Otuz üç yaşında erkek hastada bahar aylarında gözlerde sulanma, yanma ve batma nedeniyle Göz polikliniğine başvuruyor. Periferik kanda hipereozinofili saptanan ve serum IgE düzeylerinde yükseklik saptanan olgunun ;ayrıca çocukken astım nedeniyle tedavi aldığı belirtiliyor. Fizik muayenede solda daha belirgin olmak üzere konjonktival hiperemi ve palpebral konjonktivada belirginleşme, buna bağlı hafif pitozis saptanıyor. Cildinde kuruluk ya da kaşıntı saptanmayan olguda; en olası tanı ve bulgu hangi seçenkte verilmiştir?
A) Anterior üveit-Köppe/Busacca nodülleri
B) Keratomalazi-Bitot lekeleri
C) Vernal konjonktivit-Kaldırım taşına benzer dev papiller hipertrofi ************
D) Fliktenli konjonktivit-İp bulgusu
E) Atopik keratokonjonktivit-Kalkanvari ülserasyonlar
VERNAL KONJONKTİVİT
Çocukları ve genç erişkinler
Bahar nezlesi-fotofobi-yanma-batma-lakrimasyon
Atopi birlikteliği
Erkeklerde daha sık
Periferik kanda eozinofili ve serum IgE
İlkbahar nezlesi; İlkbahar nezlesi; Sıcak hava konjonktiviti olarak da bilinir.
Palpebral, limbal ve mikst tip Palpebral tutulumda kaldırım taşına benzer dev papiller hipertrofi
(hafif ptozis yapabilir) ve limbus tutulumunda ise Tranta’s noktaları unutulmamalıdır.
—————————
Vernal konjonktivit
5-15 yaş grubunda sık görülen ve mevsimsel özellik gösteren bir aller_jik konjonktivit olarak tanınmaktadır. Hastaların şikayetleri: kaşıntı, sulanma, fotofobi, yabancı cisim hissi ve kirpiklerde yapışınadır·. Üst tarsal konjonktivada görülen papiller hipertrofi (kaldırım taşı manzarası) verııal konjonktivitin en belirgin oküler bulgusu olmakla birlikte; bunun yanında konjonktival hiperemi, timbal infiltrasyon ve punktat keratopatiye de rastlanılır .
Vernal konjonktivitlerin tedavisinde standart bir protokol yoktur ve uygulanan farklı tedavi metodlarıyla semptomlar yok edilmeye yada azaltmaya çalışılır. Kronik ve remisyonlarla seyreden bir hastalık olmasından dolayı tedavisi yeterli dozlarda ve sürelerde yapılmazsa şikayetler çoğu zaman yeniden ortaya çıkmaktadır
Vernal konjonktivit daha çok bahar aylarında mevsimsel nüksler gösteren, konjonktiva ve korneanın inflamatuar bir hastalığıdır. İpliksi müsinöz tipte sekresyon, üst tarsal konjonktivada kaldırım taşına benzeyen dev papiller oluşumlar ve liınbal konjonktivanın jelatinöz hipetrofısi ile karakterizedir. Etyolojiye yönelik bir kesinlik olmamasına rağmen polenler, ev tozları ve hayvan tüyleri gibi bazı sık rastlanan alleıjenler sorumlu tutulmuşlardır. Genellikle nisan ve ağustos ayları arasında alevlenme göstermelerine rağmen, bütün bir yıl boyunca devam eden şekilleri de vardır. Hastalık 4-10 yıl sürer, daha sonraki yıllarda hafifleyerek seyreder veya tamamen kaybolur. Ancak 30-40 yaşlarında bile şiddetini azaltmayan vakalarda bildirilmiştir. Vernal konjonktivite tiim dünyada yaygın olarak bulunur. Kuru ve sıcak iklimlerde, soğuk ve nemli iklimlere nazaran daha fazla görülür. Bir puberıe çağı hastalığı olan vernal konjonktivite 3 yaşın altında ve 20 yaşın üzerinde nadiren rastlanılır. Afrika ve Hint kökenlilerde limbal bulgular hakim iken, beyaz ırkta tarsal tutulumun daha fazla olduğu bildirilmiştir. Keratokonüste ve atopik kişilerde vernal konjonktivit görülme insidansı norınal popüla yona oranla daha fazladır.
