Spesifik neden bilinmemekle birlikte, genetik olarak bu enfeksiyonlara yatkın olan çocuklarda belirli enfeksiyonlara karşı aşırı bağışıklık tepkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bulaşıcı bir hastalık değildir, yani insanlar arasında yayılmaz. Teşhis genellikle bir kişinin belirti ve semptomlarına dayanır. Kalp ultrasonu ve kan testleri gibi diğer testler tanıyı destekleyebilir. Tanı, kızıl ateş ve juvenil romatoid artrit dahil olmak üzere benzer özellikler gösterebilecek birçok başka durumu dikkate almalıdır. COVID-19 ile geçici olarak ilişkili ortaya çıkan bir “Kawasaki benzeri” hastalık, belirgin bir sendrom gibi görünüyor.
Tipik olarak, Kawasaki hastalığının ilk tedavisi yüksek dozlarda aspirin ve immünoglobulinden oluşur. Genellikle, tedavi ile ateş 24 saat içinde düzelir ve tam iyileşme gerçekleşir. Koroner arterler dahilse, ara sıra devam eden tedavi veya ameliyat gerekebilir. Tedavi olmadan, %25’e kadar koroner arter anevrizmaları meydana gelir ve yaklaşık %1’i ölür. Tedavi ile ölüm riski %0,17’ye düşürülür. Kawasaki hastalığından sonra koroner arter anevrizması geçiren kişiler, uzman ekipler tarafından ömür boyu kardiyolojik izleme gerektirir.
Kawasaki hastalığı nadirdir. 100.000’de 124’ü etkilediği Japonya hariç, beş yaşın altındaki 100.000 kişi başına 8 ila 67’yi etkiliyor. Erkekler kızlardan daha sık etkilenir. Bozukluk, adını 1967’de ilk kez tanımlayan Japon çocuk doktoru Tomisaku Kawasaki’den almıştır.
Kawasaki hastalığı genellikle parasetamol (asetaminofen) veya ibuprofen ile normal tedaviye çok duyarlı olmayan yüksek ve kalıcı bir ateşle başlar. Bu, Kawasaki hastalığının en belirgin semptomudur ve hastalığın akut fazında olduğunun karakteristik bir işaretidir; ateş normalde yüksek (39-40 °C’nin üzerinde) ve azık olarak ortaya çıkar ve bunu aşırı sinirlilik izler. Son zamanlarda, atipik veya eksik Kawasaki hastalığı olan hastalarda mevcut olduğu bildirilmektedir; yine de vakaların %100’ünde mevcut değildir.
Ateşin ilk günü hastalığın ilk günü olarak kabul edilir ve süresi tipik olarak bir ila iki haftadır; tedavinin yokluğunda üç ila dört hafta uzayabilir. Uzun süreli ateş, daha yüksek kardiyak tutulum insidansı ile ilişkilidir. Ateş düşürücü ilaçlara kısmen yanıt verir ve antibiyotiklerin piyasaya sürülmesiyle durmaz. Ancak uygun tedaviye başlandığında – intravenöz immünoglobulin ve aspirin – ateş iki gün sonra azalır.
Ateş sonrası en sık görülen semptomun bilateral konjonktival inflamasyon olduğu bildirilmiştir. Tipik olarak bulbar konjonktivayı içerir, süpürasyon eşlik etmez ve ağrılı değildir. Bu genellikle hastalığın akut evresinde ateşin başlamasından kısa bir süre sonra başlar. Anterior üveit, yarık-lamba muayenesinde mevcut olabilir. İrit de ortaya çıkabilir. Keratik çökeltiler başka bir göz tezahürüdür (bir yarık lamba ile tespit edilebilir, ancak genellikle yardımsız göz tarafından görülemeyecek kadar küçüktür).
Kawasaki hastalığı ayrıca en karakteristikleri kırmızı dil, dikey çatlama ile şişmiş dudaklar ve kanama olan bir dizi ağız semptomu ile ortaya çıkar. Ağız ve boğazın mukozası parlak kırmızı olabilir ve dil tipik bir “çilek dili” görünümüne sahip olabilir (belirgin gustatif papilla ile belirgin kızarıklık). Bu ağız semptomları, fibrinoid nekrozlu nekrotizan mikrovaskülitten kaynaklanır.
Servikal lenfadenopati çocukların %50 ila %75’inde görülürken, diğer özelliklerin %90’da ortaya çıktığı tahmin edilmektedir, ancak bazen baskın semptom olabilir. Tanı kriterlerine göre en az bir adet bozulmuş lenf nodu ≥ 15 mm çapında dahil edilmelidir. Etkilenen lenf düğümleri ağrısız veya minimal ağrılıdır, dalgalanmaz ve süpüratif değildir; komşu cildin eritemi oluşabilir. Ateş ve boyun adeniti olan ve antibiyotiklere yanıt vermeyen çocuklar, ayırıcı tanıların bir parçası olarak kabul edilen Kawasaki hastalığına sahip olmalıdır.
