Erişkin papillomatozis, Juvenil papillomatozis, Tekrarlayan solunum yolu papillomatozisi (RRP), Skuamöz hücreli papillomatozis, Keratinize olmayan papillomatozis olarak da bilinir.
Laringeal papillomatozis , tekrarlayan solunum papillomatozu ( RRP ) veya glottal papillomatozis olarak da bilinir , iyi huylu tümörlerin ( papillom ) aerodigestif yol boyunca oluştuğu nadir bir tıbbi durumdur . Başlangıç yaşına göre iki çeşidi vardır: juvenil ve erişkin laringeal papillomatozis.
Tümörler , boğazın insan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonundan kaynaklanır . Tümörler hava yolunun daralmasına yol açabilir ve bu da ses değişikliklerine veya hava yolu tıkanıklığına neden olabilir.
Laringeal papillomatozis başlangıçta larinkste büyümelerin gözlemlenmesi üzerine dolaylı laringoskopi yoluyla teşhis edilir ve biyopsi ile doğrulanabilir .
Laringeal papillomatozis tedavisi, papillomları çıkarmayı ve tekrarlamalarını sınırlamayı amaçlar. Virüsün tekrarlayan doğası nedeniyle, genellikle tekrarlanan tedavilere ihtiyaç duyulur. Larenks papillomatozisi öncelikle cerrahi olarak tedavi edilir, ancak bazı durumlarda tamamlayıcı cerrahi olmayan ve/veya tıbbi tedaviler düşünülebilir. Larenks papillomatozisi’nin evrimi oldukça değişkendir. Tamamen iyileşme gözlenebilse de, tedaviye rağmen sıklıkla kalıcıdır. Larenks papillomatozisi vakalarının yeni vaka sayısı yılda yaklaşık olarak 100.000 çocukta 4,3 vaka ve 100.000 yetişkinde 1,8 vakadır.
Laringeal papillomatozisin yaygın bir semptomu ses kalitesindeki değişikliktir. Daha spesifik olarak, ses kısıklığı görülür. Hava yolunun laringeal veya trakeal kısımlarının daralmasının bir sonucu olarak nefes darlığı , kronik öksürük ve stridor (yani düdük veya horlama gibi duyulabilen gürültülü solunum) mevcut olabilir. Hastalık ilerledikçe disfaji , pnömoni , akut solunum sıkıntısı sendromu , gelişememe ve tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları gibi ikincil semptomların ortaya çıkması teşhis edilebilir. Laringeal papillomatozisin akciğerlere yayılma riski, gençlik başlangıcında yetişkin başlangıçlı olana göre daha yüksektir. Çocuklarda, semptomlar genellikle daha şiddetlidir ve sıklıkla astım , krup veya bronşit gibi diğer hastalıkların belirtileri ile karıştırılır . Bu nedenle, tanı genellikle gecikir.
Larenks papillomatozisi, insan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonundan kaynaklanır , en sık tip 6 ve 11’dir ancak genotip 16, 18, 31 ve 33 de suçlanmıştır. HPV-11, trakeobronşiyal ağacın daha distal kısımlarını etkileyebilen daha agresif papillomatozis formlarıyla ilişkilidir. Viral aşılama modunun hastalığın başlangıç yaşına göre değiştiği varsayılmaktadır. Solunum yolunda HPV’nin varlığı, mutlaka larengeal papillomatozis gelişimiyle sonuçlanmaz. Dahil olabilecek diğer faktörler arasında immün yetmezlik veya diğer benzer enfeksiyonlar yer alır. Örneğin, larengeal papillomatozis, belirli virüslerin (örneğin, herpes simpleks virüsü , Epstein-Barr virüsü ) varlığı nedeniyle daha agresif hale gelebilir .
Hastalık, 20 yaşından önce veya sonra gelişmesine bağlı olarak juvenil ve yetişkin papillomatozis olmak üzere iki formda görülür. Juvenil form genellikle doğum sırasında annenin enfekte vajinal kanalıyla temas yoluyla bulaşır. Bu hastalığın yetişkin formundaki bulaşma hakkında daha az şey bilinmektedir, ancak oral seksin olası bir bulaşma yolu olduğu öne sürülmüştür.] Ancak, oral seksin virüsü doğrudan bulaştırıp bulaştırmayacağı yoksa doğum sırasında bulaşan uykuda olan virüsü aktive edip etmeyeceği belirsizdir .