KLİNiK BULGULAR
Kaşıntı en önemli ve ilk ortaya çıkan semptomdur, henüz konjonktival bulgular oluşmadan hasta kaşıntıdan şikayet edebilir. Hijyeni iyi olmayan ailelerin çocuklarında kaşıntı sonrası sekonder bakteri yal enfeksiyonlar görülebilmektedir. Fotofobi oldukça rahatsız edici bir semptom olup, hastalar güneşli havalarda başlarını öne eğerek yürürler ve karanlık ortamlarda daha rahat ettiklerini ifade ederler. Bunların dışmdaki diğer semptomlar; sulanma, yabancı cisim hissi, yanma ve kirpiklerde yapışmadır.
OKÜLER BULGULAR
Verııal konjonktivitin oküler bulguları, tarsal, limbal ve mikst vemal konjonktivit olıııak üzere üç klinik form şeklinde görülür. Tipik kaldırım taşı manzarasınm (papiller hipertrofi) olduğu tarsal tipteki verııal konjonktivit diğerlerine oranla daha fazla görülür. Konjonktiva epiteli burada alımdaki dokulara fibröz septalarla sıkıca bağlanmıştır. Başlangıçta genel bir hiperemi gözlenir, bazen ufak peteşi tarzında heıııorojilere de rastlanılır. Allerjen maddelerin etkisiyle damar permabilitesindeki artış ve iltihabi hücre infı ltrasyonu, fibröz septaların olduğu bu bölgelerde stronıal kitlede artışa ve papiller oluşuma neden olur. Erken dönemlerde küçük, az sayıda olan papillaların merkezinde fibrovasküler bir yapı vardır ve sızıntı buradaki damarlardan olur. Fibröz septalar papillanın büyüklüğünün 1 mm’den daha fazla olmasını engeller. Eğer bu septaların bütünlüğü bozulursa, dev papil ler oluşumlar görülür. Dev papillalar üst kapak tarsal konjoktivasında, mekanik etkjlerinden dolayı ptozis ve korneada travmaya sebep olabilirler. Alt kapak tarsal konjoktivasmda hafif papiller hiperplazi nadir de olsa görülebilir.Limbal tutulumda başlangıçta basit hiperemi ve doku proliferasyonundaıı sonra yarı saydam nodüler jelatiııöz lezyonlar görülür. Limbusun herhangi bir kadranını tutabilmelerine rağmen en sık üst limbusa lokal ize olurlar. Papiller oluşumlarda olduğu gibi bunlarında merkezlerinde damarlar mevcuttur. Periferik korneaya uzanan limbal lezyonlar gerilediklerinde korneada; rnıkropannüs, epitelyal kist ve marjinal pitlere neden olabilirler. Ayrıca limbusta dejenere olmuş epitel hücrelerinden ve eozinofillerden oluşmuş hiçlik, hafif kabarık, Taranta’s lekeleri de denilen tebeşir renginde oluşumlarda görülebilir.
Mikst tipteki vernal konjonktivit palpebral ve linıbal tiplerin ortak özelliklerini taşır. Hastalaı·da üst tarsal konjonktivada kaldırım taşı görünümü ve linıbusta jelatinöz hipertrofi vardır. Şiddetli vernal konjonktivitte kornea tutulumu eozinofilerden salınan toksik mediatörler nedeniyle oluşur. Punktat epitelyopati ve nıikropannus daha çok korneanın üst kısmında görülür. Bu intraepitelyal opasiteler floresein ve rosebengal ile boyanabilirler. Karekteristik kornea ülserleri (Shield ülseri) hastaların %3-4 ‘ünde görülür. Horizontal, oval olan bu ülserler, korneanın 1/2 üst kadranında ortaya çıkan lokal ize epitel defektleridir. Ait kadranda da nadir olarak Shield ülseri görülebilir.
