Aşağıdaki tümörlerden hangisi göz kapağının Meiobomian bezlerinden gelişen malign tümördür?
A) Erkin karsinom
B) Apokrin karsinom
C) Sebaseöz karsinom ************
D) Skuamöz hücreli karsinom
E) Bazal hücreli karsinom
Sebase karsinomu, sebase bezi karsinomu ( SGc ), sebase hücreli karsinomu ve meibomian bezi karsinomu olarak da bilinir , nadir görülen kötü huylu bir kutanöz (cilt) tümörüdür . Çoğu , başlangıçta genellikle yaklaşık 1,4 cm’dir. SGc, ciltteki yağ bezlerinden kaynaklanır ve bu nedenle bu bezlerin bulunduğu vücuttaki herhangi bir yerden kaynaklanabilir. SGc 2 türe ayrılabilir: perioküler ve ekstraoküler. Perioküler bölge, yağ bezleri açısından zengindir ve bu nedenle yaygın bir kaynak bölgesidir. Bu lezyonların vakaların büyük çoğunluğundaki nedeni bilinmemektedir. Nadir vakalar Muir-Torre sendromu ile ilişkili olabilir . SGc, tüm cilt kanserlerinin yaklaşık %0,7’sini oluşturur ve SGc insidansı Kafkasyalı , Asyalı ve Hintli popülasyonlarda en yüksektir. Bu tümörün nadir görülmesi ve klinik ve histolojik sunumundaki değişkenlik nedeniyle, SGc sıklıkla bir inflamatuar durum veya daha yaygın bir neoplazm olarak yanlış teşhis edilir . [SGc genellikle geniş lokal eksizyon veya Mohs mikrografik cerrahi ile tedavi edilir ve 5 ve 10 yıllık göreceli sağkalım oranları sırasıyla %92,72 ve %86,98’dir.
SGc tüm cilt kanserlerinin yaklaşık %0,7’sini ve tüm kötü huylu kutanöz neoplazmaların %0,2 ila %4,6’sını oluşturur. Önemli risk faktörleri arasında yaş, cinsiyet ve ırk yer alır. SGc’lerin %98’inden fazlası 40 yaşın üzerindeki hastalarda görülür . Perioküler ve ekstraoküler SGc için ortalama tanı yaşı yaklaşık 67’dir. Perioküler SGc kadınlarda daha yaygın olma eğilimindeyken, ekstraoküler SGc erkeklerde daha yaygın olma eğilimindedir. SGc çocuklarda son derece nadirdir ve yalnızca birkaç vaka bildirilmiştir. SGc’nin Kafkasyalılarda, Asyalılarda ve Hintlilerde daha yüksek bir insidansı vardır. SGc, Kafkasyalıları %80’den fazla oranda etkilerken, SGc, Doğu Yarımküre’de Batı Yarımküre’ye kıyasla daha yaygın olma eğilimindedir ve Çin’deki göz kapağı malignitelerinin %33’üne, Kafkasyalılarda ise %1-5,5’ine katkıda bulunur. SGc’nin Asyalı popülasyonlarda daha yüksek görülme sıklığı, diğer göz kapağı tümörlerinin veya genetik faktörlerin daha düşük görülme sıklığından kaynaklanıyor olabilir.
Sebase karsinomu, sebase bezlerinin neoplaztik büyümesidir. Bu bölgedeki sebase bezlerinin yüksek yoğunluğu nedeniyle ağırlıklı olarak baş ve boyun bölgesinde görülür. Meibomian , Zeis ve karunkül ve göz kapağının sebase bezlerini içeren perioküler bölge, SGc’nin %75’ine kadarını oluşturan en yaygın bölgedir. Meibomian bezleri, üst ve alt göz kapaklarını kaplayan ve folikül içermeyen bir tür sebase bezidir. Zeis bezleri tek tek kirpik içerir. Üst göz kapağı, alt göz kapağından daha fazla meibomian bezi içerir ve sonuç olarak SGc, üst göz kapağında 2-3 kat daha yaygındır.
