Fokal Nodüler Hiperplazi;
Ne gerçek neoplazi ne de hamartom olarak isimlendirilebilir. Yaralanmaya bir cevap veya daha önceden var olan spider benzeri bir vasküler malformasyona karşı bir hiperplastik cevap olduğuna inanılır.
Oral kontraseptif kullanımı ile kuvvetli bir ilişkisi yoktur.
Kanama, rüptür veya malin transformasyon gibi sorunlara yol açmaz.
Histolojik olarak santral, yıldızvari bir skar dokusu vardır; gerçek bir kapsül yoktur. Genellikle tek ve 5 cm.den küçüktür.
Lezyon izodens olduğu için USG veya BT görüntüleyemez.
Anjiyografide tipik hipervasküler patern saptanır
Hastalar hemen her zaman asemptomatiktir. Genellikle laparotomi sırasında tesadüfen saptanır.
Tedavi konzervatiftir.
Sıklıkla doğurganlık çağındaki kadınlarda görülür. Oral kontroseptif kullanımı ile bir ilişkisi yoktur. BT’de, makroskopik ve mikroskopik incelemede yıldızsı santral bir skar vardır.
—————————-
Fokal nodüler hiperplazi (FNH) nadir görülmesine rağmen karaciğer adenomalarından daha sık görülen karaciğerin benign tümörüdür.
Keskin kenarlı, kapsülsüz ve saplı olabilir, karakteristik bulgusu fibröz septadan perifere uzanan çok sayıda dalı olan geniş bir arter içeren santral stellat skar’dır (merkezi yıldız benzeri skar). FNH tanısı sıklıkla görüntüleme yöntemleri ile karakteristik yapıların gösterilmesi ve diğer lezyonların dışlanması ile konur.
Ayırıcı tanıda hepatik adenoma, hepatoselüler karsinoma, fibrolameller karsinoma, siroz, rejeneratif nodül, hemanjioma ve hipervasküler metastazlar da düşünülmelidir. Hastaların çoğuna abdominal cerrahi, görüntüleme yöntemleri ve otopsi esnasında tesadüfen tanı konur. FNH’nın doğal seyrinde komplikasyonlara çok rastlanmaz ve hastalık stabil seyreder.
Nadiren küçülseler bile lezyonlar zamanla değişmezler. FNH teşhisi konulan hastalar konservatif olarak izlenmelidir, belli bazı durumlarda cerrahi rezeksiyon gerekebilir.
———————————–
Fokal nodüler hiperplazi (FNH), karaciğerin rejeneratif kitle lezyonudur ve ikinci en sık görülen iyi huylu karaciğer lezyonudur (en sık görüleni hemanjiomdur ) . Birçok fokal nodüler hiperplazi, multimodalite görüntülemede karakteristik radyografik özelliklere sahiptir , ancak bazı lezyonlar görünüm olarak atipik olabilir. Bunlar genellikle asemptomatik lezyonlardır ve genellikle tedavi gerektirmezler.
Epidemiyoloji
Fokal nodüler hiperplazi en sık genç ila orta yaşlı yetişkinlerde görülür ve güçlü bir kadın eğilimi vardır . Vakaların yaklaşık %15’i (aralığı %10-20) erkeklerde görülür . Ekzojen östrojenler fokal nodüler hiperplaziye neden olmaz veya bu kitlelerin boyutunda artışa neden olmaz. İzole oluşum en yaygın olanıdır ancak vakaların %20’sine kadarı çoklu olabilir ve hemanjiomlar vb. gibi diğer lezyonlarla birlikte görülebilir.