Özellikle küçük yaşlardaki çocuklarda görülen ve vaskülirizasyona uğramayan bu ülserler; koııjonktival lezyonların anormal irritasyonuna veya inflamatuar nıediatörlerin toksisitesine bağlı olarak ortaya çıkarlar. İyileştiklerinde superfisial stromada oval yada yuvarlak bir opasite bırakırlar. Bazen periferal stromada arkus senilis ile uyumlu bölgede, vernal pseudogerontokson denilen anüler opasitelere de rastlanılabilir.
HİSTOPATOLOJİ
Vernal konjonktivitin başlangıç döneminde konjonktiva epitelinde hiperplazi, stromada lenfosit, bazofil, eozinofil, PMNL ve mast hücresi infiltrasyonu görülür. Normalde konjonktiva epitelinde mast ve eozinofil hücreleri görülmez iken, impresyon tekniği ile alınan sitolojik örneklerde konjonktiva epitelinde bu hücrelere rastlanılır. Hastalığın ileriki dönemlerinde lenfositler ve ınakrofajlar tabloya eşlik ederler ve lamina propriada konnektif doku artışı vardır. Daha sonraki dönemlerde yeni damar oluşumları ve hyalin dejenerasyon başlar ve bu alanlarda tarsal papillaların fibröz çekirdekleri oluşur. Çok ilerlemiş vemal konjonktivitli olgularda epitel atrofıye uğrayarak, keratinizasyona neden olur.
PATOGENEZ
Vernal konjonktivit çok bilinen bir hastalık olmasına rağmen spesifik patogenezi hakkında tam bir fikir birliği yoktur. Hastalığın patogenezinin anlaşılabilmesi için; oküler inflamasyonda rolü bulunan mast hücresi ve bazı kimyasal nıediatörlerden söz etmek gerekir.
Mast hücreleri: İnsan gözünde oküler ve adneksal dokularda, her biri çok sayıda vezikül taşıyan elli milyon civarında mast hücresi bulunmaktadır. Normalde submukozal konjonktivada bulunan mast hücreleri vernal konjonktivitte epitelde de görülebilirler. Oval yada polihedral yapıda olup küçük yuvarlak şekilli nukleusları vardır. Bir mast hücre membranında yaklaşık beşyüzbin kadar lgE reseptörü bulunmaktadır, fakat normal koşullarda bu reseptörlerin% 10’u bağlı formdadır. Allerjene bağlanan IgE molekülünün Fc kısmında bazı değişiklikler oluşur, bunun ardından içlerinde histarnın, serotonin, triptaz, eozinofil kemotaktik faktör, nötrofıl kemotaktik faktör ve trombosit aktive edici faktör bulunan yüzlerce granül ortama verilir. Bu hücrelerden salınan mediatörler ise kronik allerjik konjonktivitte meydana gelen doku hasarından sorumludurlar. Mast hücresinden salınan mediatörlerden histamin hücre membranındaki reseptörlere bağlanır, eozinofilik majör bazik protein ve kompleman ise direkt olarak dokulara etki ederler. Hücre membrarunda bulunan araşidonik asitin metabolize olmasıyla sensitize olmuş dokularda eozinofil ve nötrofıl göçü oluşur. Hemostazı sağlamak için bazı negatif feed-back mekanizmaları devreye girer. 3 ‘.5’ siklik guanozin nıonofosfat ( cGMP) mediatör salınımını stimüle ederken, 3 ‘-5’ siklik adenozin monofosfat ( cAMP) ise inhibe eder. Vemal konjonktivit tedavisinde kullanılan mast hücre stabilizatörleri cAMP düzeyini artırarak toksik mediatörlerin degranülasyonuna engel olurlar.