Perioküler SGc en sık sarı, sert, ağrısız, deri altı nodül veya papül olarak görülür ve hızla büyüyebilir ve şalazyon , blefarit , konjonktivit veya gözün diğer inflamatuar rahatsızlıklarıyla karıştırılabilir .
Ekstraoküler SGc, tüm SGc’lerin yaklaşık %25’ini oluşturur. genellikle baş veya boyunda ağrısız, kırmızı ve kahverengi veya kırmızı ve sarı, ülserli papül olarak görülür ve melanom dışı cilt kanserlerini, molluscum contagiosum’u, adneksal neoplazmaları veya piyojenik granülomu taklit edebilir.
Perioküler ve ekstraoküler SGc’nin ortalama lezyon boyutu yaklaşık 1,4 cm’dir.
SGc, yağ bezlerinin adneksal epitelinden, en yaygın olarak Meibomian bezlerinden veya Zeis bezlerinden kaynaklanır. Histolojide, farklılaşmamış hücrelere sahip farklı boyutlarda düzensiz lobüller ve köpüklü sitoplazmaya sahip belirgin yağ hücreleri vardır. SGc’nin patogenezi hala yeterince anlaşılmamıştır. SGc’lerin çoğu tek ve sporadiktir ve ultraviyole maruziyeti, radyoterapi ve immünosupresyon gibi faktörlerle ilişkili olduğuna inanılmaktadır. [ 10 ] Baş ve boyun bölgesinin dışında meydana gelenler ve aynı anda birden fazla SGc’nin, uyumsuzluk onarım genlerindeki kusurlar , Muir-Torre sendromu (MTS) ve ailevi retinoblastom dahil olmak üzere genetik kusurlarla ilişkili olduğuna inanılmaktadır .
Bowen hastalığı veya aktinik keratozdan kaynaklanan ekstraoküler SGc’nin gözlemlenmesi ve SGc’nin güneşe maruz kalan bölgelerde ortaya çıkma eğilimi, güneşe maruz kalan bölgelerdeki bazı SGc’lerin patogenezinde ultraviyole maruziyetinin veya intraepidermal neoplazinin rolü olduğunu düşündürmektedir. Katı organ nakli alıcılarında kutanöz neoplazm oranları belirgin şekilde artmış olsa da, katı organ naklinin SGc riskini 90 kata kadar artırabileceğini öne süren kanıtlar vardır. Diğerleri AIDS’li hastalarda SGc riskinin önemli ölçüde arttığını gözlemlemiştir ve bu da immünosüpresyonun bir miktar rolü olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca raporlar, retinoblastoma, egzama veya kozmetik epilasyon için radyoterapi gören hastalarda ışınlama alanında SGc’nin başladığını göstermiştir. Nevus sebaseustan kaynaklanan SGc vakaları bildirilmiştir .
MTS , en yaygın olanı kolorektal adenokarsinom olan çoklu sebase ve viseral neoplazmlarla karakterize otozomal dominant bir kanser sendromudur. MTS, DNA uyumsuzluk onarım genlerindeki, MLH1, MSH2 ve MSH6’daki kusurlardan kaynaklanır ve çeşitli malignitelere yatkınlık oluşturan kararsız mikrosatelit dizilerinin birikmesine ve replikasyon hatalarına yol açar. MTS’li hastalar daha genç yaşta (ortalama yaş 53) ve ekstraoküler dahil olmak üzere atipik yerlerde çok sayıda sebase tümörü ile ortaya çıkabilir. Sebase neoplazmları olan hastalarda MTS insidansı %14 ila %50 kadar yüksektir.
Uyumsuzluk onarım genlerindeki mutasyonların yanı sıra, Wnt/beta-katenin sinyallemesinin değiştiği ve sebase tümörlerinin gelişiminde önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Beta-katenin, p21, sonik kirpi sinyallemesi (Shh) ve E-kadherinin değişmiş ifadesi invazyon, metastaz ve zayıf klinik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. [ 8 ] Daha yakın zamanlarda, p53 ve Rb dahil tümör baskılayıcı genlerdeki mutasyonlar, sağlam uyumsuzluk onarımı olan MTS hastalarında ve transkripsiyonel olarak aktif yüksek riskli insan papilloma virüsü (HPV) barındıran SGc ile sunulan daha genç hasta alt gruplarında sporadik SGc’nin yanı sıra SGc’nin gelişimiyle ilişkilendirilmiştir .