2010’lu yılların sonlarından bu yana yapılan çalışmalar, oksaliplatin (bağırsak ve diğer kanser türlerinde kullanılan kemoterapi ilacı) ve daha az yaygın olarak sisplatin ve 5-florourasil gibi diğer ilaçlarla kemoterapi tedavisinden sonra fokal nodüler hiperplazinin de novo oluşabileceğini göstermiştir
Diğer iyi huylu lezyonlarla birliktelik sıklıkla görülür (~%25) :
hepatik hemanjiom (en yaygın)
kalıtsal hemorajik teleanjiektazi
arteriovenöz malformasyon (AVM)
anormal venöz drenaj
hepatik adenom (mümkün ancak kanıtlanmamış)
portal venin doğuştan yokluğu/portal ven atrezisi
Budd-Chiari sendromu
portal şant
idiyopatik portal hipertansiyon
portal veya pulmoner hipertansiyon
Klinik sunum
Fokal nodüler hiperplaziler görüntüleme sırasında tesadüfen bulunur veya kitle etkisine bağlı olarak ortaya çıkar ve %20 oranında sağ üst kadran ağrısı görülür 5. Hepatik adenomların aksine , kendiliğinden yırtılma ve kanama komplikasyonu nadirdir
Patoloji
Fokal nodüler hiperplazinin kökeninin, muhtemelen önceden var olan bir arteriovenöz malformasyona yanıt olarak, malforme bir safra drenaj sistemine sahip normal hepatositlerin hiperplastik büyümesine bağlı olduğu düşünülmektedir . Arteriyel besleme hepatik arterden kaynaklanırken, venöz drenaj hepatik venlere olur . Fokal nodüler hiperplazinin portal venöz beslemesi yoktur
Fokal nodüler hiperplazi iki tipe ayrılır :
1-tipik: %80
2-atipik: %20
Tipik fokal nodüler hiperplazi
Makroskopik olarak, tipik lezyonlar genellikle iyi tanımlanmış kenarlara sahip oldukça büyük ancak kapsüllenmesi zayıf bir kitle gösterir. Karakteristik bir özellik, yayılan lifli septalara sahip belirgin bir merkezi skardır, ancak bu vakaların %50’sinden azında mevcuttur . Genellikle tekerlek teli benzeri santrifüj akışına sahip büyük bir merkezi arter mevcuttur . Portal venler yoktur.
Mikroskobik olarak, lezyon merkezi skardan gelen fibröz septa radyasyonu nedeniyle anormal nodüler mimariden oluşur. Fibröz kas hiperplazisi olan kalın duvarlı arterler ve merkezi skar ve fibröz septada anormal zayıf oluşmuş elastik lamina vardır. Genellikle belirgin bir duktüler reaksiyon görülür. Neredeyse normal hepatositler bir ila iki hücre kalınlığında plakalarda düzenlenmiştir, mimari ve sitolojik atipi yoktur 26. Safra kanalları genellikle hepatositler ve fibröz bölgeler arasındaki arayüzde bulunur . Kupffer hücreleri mevcuttur . Glutamin sentetaz (GS) için immünohistokimya, hepatositlerde güçlü sitoplazmik GS boyamasının oldukça karakteristik bir “harita benzeri desenine” sahiptir
Kötü huylu olma potansiyeli yoktur
Atipik fokal nodüler hiperplazi
Atipik fokal nodüler hiperplazi, merkezi skar ve merkezi arterin olmadığı (bu nedenle brüt inceleme ve görüntülemede diğer lezyonlardan ayırt edilmesi zor) veya anormal nodüler yapı ve anormal kolanjiyolar proliferasyon gösteren lezyonları ifade eder
Atipik özellikler arasında psödokapsül, lezyon heterojenliği (daha çok adenomda görülür), merkezi skarın kontrastlanmaması ve lezyon içi yağ da bulunur
Nodüller büyüyüp kaybolabilir ve rezeksiyondan sonra bile yeni nodüller ortaya çıkabilir
Varyantlar
Bazı yazarlar ayrıca atipik fokal nodüler hiperplazinin 8’i içeren çeşitli varyantlara ayrıldığını da açıklamaktadır :
teleanjiektatik varyant ( inflamatuvar hepatik adenom olarak da bilinir ): en yaygın
karma hiperplastik ve adenomatöz varyant
büyük hücreli hepatosellüler atipi olan lezyonlar
Radyografik özellikler
Fokal nodüler hiperplazi genellikle konservatif olarak tedavi edildiğinden, gereksiz müdahaleyi önlemek için doğru görüntüleme esastır. Dahası, doğurganlık çağındaki kadınlarda, hepatik adenom başlıca ayırıcı tanıdır ve ikincisinin biyopsisi kanamaya neden olabilir .
Fokal nodüler hiperplazisi olan hastaların %20’sine kadarının çoklu lezyonlara sahip olabileceği 4 ve %23’ünün ise hemanjiyomlara sahip olabileceği unutulmamalıdır
Nükleer tıp
Fokal nodüler hiperplazinin görüntülenmesinde iki radyofarmasötik kullanılabilir: Tc-99m sülfür kolloid ve Tc-99m HIDA .
