Bağırsak duvarını etkileyen derin endometriozis (DE), peritonun 5 mm altına kadar infiltre olan lezyonlar olarak tanımlanır. Bağırsak endometriozisinin tüm endometriozis hastalarının %5-12’sini etkilediği ve bunların %70-93’ünün tercihen rektum ve rekto-sigmoid kavşağında yer aldığı tahmin edilmektedir.
DE’li hastalarda en sık görülen semptomlar arasında ağrı, dismenore, dispareuni, diskezi ve ara sıra rektal kanama bulunur.
Cerrahi eksizyon, bu endometriozis formunun tedavisinin temelini oluşturur, çünkü tıbbi tedaviler yalnızca geçici analjezik rahatlama sağlayabilir ve birincil tedavi olarak kullanıldığında daha yüksek tekrarlama ve ilerleme oranlarıyla ilişkilidir.
Bağırsak endometriozisi tedavisi için disk ve segmental rezeksiyon dahil olmak üzere çeşitli cerrahi seçenekler vardır. Segmental rezeksiyonla ilişkili komplikasyonlar daha önce belgelenmiştir.
Bu komplikasyonlar, sigmoid rezeksiyona kıyasla alt rektal operasyonlarda daha yaygındır. Bağırsak ameliyatından sonra komplikasyon oranlarını en aza indirmek için çeşitli stratejiler tanımlanmıştır.
Son yıllarda bağırsakları ilgilendiren DE’nin cerrahi tedavisiyle ilgili olarak giderek artan miktarda Avustralya verisi mevcuttur.
108 hastayı kapsayan bu çalışmada bağırsakları ilgilendiren DE’ye yönelik tüm operasyonlar laparoskopik olarak gerçekleştirilmiş ve açık cerrahiye dönüşüm olmamıştır. Ameliyatlar hastaların %61,1’inde segmental rezeksiyon içeriyordu. Önceki çalışmalarda %2-12 arasında bir dönüşüm oranı belirtilmiştir.
Dönüşüm oranı zamanla istikrarlı bir şekilde iyileşmiştir ve bu durum laparoskopik bağırsak cerrahisinde artan deneyime bağlanabilir. Kurumumuzda jinekoloji ve kolorektal ekipleri içeren DE tedavisine yönelik multidisipliner bir yaklaşım vardır. Endometriozis dışı laparoskopik cerrahideki birleşik deneyim, kohortumuzda %0 dönüşüm oranına da izin vermiş olabilir.
DE için segmental rezeksiyon geçiren hastalarda ameliyat sırasında IMA korunmalıdır.
Kolon mezenter, rezeke edilecek bağırsak segmentine yakın bir yerden bölünür, böylece kalan kolona giden ana vasküler pedikül korunur
IMA’nın korunması divertiküler hastalık rezeksiyonunda da kullanılır.
Scioscia ve ark. endometriozis için IMA kurtarıcı kolorektal cerrahinin güvenli ve uygulanabilir olduğunu belirtti.
Çalışmalar anastomoz kaçağı oranlarında bir fark olmadığını gösterse de, IMA kurtarıcı rezeksiyon bağırsak uzunluğunun korunması ve sinir korunması gibi faydalar sağlayabilir.
Masoni ve ark. tarafından yapılan randomize kontrollü bir çalışma, IMA koruyan bir teknikle kolon rezeksiyonu geçiren hastalarda dışkılama bozukluklarının insidansının azaldığını gösterdi. Endometriozis için sınırlı segmental rezeksiyonun güvenli olduğuna inanılır ve güvenli anastomoz için diğer parametreler elde edildiği sürece, endometriozis nedeniyle bağırsak cerrahisi geçiren hastalarda kullanılması gerekir
Bağırsak endometriozisi tedavisine ilişkin klinik denge mevcuttur. Bu durum için ideal cerrahi tedaviyi önermek üzere çeşitli algoritmalar geliştirilmiştir.
3 cm’den büyük lezyonların bulunduğu durumlarda, multifokal lezyonları olan hastalarda veya lezyonları bağırsak lümeninin 1/3’ünden fazlasını kapsayan vakalarda segmental rezeksiyon önerilir. Çalışmalar segmental rezeksiyonda daha yüksek komplikasyon oranları göstermiştir.
Segmental rezeksiyon kararı bağırsak endometriozisi ile ilgili ameliyat öncesi ve ameliyat sırasındaki bilgilere dayanır
Hastalara bağırsak endometrial nodüllerini karakterize etmek için ameliyat öncesi özel DE ultrasonu uygulanır
Segmental rezeksiyona girme kararı hastalığın yeri ve yaygınlığına dayanıt.
3 cm’den büyük rektosigmoid DE lezyonları veya multifokal DE lezyonları olan hastaların segmental rezeksiyona girme olasılığı daha yüksekti. 2012’de yapılan sistematik bir inceleme, bağırsak endometriozisi nedeniyle ameliyat geçiren hastalarda genel komplikasyon oranının %22 olduğunu buldu. %6,4 oranında anastomoz kaçağı, rektovajinal fistül ve bağırsak tıkanıklığı gibi ciddi bağırsak komplikasyonları tespit edildi.
142 hastayı kapsayan yakın tarihli bir retrospektif çalışmada %8,5 oranında majör komplikasyon oranı tespit edildi.
Majör komplikasyonların çoğu, hastalığın daha karmaşık yükünü temizlemek için dokuların kapsamlı diseksiyonuyla ilişkili olabilecek segmental rezeksiyon kohortunda meydana geldi.
Endometriozisin ameliyat sonrası tekrarını ölçmek zor olabilir. Tekrarın tanımlanmasının çeşitli yolları vardır; semptomatik olabilir, görüntüleme veya histoloji ile tanımlanabilir. Bu, bağırsak endometriozisi ameliyatından sonra tekrarlama oranlarını bildiren çok sayıda heterojen çalışmanın ortaya çıkmasına neden olmuştur. Vignali ve ark. ağrı için sırasıyla %20 ve %43’lük 3 ve 5 yıllık tekrarlama oranları bildirmiştir. Ameliyat sonrası görüntülemede tekrarlama oranının %10 ile %50 arasında değiştiği bildirilmiştir.
Bu yüksek tekrarlama, gerçek bir tekrarlama oranından ziyade rezidüel hastalığa da bağlanabilir.
Tekrarlama tanımı göz ardı edilirse, ortalama tekrarlama oranının yaklaşık %20 olduğu bildirilmiştir. 29 Bu tekrarlama oranı, %22,5’lik bir tekrarlama oranına sahip olan kohortumuza çok benzerdi.
Bağırsak endometriozisi tedavisinde kompleks laparoskopik cerrahi, işbirlikli olarak yapılırsa güvenlidir. Bağırsak endometriozisi için segmental rezeksiyon, güvenli bağırsak anastomozunun prensiplerine uyulduğu sürece kapsamlı diseksiyon yapılmadan yapılabilir.