SGc’nin değişken klinik ve histolojik görünümü nedeniyle, sıklıkla yanlış teşhis edilirler. SGc’nin patognomonik bir sunumu yoktur ve bu da genellikle aylarca ila yıllarca süren bir teşhis gecikmesine neden olur. Tanıdaki ortalama gecikmenin, lezyonun beklenen başlangıcından itibaren 1,0 – 2,9 yıl olduğu bildirilmiştir.
Oküler sebase karsinomlu hastalar, genellikle şalazyon , blefarit , konjonktivit veya diğer inflamatuar durumlar gibi daha yaygın iyi huylu durumlar için yanlış teşhis edilen iyileşmeyen göz kapağı tümörleriyle gelirler. Ekstraoküler SGc sıklıkla bazal hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom ve molluscum contagiosum ve piyojenik granülom gibi iyi huylu lezyonlar gibi cilt kanserlerine benzer şekilde görünür. SGc, sebase adenomlar, bazal hücreli karsinomlar (BCC) , skuamöz hücreli karsinomlar (SCC) ve berrak hücreli tümörler gibi diğer kutanöz tümörlerle benzer bir histolojik sunuma sahiptir . Tedavi gecikmesini ve artan mortaliteyi önlemek için yüksek düzeyde şüphe son derece önemlidir.
SGc’nin agresif büyümesi ve pagetoid yayılımı göz önüne alındığında, sebase karsinomlarının kesin tanısı için mikroskobik inceleme ile tam kat biyopsi gereklidir. Göz kapağının (şüpheli perioküler SGc’de) tam kat biyopsisi, deri, tarsus ve palpebral konjonktivayı içerir. Hastalığın yaygınlığını belirlemek için pagetoid yayılım gösteren vakalarda konjonktivanın farklı bölgelerinden alınan harita biyopsileri önerilir. Farklı belirteçler ve boyalar sebase karsinomlarını diğer kanserlerden ayırt etmeye yardımcı olur. Bu belirteçler arasında yağ kırmızısı O boyası ve Sudan IV gibi lipid boyaları ve immünohistokimyasal boyalar bulunur.
SGc, sito mimarisi, sitolojisi ve büyüme örüntüsü dahil olmak üzere histopatolojik sunuma göre sınıflandırılır. Lobüler varyant en yaygın histolojik örüntü olup bunu papiller, komedokarsinom ve karma izler. Tümörler ayrıca zayıftan iyi farklılaşmışa kadar farklılaşmaya göre de sınıflandırılabilir. İyi ve orta derecede farklılaşmış sebase karsinomu, tümör hücrelerinin sitoplazması içinde vakuolleşme gösterme eğilimindedir. Bu, vakuolleşmenin hücrede yuvarlak, şeffaf alanlar olarak görülen lipit içeren sitoplazmik vakuoller tarafından meydana geldiği sebositik farklılaşma olarak bilinir. Perioküler sebase bezi karsinomu, epidermisi istila eden anormal hücrelerin yukarı doğru büyümesi olan pagetoid (intraepitelyal) yayılma gösterir, en sık kapak kenarında ve/veya konjonktivada görülür. Periorbital SGc ayrıca üst ve alt göz kapaklarında çok merkezli kökenlerle ortaya çıkar ve bu da lokal tekrarlama riskini artırır.
