasyonlardan sonra, parotis bezinin pleomorfik adenomlarının rutin olarak yüzeysel veya total parotidektomi ile tedavi edilmesi önerilmiştir. Bu prosedürler, sinire herhangi bir hasar gelmesini önlemek için tümörün tamamen çıkarılmasını ve ameliyat sırasında fasiyal sinirin ana gövdesinin tanımlanmasını birleştirir. Ancak, kapsamlı cerrahi, Frey sendromu (yemek yerken aşırı terleme) ve tükürük fistülü gibi önemli morbiditeye neden olabilir. Ayrıca, estetik sonuçlar da tehlikeye girebilir. Bu nedenle, son yıllarda seçilmiş vakalarda daha az invaziv prosedürler tercih edilmiştir ve perioperatif nöromonitörizasyonun tanıtılması, yaklaşık yirmi yıl önce birkaç farklı cerrahi tekniğin evrimini sağlamıştır.

Günümüzde, parotis pleomorfik adenomu için cerrahi yaklaşım seçimi esas olarak tümörün büyüklüğüne, konumuna ve hareketliliğine dayanmaktadır. Önerilen ana teknikler arasında ekstrakapsüler diseksiyon, kısmi yüzeyel parotidektomi ve lateral veya total parotidektomi yer almaktadır. Bununla birlikte, cerrahın deneyimi bu farklı prosedürlerin sonuçlarında önemli bir rol oynamaktadır. Önemli bir bakış açısı, tekrarlayan pleomorfik adenomların birincil cerrahiden çok uzun bir süre sonra, ortalama 7-10 yıl sonra, ancak 24 yıla kadar sonra ortaya çıkabileceğidir. Bu nedenle, gelecekte bu farklı cerrahi tekniklerin nihai sonuçlarını değerlendirmek son derece önemlidir.

Submandibular bezin iyi huylu tümörleri, fasiyal sinirin mandibular dalı , hipoglossal sinir ve lingual sinir korunarak basit eksizyonla tedavi edilir . Minör tükürük bezlerinin diğer iyi huylu tümörleri de benzer şekilde tedavi edilir.

Kötü huylu tükürük bezi tümörleri genellikle primer tümörün geniş lokal rezeksiyonunu gerektirir. Ancak, tam rezeksiyon sağlanamazsa, lokal kontrolü iyileştirmek için adjuvan radyoterapi eklenmelidir. Bu cerrahi tedavinin kranial sinir hasarı, Frey sendromu , kozmetik sorunlar vb. gibi birçok yan etkisi vardır .

Genellikle hastaların yaklaşık %44’ünde tümörün histolojik olarak tam olarak çıkarılması mümkün olup bu en önemli sağkalım oranıdır.

PLEOMORFİK ADENOM (Karma Tükürük Bezi Tümörü)

Tanım

• En sık görülen tükürük bezi tümörüdür (%60-70).
• En sık parotis bezinde (özellikle yüzeyel lobda) yerleşir.
• “Karma tümör” denmesinin nedeni: epitelyal + mezenkimal farklılaşma göstermesidir.

Patogenez

Histogenez

Tümör, interkale duktus hücrelerinden gelişir.
İki temel komponent içerir:

1. Epiteliyal komponent: Asinus, duktus veya miyoeptelyal farklılaşma gösterir.
2. Mezenkimal (stromal) komponent: Miksoid, kondroid veya fibroid alanlardan oluşur.

Bu nedenle “pleomorfik” (çok biçimli) adını alır.

Klinik Özellikler

Histopatoloji

Tedavi

• Cerrahi: Parotis bezinde yüzeyel parotidektomi (tümör kapsülüyle birlikte, ancak sağlam sınırla çıkarılmalı).
• Basit “enükleasyon” yapılırsa → nüks riski yüksektir (psödopodlar nedeniyle).
• Radyoterapi sadece nüks eden veya inoperabl olgularda düşünülür.

Malign Dönüşüm Riski

• Uzun süredir mevcut (10–15 yıl) lezyonlarda görülebilir.
• Malign transformasyon:
  • Karsinom ex pleomorfik adenom
  • Miyoeptelyal karsinom
  • Sarkoma benzeri dönüşüm (nadir)
• Malignite oranı: %3–5
• Malignite belirtisi: ani hızlı büyüme, ağrı, yüz felci, kapsül invazyonu

İmmünohistokimya

Ayırıcı Tanı

Klinik Ezberler

Kısa Özet Şema

Pleomorfik adenom
→ Epitelyal + mezenkimal karışık yapı
→ Kapsüllü, yavaş büyüyen, ağrısız kitle
→ PLAG1 / HMGA2 mutasyonu
→ Cerrahi eksizyon (yüzeyel parotidektomi)
→ Malignite riski (karsinom ex PA)

Elli yaşındaki kadın hasta, parotis bezinde lokalize ve yavaş büyüyen 3 cm çapındaki ağrısız kitle nedeniyle takip ediliyor. Hastadan alınan biyopsi materyalinin makroskobik incelemesinde miksoid alanlar içeren kapsüllü ve yuvarlak görünümlü kitle izleniyor. Histopatolojik incelemede epitel ve miyoepitel hücreleri ile kondroid adalar görülüyor. Bu tümör için en olası tanı; Pleomorfik adenom

———————–

Elli yaşında erkek hasta sol parotis bölgesinde 2.5 cm çaplı, ağrısız, hareketli, düzgün sınırlı 2-3 yıldır var olan ve yavaş büyüme gösteren kitle ile başvurmuştur. Eksize edilen lezyonun histolojik incelemesinde kıkırdak ve kemik adaları içeren miksoid bir stroma içinde duktal epitelyal hücreleri izlenmiştir.

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

A) Papillom

B) Pleomorfik adenom *********

C) Mukoepidermoid karsinom

D) Yassı epitel hücreli karsinom

E) Warthin tümörü

——————-

PLEOMORFİK ADENOM

En sık izlenen tükrük bezi tümörüdür. Benign mikst bir tümördür. Kapsüllü ve benign olmasına rağmen çevre dokulara yapışıklık gösterebilir. Geniş cerrahi eksizyon gereklidir. Mikroskopik incelemede ceşitli oranlarda miksoid, hyalin, kondroid hatta kemik dokuları izlenebilir. Mikroskopik incelemede epitelyal (duktal) ve mezenkimal (myoepitelyal) olmak ü zere iki ayrı doku komponenti bulunur ve her hastada bu doku komponentlerinin oranı farklı olabilir. (pleomorfik).

Bu tümörün major özelliği bu heterojenitedir. Klinikte mandibulanın arka köşesinde, iyi sınırlı, sert, ağrısız ve mobil kitle olarak palpe edilir.

Radyasyon bir risk faktörüdür. Uzun süreli tümörlerde malign transformasyon %10 oranda izlenir. Bu tümör zemininden gelişen kanserlere malign miks tümör yada karsinoma ex pleomorfik adenom denir. Parotis dışı mikst tümörlerde bu oran artar. En sık metastazı lenf nodlarına olur.