Histamin: insanda birçok dokuda salgılanan histamin mast hücrelerinde ve bazofillerde depolanır ve fibroblastları situmule eder. Vemal konjonktivitli hastalarda göz yaşında histamin seviyesinin oldukça yüksek oranlarda olduğu tespit edilmiştir. Abelson vemal konjonktivitli hastaların göz yaşındaki histamin seviyesini 38 ng/ınl, normal kişilerin göz yaşındaki histaınin seviyesini ise 1 O ng/ml olarak bildinnektedir. Dokularda arteriolar vazodilatasyon, vasküler permabilitede artış ve plazma eksüdasyonu sonucu ödem gelişir. Hl ve H2 reseptörlerinin bulunmasından sonra allerjik kökenli hastalıklarda histaminin rolü daha iyi anlaşılmıştır. Kaşıntıdan H 1 reseptörünün sorumlu olduğunu, kanlanmanın ise H2 reseptörlerinin uyarılnıası ile ortaya çıktığı görülmüştür. Eozinofıl Kemotaktik Faktör ve
Eozinofil Graniil Major Basic Protein:Allerjik konjonktivitlcrde mast hücrelerinin degranülasyonu sonucu eozinofil kcmotaktik faktör salınır, bu şekilde cozinofillerin sensitize olmuş dokularda kümelenmesine neden olurlar. Eozinofıllerden salınan eozinofıl granül major basic protein epitel için toksik bir ajan olup, vemal konjonktivitte gözlenen keratitlen ve kornea ülserinden (Shield ülseri) sorunılu tutulmaktadır. Ülser tabanında alınan örneklerden inımünfloresans yöntemiyle yapılan bir çalışmada eozinofıl granül majör basic proteinin varlığı gösterilmiştir. Ayrıca yapılan başka bir çalışnıada eozinofıl major basic protein ve Charcot-Leydcn kristallerinin vernal konjoktivitli hastaların göz yaşlarında arttığı saptanmıştır.
Trombosit (Platetct) Aktive Edici Faktör (PAF): Eozinofil kemotaksisinde rol oynayan platelet aktive edici faktör fosfolipaz A2’ye duyarlı olup vasküler permabiliteyi düzenleyen bir mediatördür. Alleıjik olaylarda mast hücreleri yanısıra eozinofil ve bazofillerce de salınırlar. PAF allerjik konjonktivitlcrde görülen hiperenıi ve kenıozisten sorumludur.
VERNAL KONJON KTİVİTTE ALLERJİK REAKSİYON
Vernal konjonktivit etyopatogenczinde en fazla üzerinde durulan tip I anaflaktik tip aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Antijenler lgE molekülünün Fab kısmına bağlanırlar. Antijene özgül IgE’ler Fc kısımlarıyla mast hücresi yüzeyinde bulunan kendisine ait reseptörlere tutunarak, vcrnal konjonktivitte bir dizi doku reaksiyonu oluşturan toksik nıediatörlerin salınımına neden olurlar. Bu arada fosfolipaz A2 aktivasyonu ile menıbran fosfolipitlerinden araşidoııik asit seııtezlenir. Oluşan araşidonik asitten, siklooksijenaz ve lipooksijeııaz yollarıyla ortama ·prostoglaııdiııler (PG), lökotrieııler (LT) ve tromboksanlar verilir. Vernal konjonktivitli hastaların göz yaşlarında PGF 2a ve LTB4 arttığı tespit cdilnıiştir.Verııal koııjonktivit patogcnezinde etkili olduğu sanılan bir başka mekanizmada tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Genellikle cilt yoluyla vücuda giren antijen makrofajlar aracılığıyla T lenfositleriııe sunulur. Duyarlı hale gelmiş T lenfositleri nıakrofajlarııı, nötrofillerin ve mast hücre lerinin migrasyonunu sağlayan birtakım immünmodilatörlcri salgılayarak doku hasarına yol açarlar. Bunlardan imnıünolojik olarak sitünıüle olmuş lenfositlerden salgılanan interlökin fll'[in kemik iliğinde mast hücrelerini aktifleştirdiği sanılmaktadır. Allerjik hastalıklarda T helper/ T supresör hücreleri arasındaki oranın bozulmasından dolayı Interlökin üretiminin artığı bildirilmiştir.