İmmünohistokimya kesin tanı koymak için kullanılabilir, ancak tipik histopatolojik bulgular için gerekli değildir. SGc tümör hücreleri epitel membran antijeni (EMA), sitokeratin-7 (CK-7), Ber-EP4, adipofilin, perilipin ve androjen reseptörü (AR) ile pozitif boyanır. Bu arada, SGc hücreleri karsinoembriyonik antijen (CEA), brüt kistik hastalık sıvı proteini ve S100 proteini için negatiftir ve SGc’yi SCC ve BCC’den ayırt etmeye yardımcı olur. İmmünohistokimya ayrıca SGc’yi iyi huylu büyümelerden ayırt etmek için kullanılabilir ve Ki-67, ALDH1 ve AR dahil olmak üzere belirli belirteçler tekrarlama veya metastaz şansının arttığını tahmin edebilir.
Doku immünohistokimyası, MTS taraması için SGc değerlendirmesinde rutin olarak kullanılır. DNA uyumsuzluk onarımı MSH2, MSH6 ve MLH1 için boyama olmaması, MTS tanısını düşündürebilir ve daha ileri genetik test için hastaları belirleyebilir . Ekstraoküler SGc’li ve Mayo MTS risk skoru 2 veya üzeri (2 veya daha fazla sebase tümörü, sebase karsinomu başlangıcında 60 yaşın altında olma, Lynch ile ilişkili herhangi bir kanserin aile öyküsü, Lynch ile ilişkili herhangi bir kanserin kişisel öyküsü) olan hastalar, MTS için genetik teste tabi tutulmalıdır.
Perioküler SGc, öncelikli olarak bir göz kapağı tümörü olduğu için Amerikan Kanser Ortak Komitesi’nin (AJCC) göz kapağı karsinomu için evreleme sisteminin sekizinci baskısına göre evrelendirilir. Ekstraoküler SGc için evreleme kriterleri yoktur, ancak melanom dışı cilt kanseri için AJCC yönergeleri veya cilt karsinomları için Uluslararası Kanser Kontrol Birliği TNM evreleme sisteminin sekizinci baskısı kullanılabilir.
Bölgesel lenf düğümleri perioküler SGc’nin %10 ila %28’inde yer alır. Ekstraoküler SGc’de lenf düğümü tutulumu daha az çalışılmıştır. Metastaz oranı oküler SGc için yaklaşık %4,4 ve ekstraoküler SGc için %1,4’tür. Perioküler tümörler ekstraoküler tümörlere göre daha yüksek bölgesel metastaz oranına sahip olduğundan, AJCC kılavuzlarına göre şu anda SGc evre T2c veya daha yüksek olanlar için (en büyük boyutu 10-20 mm ve göz kapağının tüm kalınlığını kapsayan) SLNB önerilmektedir. SLNB, ekstraoküler SGc için rutin olarak önerilmemektedir. SLNB ile doğrulanan lenf düğümü metastazının tedavisi, ileri görüntüleme çalışmalarını (PET taramasıyla veya PET taraması olmadan BT), ardından birincil tümörün ve bölgesel lenf düğümlerinin çıkarılmasını ve adjuvan radyoterapiyi içerir. Ancak, SLNB’de lenf nodu tutulumu tespit edilenlerde mortalitenin azaldığına dair bir kanıt olmadığını belirtmek önemlidir. Ek olarak, cerrahi ve radyoterapiyle ilişkili sonraki riskler morbiditeyi artırabilir.
Lokal SGc en sık lokal rezeksiyon ve/veya radyasyon tedavisi ile yönetilir . Metastatik hastalık için sistemik tedavi iyi tanımlanmamıştır ve konvansiyonel kemoterapi , hedefli tedaviler (anti-androjen, EGFR inhibitörleri ve retinoid reseptör ligandları) ve immünoterapiyi içerebilir
Geniş lokal eksizyon ve Mohs mikrografik cerrahisi (MMS), hem perioküler hem de ekstraoküler tedavinin temelini oluşturur. Geniş lokal eksizyonun aksine, MMS tümörün kesin ve doğru bir şekilde çıkarılmasına ve kenarların tam olarak değerlendirilmesine olanak tanır. Dahası, MMS, geniş lokal eksizyonla karşılaştırıldığında hem perioküler hem de ekstraoküler SGc’de önemli ölçüde daha düşük lokal ve uzak nüks oranlarıyla ilişkilidir. MMS ayrıca morbiditeyi sınırlar ve yüz gibi kozmetik açıdan hassas bölgelerde faydalıdır. MMS uygun kullanım kriterlerine (AUC) göre, MMC, SGc’nin yüksek nüks oranları ve potansiyel olarak agresif doğası göz önüne alındığında, bazal hücreli veya skuamöz hücreli karsinomun aksine, herhangi bir lokasyondaki SGc için düşünülebilir.