Kükürt kolloidi, retiküloendotelyal sistem, özellikle hepatik sinüzoidleri kaplayan Kupffer hücreleri tarafından alınır 18 . Fokal nodüler hiperplazi esasen fokal olarak kötü biçimlenmiş hepatik doku olduğundan, bu lezyonlar işlevsel Kupffer hücreleri içerir ve nükleer görüntülemede teknesyum-99m kükürt kolloidini alır.
Klasik olarak, Tc-99m kükürt kolloidinin tutulum örüntüsü, fokal nodüler hiperplaziyi, hepatik adenomlar , hepatosellüler karsinom ve hepatik metastazlar gibi normal karaciğer hücreselliği içermeyen diğer karaciğer lezyonlarından ayırt etmek için kullanılabilir . Fokal nodüler hiperplazi, normal veya artmış radyoaktif izleyici tutulumu ile ilişkilidir, diğerleri ise fokal azalmış tutulum ile ilişkilidir 4 . Yoğun fokal tutulumun fokal nodüler hiperplazi için oldukça spesifik olduğu düşünülmektedir 19 .
Bununla birlikte, fokal nodüler hiperplazinin %30’a kadarı fotopeni ile birlikte görülür 19 . Hepatik adenomlar nadiren Kupffer hücreleri içerebilir ve normal tutulumla ilişkili olabilir
HIDA radyofarmasötikleri, bilirubin ve safra ile benzer şekilde hepatositler tarafından alınır ve atılır. Fokal nodüler hiperplazi tüm hepatik hücre tiplerini (hepatositler ve safra kanalikülleri dahil) içerdiğinden, HIDA fokal nodüler hiperplaziyi görüntülemek için kullanılabilir. Sınırlı kanıtlar, HIDA taramalarının daha geleneksel olarak kullanılan kükürt kolloid taramasından daha doğru olabileceğini düşündürmektedir.
Fokal nodüler hiperplazi ile tutarlı olağan HIDA tarama bulguları, artan kan akışı, hızlı hepatik tutulum ve lezyondan gecikmiş izleyici temizliğidir. Bu modelin hastaların %90’ından fazlasında görüldüğü bildirilmektedir
Tedavi ve prognoz
Fokal nodüler hiperplazi iyi huyludur, kötü huylu olma potansiyeli yoktur ve komplikasyon (rüptür, kanama) riski çok düşüktür ve bu nedenle genellikle konservatif olarak tedavi edilirler .
Aşağıdakilerden hangisi hepatosellüler karsinom gelişiminde predispozan faktörlerden biri değildir?
A) Hepatit C
B) Hemokromatozis
C) Alfa–1–antitripsin eksikliği
D)Fokal nodüler hiperplazi **************
E) Aflatoksin
Cevap D
Karaciğerin en sık malign tümörü Hepatosellüler karsinomdur. (Hepatoma, HCC). Siroz, hepatit B (taşıyıcı dahil) veya C, aflatoksin, hemakromatosis, alfa–1–antitripsin eksikliği, tirosinemi, glikojen depo hastalıkları tip 1 ve 2, androjen ve oral kontraseptif riski arttırır (OK öncelikle adenoma yol acar).
En sık neden hepatit B’ye bağlı sirozdur.
Hemakromatozis’te risk en fazla, PBS ve Wilson hastalığında ise risk en düşüktür.
En erken bulgu hastanın önceki semptomlarının hızla artması ve karaciğer fonksiyon bozukluğunun progresyonudur. Karaciğer üzerinde sürtünme sesi veya üfürüm duyulabilir. Alfa–fetoprotein
(AFP) tümör markırıdır.
Fokal nodüler hiperplazi: Karaciğerin kavernöz hemanjiyomdan sonra ikinci sıklıkta izlenen benign tümördür.
Daha çok 20–50 yaş arasında kadınlarda erkeklere oranla 2 kat sıklıkta izlenir. Asemptomatik seyreder. Malign değişim gösterebilen bir lezyon değildir, nadiren büyür ve daha nadir olarak kanama ve nekroz gösterir.Tedavi yalnız semptomatik hastalarda cerrahi rezeksiyondur.