AYIRICITANI
a-Atopik keratokonjonktivit: Vernal konjonktivit en sık atopik keratokonjonktivit ile karışır. Atopik kişilerde immünolojik bir düzensizlik olmakla birlikte, supresor T hücrelerindeki bozukluk IgE üretiminin regülasyonunda belirgin olarak karşımıza çıkar. Hastaların oküler semptomları; kaşıntı, yanma, yabancı cisim hissi, çok miktarda göz yaşarması ve bol mukoid akıntıdır. Atopik keratokonjoktivitteki papiUalar hem daha küçüktürler hem de alt tarsal konjonktivada da görülebilirler ve sikatrizasyona yol açabilirler. Orta yaşlı insanları sık tutarlar ve konjonktival impresyon sitolojilerinde skuamöz metaplazi gözlenir.
b-Trahom: Ayırıcı tanıda önemli bir diğer hastalık ise trahomdur. Trahomda tarsal foliküller bulunur, vernal konjonktivitte ise gerçek folikül çok nadirdir bunun yerine damarsal kökenli papiller oluşumlar ön plandadır. Ayrıca trahomda, vemal konjonktivitten farklı olarak; parınus, Herbert’s pitleri ve konjonktival skatrizasyonlar (Arlı çizgileri) gözlenir
c-Dev papiller konjonktivit: Vemal konjonktivitle ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Genellikle hastalarda kontakt lens kullanma öyküsü bulunur. Daha önce kontakt lens kullanabilen hastada, giderek lense karşı intölerans gelişmesi, mukus sekresyonunda artış olması, dev papiller konjonktivit tanısı koymamıza yardımcı olur. Aynca %2’lik flurosein boya göze damlatılıp üst göz kapağına kobalt mavisi ile baktığımızda, dağlar arasındaki vadileri andıran bir görüntü ortaya çıkar. Bu görüntüye kontakt lens üzerine yapışan bazı antijenlerin yol açtığı sanılmaktadır.
d-Mevsimsel allerjik konjonktivit: Semptomlar ani başlar ve sonra yok olur. Hastalarda gözde kaşıntı ve sulanmanın yanında allerjik rinitin tipik semptomları olan naza) konjesyon ve hapşınna da mevcuttur. Sıklıkla hastaların ailelerinde atopi öyküsü vardır.
TEDAVİ
Vernal konjonktivitin birinci basamak tedavisi hastanın allerjen maddeden uzaklaştırılması ve yaşadığı çevreyi değiştinnesidir. Bu yöntem etkilidir fakat pratikte çoğu zaman uygulanamaz. Soğuk kompres vazokonstrüksiyon yaptığından dolayı faydalı olabilir. Çok ciddi vakalarda hastalara, allerjenin gözle temasını önlemek için yandan korumalı gözlükler veya gözün birkaç gün kapatılması önerilebilir. Vemal konjonktivitin tıbbi tedavisinde aşağıdaki ilaçlar kullanılır.