Radyoterapi, cerrahi eksizyona kıyasla daha yüksek tekrarlama oranları ve ölüm oranıyla ilişkilidir. Birincil tedavi olarak önerilmez ve yalnızca cerrahi eksizyona giremeyen veya cerrahi eksizyona girmeyi reddeden hastalar içindir. Radyasyonun olası yan etkileri arasında keratit, konjonktivit, kuru gözler, keratit ve görme kaybı bulunur.
SGc için kemoterapinin etkinliği hakkında sınırlı miktarda bilgi bulunmaktadır ve lokal hastalık için endike değildir. Birkaç çalışma, topikal adjuvan kemoterapinin SGc tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir. Neoadjuvan kemoterapi, lokal rezeksiyona izin vermek ve ekzenterasyon gibi oldukça morbid prosedürlerden kaçınmak için ileri tümörlerde kullanılabilir .
Ameliyat sonrası adjuvan radyasyon tedavisi, lokal olarak ilerlemiş primer tümörlerde ve pozitif marjları veya perinöral invazyonu olanlarda kullanılmıştır. Ancak SGc tedavisinde adjuvan radyasyon tedavisinin rolüne ilişkin veriler yetersizdir ve adjuvan radyasyon tedavisini takiben tekrarlama bildirilmiştir.
Oküler tümörler ile ekstraoküler tümörler ve lokalize hastalık ile bölgesel hastalık için daha yüksek sağ kalım oranları gözlemlenmiştir. 5 ve 10 yıllık gözlemlenen sağ kalım oranları sırasıyla %78,20 ve %61,72 iken, 5 ve 10 yıllık göreceli sağ kalım oranları sırasıyla %92,72 ve %86,98’dir. SGc’nin kan ve lenf sistemi aracılığıyla üç mekanizma yoluyla yayıldığına inanılmaktadır: tümör büyümesi, multifokal tümör proliferasyonu ve daha sonra uzak bir bölgeye nakledilen atipik epitel hücrelerinin dökülmesi.
SGc’yi hemen teşhis etmenin zorluğu nedeniyle, metastaz ve tekrarlama oranı nispeten yüksektir. Perioküler SGc için metastaz oranı yaklaşık %4,4 ve ekstraoküler SGc için %1,4’tür. Perioküler SGc sıklıkla yaklaşık %22’lik bir ölüm oranıyla sonuçlanan bölgesel metastazlara neden olur. Perioküler SGc en sık bölgesel lenf düğümlerine ve nadiren akciğerlere, karaciğere, beyne veya kemiğe metastaz yapar. Bölgesel düğümler perioküler SGc’lerin %10 ila %28’inde etkilenir. Ekstraoküler SGc’de nodal tutulum daha az çalışılmıştır. Tanı anında tümörlerin yaklaşık %25’i metastaz yapacaktır. Metastatik hastalığı olanlarda, sağ kalım 5 yılda yaklaşık %50’ye düşer. Tekrarlama oranları perioküler tümörlere kıyasla ekstraoküler tümörlerde daha yüksektir (%4-37 ve %4-29). Prognozla ilişkili diğer özellikler arasında tümör farklılaşması, androjen reseptör boyama indeksi, ALDH1 ekspresyonu, Ki-67 pozitifliği ve PD-1 ekspresyonu bulunur. Kötü veya farklılaşmamış tümörlerin nodüler tutulum gösterme olasılığı daha yüksektir ve daha yüksek mortalite ile ilişkilidir. Zamanla SGc’li hastalarda prognozda belirgin bir iyileşme olmuştur; bu, daha erken tanınma ve iyileştirilmiş tedavi yöntemlerine bağlı olabilir.