Genel olarak, doktorlar neden sadece hastalığa neden olan HPV tiplerine maruz kalmış belirli kişilerin laringeal papillomatoz geliştirdiğinden emin değiller. Hastalığın juvenil formunda, enfekte bir anneden doğan bir çocuğun laringeal papillomatoz geliştirme olasılığı düşüktür (231’de 1 ile 400’de 1 arasında), annenin enfeksiyonu aktif olsa bile. Doğumda bulaşma olasılığının daha yüksek olması için risk faktörleri arasında ilk doğum, vajinal doğum ve genç yaşta anne yer alır.
Juvenil varyantın edinilmesini etkileyen üç önemli risk faktörü vardır.
Bunlar şunları içerir:
1-Doğum geçmişi (örneğin, vajinal doğumda geçirilen sürenin artması) ve vajinal kanalda HPV varlığı. Sezaryen doğumun koruyucu bir faktör olup olmadığının hala belirsiz olduğunu belirtmek önemlidir.
2-HPV’nin genotipi (örneğin, HPV-11)
3-Bireysel faktörler (örneğin, tanı konulduğunda daha genç olmak, bunun nedeni bağışıklık sisteminin daha az gelişmiş olması olabilir).
Larenks papillomatozu, birkaç dolaylı laringoskopi prosedüründen biri kullanılarak lezyonların görüntülenmesiyle teşhis edilebilir . Dolaylı laringoskopide, dil öne çekilir ve gırtlağı incelemek için ağızdan bir laringeal ayna veya sert bir kapsam geçirilir. Dolaylı laringoskopinin bir başka çeşidi, fiberskop veya endoskop olarak bilinen esnek bir kapsamın burundan boğaza geçirilerek gırtlağın yukarıdan görüntülenmesini içerir. Bu prosedüre esnek fiberoptik laringoskopi de denir.
Papillomların görünümü, karnabahar benzeri yumrulu bir dokuya sahip, çok sayıda veya nadiren tek, beyaz büyümeler olarak tanımlanmıştır. Papillomlar genellikle gırtlakta, özellikle ses telleri üzerinde ve ses tellerinin üzerindeki boşlukta, yani ventriküllerde bulunur .
Larinksin diğer kısımlarına ve ağızdan alt solunum yollarına kadar tüm aerodigestif sisteme yayılabilirler. Larinksin ötesine yayılma, çocuklarda yetişkinlerden daha yaygındır. Büyümeler genellikle skuamöz ve silli epiteldeki normal bağlantılarda veya yaralanmadan kaynaklanan doku bağlantılarında yer alır .
Larenks papillomatozunun doğrulayıcı tanısı yalnızca büyümenin bir örneğinin mikroskobik incelemesini ve HPV testini içeren bir biyopsi yoluyla elde edilebilir . Biyopsi örnekleri genel anestezi altında, doğrudan laringoskopi veya fiberoptik bronkoskopi yoluyla toplanır .
Annenin HPV ile enfekte olması durumunda, etkili korunma yolları açısından çok az şey bilinmektedir. ( HPV aşısı annedeki bu enfeksiyonları önleyebilir ve böylece virüsün bebeği enfekte etme olasılığını ortadan kaldırabilir .) Enfekte bir anneden bile bulaşma olasılığının düşük olması nedeniyle, vajinal doğum sırasında bu hastalığın bulaşmasını önlemek için anne ve çocuğu sezaryen doğumun ek risklerine maruz bırakmak önerilmez. Sezaryen doğumu tercih etmek, bulaşmanın yine de gerçekleşmeyeceğini garanti etmez.
2014 yılı itibarıyla laringeal papillomatozis için kalıcı bir tedavi yoktu ve tedavi seçenekleri papillomların çıkarılmasını ve tekrarının sınırlandırılmasını amaçlıyordu. Virüsün tekrarlayan yapısı nedeniyle, özellikle çocuklarda, tekrarlayan tedavilere sıklıkla ihtiyaç duyulur çünkü laringeal papillomatozisin juvenil formu, yetişkin formuna göre daha agresif nükslere neden olur. Tekrarlamalar arasında, kişinin ses fonksiyonunu geri kazandırmak veya korumak için ses terapisi kullanılabilir.