1-Mast Hücre Stabilizatörleri: Sodyum kromolin ilk kullanılan mast hücre stabilizatörlerinden olup, yapısında bir karbon zinciri ile birbirine bağlanmış iki kromon halkası içerir. İlaç mast hücre membranına etkileyerek membrandaki kalsiyum transportununu bozar. Böylece membran stabilizasyonu oluşturarak mast hücrelerinde bulunan toksik mediatörlerin degranülasyonunu önler. Bazı çalışmalarda sodyum kromolinin nötrofli, monosit ve eozinofıl aktivasyonu üzerinde inhibitör etkiye sahip olduğu belirtilmiştir
İlaç oküler, naza!, bronşial mukozalarda etkilidir ve vazokonstrüktör, antilıistanıinik, antiinflaıııatuvar etkisi yoktur. Gözde batma ve yanma şikayetlerine yol açabilirler, fakat uzun süreli kullanımlarda kortikosteroidlerde ortaya çıkan katarakt veya glokom gibi yan etkileri görülmez. Lodoksamid trometamin de sodyum kroıııolin gibi mast hücrelerinde siklik AMP düzeyini yükselterek kalsiyumum içeri girişini engeller. Antijen antikor birleşmesi üzerine etkileri yoktur, fakat bunun sonucunda oluşacak olan histamin deşarjına engel olurlar. Sıçanlarda pasifanaflaksi oluşturularak yapılan bir çalışmada lodoksamidin etkinliği sodyum kromoline göre 2500 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir
2-Kortikosteroidler: Vernal konjonktivit tedavisinde topikal olarak kullanılan kortikosteroidler, diğer tedavi şekilleriyle karşılaştırıldığında belirti ve bulguları baskılama açısından en büyük rahatlığı sağlayan ilaçlardır. Kortikosteroidler fosfolipaz A2 ‘yi inlıibe ederek araşidonik asite bağlı oluşan inflaıııatuar mediyatörlerin ortama salınımını engelleyerek seınptonıatik iyileşmeye neden olurlar. Bununla birlikte bu ajanların uzun süre kullanımlarına bağlı olarak, intraoküler basıncın artması, katarakt oluşumu, yara iyileşmesinin inhibisyonu ve stero,dlerin artırdığı sekonder enfeksiyonlar gibi ciddi potansiyel yan etkileri görülmektedir. İyileşmeyen vakalarda topikal steroidler 7 gün boyunca günde 4 kez uygulanacak şekilde kullanılabilirler
3-Antihistaminikler: A ntihistanıinikler etkilerini; konjonktivada bulunan histanıin resöptörlerini reversible ve kompetetif olarak bloke ederek gösterirler. Bu ilaçlar alındıktan 1 saat sonra etki gösterirl er fakat tüm lıistamin resöptörlerinin satürasyoııu 3 saati alır. Deneysel çalışmalarda histaminin konjonktiva epitel inde proinflamatuvar sitokinlerin (iL 6, iL 8) salınımına neden olduğu gösterilmiştir. Levokobastin gibi antihistanıinik ilaçların bu mediyatörlerin salınımıma dolaylı olarak engel olabileceği saptanmıştır
Hı ve H2 reseptör blokörleri, endojen olarak salgılanan histanıin üzerine etkili değildirler. Birinci jenarasyon antilıistaıninikler santral sinir sistemini etkilerler ve antikolinerjik etkileri vardır, ikinci jenarasyon antilıistaminiklerde bu etkiler genellikle görülmez.
4-Non-steroid antiiııtlaınatuvar ilaçlar (NSAİ): NSAİ ‘!ar etkilerini araşidonik asit metabolizmasında görevli enzimlerden birisi olan siklooksijenaz enzimini in hibe ederek gösterirler. Aspirin, indometazin ve piroksikaııı, %0.25 ve %0.50’lik araşidonik asit ile oluşturulan kapak ödemi ve kemozisi düzelttiği belirtilmiştir. Oldukça güçlü bir analjezik olan ve prostoglandin sentetaz enzimini inhibe ederek etki gösteren ketorolac troıııetanıin, a!lerjik konjonktivitlerde klinik bulgulan ve kaşıntıyı gidermede etkili bulunmuştur. Topikal olarak göze uygulandığında (%0.5 oftalmik solüsyon) kortikosteroidlere bağlı olarak görülen yan etkiler olmaksızın antiinflaıııatuvar etkilerinin olduğu kanıtlanmıştır. Ayrıca göz kapaklarında ödem olan hastalara da verilebilirler.
