Asemptomatik hiperkalsemi hastalarında aşağıdakilerden hangisi ameliyat endikasyonu değildir?
A) Serum kalsiyum değerinin normal düzeyinin 1 mg/dl üzerinde olması
B) İdrar Ca atılımının 400 mg/gün olması ************
C) GFR< 60 ml/dk olması
D) 50 yaş altında olmak
E) Kemik yoğunluğunda azalma (T skor -2.5 altında olması)
Asemptomatik olgularda cerrahi tedavi endikasyonları
1. Serum Ca düzeyi normal üst limitten 1 mg/dl ‘den fazla olanlar.
2. GFR<60 ml/dk
3. Kemik yoğunluğunda azalma (T değerinin -2.5’den az olması)
4. 50 yaşından genç olgular.
—————-
Primer hiperparatiroidizm (PHPT) paratiroid bezlerinden otonom olarak aşırı parathormon (PTH) salgısı sonucunda gelişen hastalık tablosudur. PHPT insidansı gerek erkekte gerekse kadında 50 yaşından sonra artar, kadınlarda 2-4 kat daha fazla görülür. Serum kalsiyum düzeyi ölçümünün giderek daha yaygın kullanıldığı günümüzde herhangi bir belirti, bulgu olmaksızın tanı alan olguların sayısı artmaktadır . PHPT’nin % 80- 85’inden tek paratiroid adenomu, % 10- 15’inden paratiroid hiperplazisi, % 2-3’ünden birden fazla paratiroid adenomu, % 1’inden paratiroid karsinomu sorumludur . NIH (National Institutes of Health) konsensus panelinde PHPT olguları semptomatik ve asemptomatik olarak ikiye ayrılmıştır. Semptomlar hiperkalsemiye sekonder oluşan aşikâr kemik hastalığı, böbrek taşları ve nonspesifik gastrointestinal, kardiyovasküler ve nöromüsküler disfonksiyonu içerir. PHPT tanısı serum kalsiyum yüksekliği ile beraber uygunsuz PTH yüksekliği ile konur.
Asemptomatik hiperparatiroidi hastalarında serum kalsiyumu hafif yüksek, PTH normalin 1,5-2 katı kadar yüksek ya da kalsiyum düzeyi ile uyumsuz olarak normalin üst sınırına yakın olabilir . Radyografide iskelet tutulumu hemen hemen hiç saptanmazken, kemik dansitesinde azalma görülebilmektedir. Kemik dansitesinde azalma en fazla kortikal kemikten oluşan radius distal 1/3 kısmındadır. Asemptomatik hiperparatiroidi hastalarının % 20’sinde böbrek taşları, böbrek tutulumu ya da proksimal kas güçsüzlüğüne ait semptomlar görülebilir (8,9). Bazı hastalarda güçsüzlük, çabuk yorulma, entellektüel küntlük ve depresyon bildirilmiştir
Asemptomatik hiperparatiroidi vakalarında daha az sıklıkta normal serum kalsiyumu ile birlikte artmış PTH seviyeleri görülebilmektedir. Bu durumun tanısı sekonder parathormon yüksekliği yapacak bir nedenin olmaması ve serum 25-hidroksivitamin D düzeyinin normal sınırlarda olması ile konur. D vitamini eksikliğinin sık olduğu ülkelerde, D vitamini eksikliğinin PHPT’ye bağlı serum kalsiyum konsantrasyonundaki artışı maskelemesine bağlı olarak normokalsemik hiperparatiroidi görülme sıklığı artmaktadır. Literatürde normokalsemik hiperparatiroidi vakalarının takip sonuçlarının bildirildiği çalışmalar yayınlanmıştır.
PHPT’de Cerrahi Tedavi Endikasyonları
Asemptomatik hiperparatiroidi
Serum kalsiyumunun referans değerinin 1 mg/dl üstüne çıkması
Belirgin hiperkalsiüri > 400 mg/gün
Vertebra, femur ya da önkolda KMD T skorunun -2,5’den küçük olması
Herhangi başka bir neden olmaksızın kreatin klirensinde %30’dan daha fazla azalma
< 50 yaş hastalar
Asemptomatik PHPT Hastalarında Medikal Tedavi
PHPT medikal tedavisinde östrojen replasman tedavisi (östrojen, progesteron, selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM): raloksifen), kalsitonin, bifosfonatlar (alendronat, risedronat, etidronat) ve kalsimimetik ajanlar kullanılmıştır
—————-
pHPT’nin tek küratif tedavisi cerrahidir. Paratiroidektomi renal ve kemik bulgularına sahip semptomatik olan tüm hastalarda endikedir. Bununla birlikte cerrahiye engel komorbiditeler, cerrahi kontrendikasyonlar ya da önceki başarısız boyun eksplorasyonu nedeniyle klinisyenleri tarafından paratiroidektomi önerilmeyen, semptomatik pHPT’li hastalar ve paratiroidektomiyi reddeden hastaların medikal olarak tedavisi düşünülebilir.
Asemptomatik pHPT’nin tedavisi hakkındaki dördüncü uluslararası çalıştay sonrası yayınlanan klavuzda önerilen cerrahi endikasyonlar 2014 yılında güncellenmiştir.
Bu kriterler; hastanın 50 yaşından genç olması, serum Ca’unun üst sınırının 1mg/ dL’den (>0.25 mmol/L) fazla Ca düzeyi, lomber omurga, total kalça, femur boynu veya 1/3 radius alt uç kemik bölgelerinden herhangi birinde kemik mineral yoğunluğunun T skorunun -2.5’un altında olması veya herhangi bir görüntüleme yöntemi ile asemptomatik vertebra fraktürü saptanması, kreatinin klirensinin <60cc/dk’nın altında olması, 24 saatlik idrar kalsiyumunun 400 mg/gün’den (<10 mmol/gün) fazla olması ile birlikte biyokimyasal taş risk analizi ile artmış böbrek taşı riski, görüntüleme yöntemleri ile saptanan asemptomatik nefrolithiazis veya nefrokalsinozis varlığıdır.
Bu kriterlerden birinin varlığı cerrahi endikasyon için yeterlidir. Kriterleri taşımadığı için takip edilen hastaların takiplerinde progresyon olup bu kriterlerin biri oluştuğunda bu hastalarda da cerrahi endikasyon mevcuttur.
Bununla birlikte cerrahi endikasyon için kriterleri taşımayan asemptomatik hastalarda bile cerrahi her zaman bir seçenektir, çünkü pHPT’nin tek kesin tedavisidir.
Normokalsemik pHPT’de normokalsemi devam etse bile eğer hastalar osteoporoz, kırılganlığın artmasına bağlı fraktürler ya da renal kalküller gibi pHPT’nin progresyon bulgularına ya da kötüleşen komplikasyonlarına sahipseler, cerrahiye refere edilmeleri tavsiye edilmektedir.
Tanı anında komplikasyonsuz asemptomatik hastalar hastalık progresyonu için izlenebilirler. Paratiroidektomi nefrolitiyazis ve fraktür riskini azaltır, ve kemik mineral yoğunluğunu arttırır. Normokalsemik pHPT’deki sınırlı veriler bile paratiroidektominin kemik mineral yoğunluğunu arttırabileceğini düşündürmektedir.
Ayrıca çalışmalarda paratiroidektomi sonrası uykusuzluğun düzeldiği, klinik dispepsi şikayetlerinin azaldığı, yaşam kalitesinin arttığı, nöropsikiyatrik semptomların düzeldiği, kardiyovasküler risklerin azaldığı, survinin arttığı gösterilmiştir