Ameliyat
Tedavinin ilk aşaması papillomları çıkarmak için cerrahi müdahaledir. Genellikle laringeal endoskopi kullanılarak gerçekleştirilen cerrahi müdahale, sağlam dokuları ve kişinin sesini koruyabilir ve ayrıca hastalığın hava yolunu tıkamaması sağlanır. Ancak cerrahi müdahale tekrarları engellemez ve bir dizi ciddi komplikasyona yol açabilir. Lazer teknolojisi ve özellikle karbondioksit lazer cerrahisi , 1970’lerden beri papillomların çıkarılması için kullanılmaktadır; ancak lazer cerrahisi risksiz değildir ve solunum yolu yanıkları, stenoz , ciddi laringeal skarlaşma ve trakeoözofageal fistüllerin daha sık görülmesiyle ilişkilendirilmiştir . Trakeotomiler , birden fazla küçültme cerrahisi başarısızlığının hava yollarının tehlikeye girmesine yol açtığı en agresif vakalarda önerilmektedir. Trakeotomiler, etkilenen bölgenin etrafında havayı yeniden yönlendirmek için solunum tüpleri kullanır ve böylece kişinin solunum fonksiyonunu geri kazandırır. Bu müdahale genellikle geçici olsa da, bazı kişiler tüpü süresiz olarak kullanmak zorunda kalır. Solunum tüpü hastalığın trakeobronşiyal ağaca kadar yayılması için bir kanal görevi görebileceğinden, mümkünse bu yöntemden kaçınılmalıdır . Mikrodebrider, dokuyu bir bıçağa emebilen ve ardından dokuyu kesebilen bir araçtır. Mikrodebriderlar, papillomları seçici bir şekilde emerken etkilenmemiş dokuyu nispeten koruyabilme kabiliyetleri nedeniyle, laringeal papillomatozis için tercih edilen tedavi olarak lazer teknolojisinin yerini giderek almaktadır. Daha düşük komplikasyon riskine ek olarak, mikrodebrider cerrahisinin daha az masraflı, daha az zaman alıcı olduğu ve kişiye geleneksel lazer cerrahisi yaklaşımlarından daha iyi bir ses kalitesi sağlama olasılığının daha yüksek olduğu da bildirilmektedir.
Yaklaşık %20 oranındaki insan için, cerrahi müdahale laringeal papillomatozisi kontrol altına almak için yeterli değildir ve ek cerrahi olmayan ve/veya tıbbi tedaviler gereklidir. 2015 itibarıyla , bu tedaviler tek başına laringeal papillomatozisi tedavi etmek için yeterli değildir ve yalnızca cerrahi müdahaleye ek olarak düşünülebilir. Cerrahi olmayan tedavilerin bazı çeşitleri arasında interferon , antiviral ilaçlar (özellikle sidofovir , ancak ayrıca ribavirin ve asiklovir ) ve fotodinamik tedavi yer alır . Vasküler endotelyal büyüme faktörüne (VEGF) karşı monoklonal antikor olan bevacizumab , tekrarlayan solunum yolu papillomatozunun yönetiminde adjuvan tedavi olarak ümit verici sonuçlar göstermiştir.
Aşılar normalde enfeksiyonların oluşmasını önlemek için kullanılsa da, HPV aşıları terapötik olarak (enfeksiyon meydana geldikten sonra) kullanılabilir. Çoğu hasta için HPV aşısı, ameliyatlar arasındaki süreyi önemli ölçüde artırır.
Larenks papillomatozunun evrimi oldukça öngörülemezdir ve şiddetinin modülasyonu ve bireyler arasında değişken ilerleme hızı ile karakterizedir. Tam iyileşme örnekleri gözlemlense de, durum genellikle kalıcıdır ve lezyonlar tedaviden sonra bile tekrar ortaya çıkabilir. Durumun klinik seyrini etkileyebilecek faktörler şunlardır: HPV genotipi, başlangıç yaşı, tanı ile ilk tedavi arasındaki geçen süre ve önceki tıbbi prosedürler. Sigara içmek veya gastroözofageal reflü hastalığının varlığı gibi tartışmalı da olsa diğer faktörler de hastalığın ilerlemesinde rol oynayabilir.
Papillomlar larenksi geçebilir ve ekstralaringeal bölgeleri enfekte edebilir. Daha agresif vakalarda, ilerleyici hava yolu tıkanıklığı ile akciğer enfeksiyonu meydana gelebilir. Nadir olmakla birlikte (laringeal papillomatozisi olan kişilerin %1’inden azı), iyi huylu bir formdan kötü huylu bir forma dönüşüm de gözlemlenmektedir. Bu komplikasyonlardan ölüm meydana gelebilir (morbidite oranı yaklaşık %1-2’dir).