5-Vazokonstrüktif ajanlar: Allcıjik reaksiyon sonucu toksik mediyatörlenn neden olduğu konjesyon ve vazodilatasyon üzerine erken dönemde etki gösteren ilaçlardır. En sık tetralıidrozolin lıiclroklorid, nafazolin hidroklorid, nafazolin nitrat, fenilefrin lıidroklorid, xylometazolin hidrokloriddir. İmidazol türevleri alfa 2 reseptörlerini uyararak sinir uçlarından nöradrenalin salınımını azaltırlar. Dekonjestif dozlarda pupil çapı ve göz içi basıncı üzerine etkileri olmayıp sık kullanılması durumunda reaktifhiperemiye yol açabilirler. Fenilefrin hidroklorid düşük dozlarda bile midriyazise neden olduğundan dolayı dar açılı glokom gibi olgularda dikkatli olunmalıdır
6-Siklosporin A: Son yıllarda özellikle transplantasyon hastalannda kullanılan ve selektif olarak T-helper lenfositlerini inhibe eden güçlü immünosupressif bir ilaçtır. T-lenfositlerjnjn baskılaması sonucu bu hücrelerden salgılanan, hücresel ve hümoral immün. Reaksiyonlarda rolü bulunan lenfokinler salınamazlar. Oftalmolojide Behçet hastalığı, pars planitis, sempatik oftalmi ve sarkoidoza bağlı oluşan üveitlerin tedavisinde de kullanılırlar
7-Mitomisin-C: DNA’la çapraz bağlanarak DNA sentezini bozan bir antibiyotiktir. İnflamatuvar ve fibroblastik hücre proliferasyonundaki inhibitör etkilerinden dolayı oftalmolojide ilk olarak oftalmolojide pterjium cerrahisinde denemiş daha sonra filtrasyon cerrahisinde kullanılmaya başlanmıştır. Vemal konjoktivitte papiller hipertrofı ve jelatinöz limbal hipertroflde, infıamatuvar ve fıbroblastik hücrelerin proliferasyonu ve ara madde yapımını azaltıcı etkisinden dolayı etkili olabileceği düşünülmüştür. Topikal kullanımda ağrı, fotofobi, sekonder glokom, skleral ülserasyon, iritis, kornea ödemi veya perforasyonu gibi yan etkileri görülür
8-Subkonjonktival kortizon: Vernal konjoktivitte topikal steroid uygulaması damla yada pomad şeklinde olabileceği gibi subkonjoktival olarak ta yapılabilir. mSosyoekonomik düzeyleri düşük hastalarda ucuz ve istenilen lokal konsantrasyonun sağlanması nedeniyle önerilebilen bir tedavi alternatifidir. Lokal anestezik damla ile yüzeye! anestezi sağlandıktan sonra subkonjonktival kortizon alt fomikse saat 6 hizasında uygulanır. Bu amaçla 1 cc’lik Depo-Medrol, 1 cc serum fizyolojik ile sulandırıldıktan sonra oluşan solüsyon 0.5 cc’lik dozda insülin enjektörü kullanılarak alt forniksten yapılır.
9-Cerrahi tedavi: Vemal konjonktivit tedavisinde topikal tedaviler semptomları baskılamakta çoğunlukla yeterli olmaktadır. Fakat aile ve hekim arasındaki ilişkinin iyi olmadığı, hastalığın tedavisinde yeterli gayretin gösterilmediği olgularda hastalık ciddi seyretmektedir. Yemal konjoktivite bağlı oluşan dev papillalar Shield ülserlerine, ptozise ve fazla miktarlarda mukoid sekresyona neden olur. Bu grup hastalarda cerrahi tedavi krioterapi, papillektomi, tarsektomi yapılabilir. Ardı ardına bir çok mevsimsel atakları takiben, vernal konjonktivit spontan olarak kaybolmaktadır. On mevsimden fazla sürmesi enderdir, fakat literatürde çok dirençli uzun süreli vakalar bildirilmiştir. Vernal konjonktivitte prognoz iyidir, hekim ve aile arasındaki uyum iyi olması hastalann genellikle tam olarak iyileşmesi ile sonuçlanır.