Hastalığın akut fazında, periferik ekstremitelerdeki değişiklikler, genellikle keskin bir sınırla çarpıcı olan ve genellikle el veya ayakların dorsasının ağrılı, kaslı ödemi eşlik eden avuç içi ve taban eritemini içerebilir, bu nedenle etkilenen çocuklar sıklıkla ellerinde nesneleri tutmayı veya ayaklarında ağırlık taşımayı reddeder. Daha sonra, iyileşme veya subakut faz sırasında, el ve ayak parmaklarının dekuamasyonu genellikle ateşin başlamasından sonraki iki ila üç hafta içinde periungual bölgede başlar ve avuç içi ve tabanları içerecek şekilde uzayabilir. Hastalıktan etkilenen çocukların yaklaşık %11’i uzun yıllar boyunca cilt-peeling’e devam edebilir. Ateşin başlamasından bir ila iki ay sonra, tırnaklar boyunca derin enine oluklar gelişebilir (Beau’nun çizgileri) ve bazen tırnaklar dökülür.
En sık görülen deri tezahürü, oldukça spesifik olmayan yaygın maküler-papüler eritematöz döküntüdür. Döküntü zamanla değişir ve karakteristik olarak gövde üzerinde bulunur; yüz, ekstremite ve perineyi içerecek şekilde daha fazla yayılabilir. Başka birçok kutanöz lezyon formu bildirilmiştir; bunlar arasında scarlatiniform, papular, ürtikariform, multiform benzeri eritem ve purpurik lezyonlar bulunabilir; hatta mikropüstüller bildirilmiştir. Polimorfik olabilir, kaşıntılı değil ve normalde ateşin beşinci gününe kadar gözlenebilir. Ancak, asla büllöz veya veziküler değildir.
Kawasaki hastalığının akut evresinde birçok organda sistemik enflamatuar değişiklikler belirgindir. Eklem ağrısı (artralji) ve şişlik, sıklıkla simetrik, artrit de ortaya çıkabilir. Miyokardit, ishal, perikardit, valvülit, aseptik menenjit, pnömonit, lenfadenit ve hepatit mevcut olabilir ve etkilenen dokularda enflamatuar hücrelerin varlığı ile kendini gösterir. Tedavi edilmezse, bazı semptomlar sonunda yumuşayacaktır, ancak koroner arter anevrizmaları iyileşmeyecek ve bu da miyokard enfarktüsü nedeniyle önemli bir ölüm veya sakatlık riski ile sonuçlanacaktır. Hızlı bir şekilde tedavi edilirse, bu risk çoğunlukla önlenebilir ve hastalığın seyri kısaltılabilir.
Bildirilen diğer spesifik olmayan semptomlar arasında öksürük, burun akıntısı, balgam, kusma, baş ağrısı ve nöbet bulunur.
Hastalığın seyri üç klinik aşamaya ayrılabilir.
Genellikle bir ila iki hafta süren akut febril faz, ateş, konjonktival enjeksiyon, oral mukoza eritemi, eritem ve el ve ayaklarda şişme, döküntü, servikal adenopati, aseptik menenjit, ishal ve hepatik fonksiyon bozukluğu ile karakterizedir. Bu süre zarfında miyokardit sık görülür ve perikardiyal efüzyon mevcut olabilir. Koroner artit mevcut olabilir, ancak anevrizmalar genellikle ekokardiyografi ile henüz görülemez.
Subakut faz, ateş, döküntü ve lenfadenopatinin ateşin başlangıcından yaklaşık bir ila iki hafta sonra düzeldiğinde başlar, ancak sinirlilik, anoreksi ve konjonktival enjeksiyon devam eder. Genellikle ateşin başlamasından yaklaşık dört hafta sonrasına kadar süren bu aşamada parmak ve ayak parmaklarında desquamasyon ve trombositoz görülür. Koroner arter anevrizmaları genellikle bu süre zarfında gelişir ve ani ölüm riski en yüksektir.
İyileşme aşaması, tüm klinik hastalık belirtileri ortadan kalktığında başlar ve sedimantasyon hızı normale dönene kadar, genellikle hastalığın başlangıcından altı ila sekiz hafta sonra devam eder.
Kawasaki hastalığının yetişkin başlangıcı nadirdir. Sunum yetişkinler ve çocuklar arasında farklılık gösterir: özellikle, yetişkinlerde daha sık servikal lenfadenopati, hepatit ve artralji olduğu görülmektedir.
Bazı çocuklar, özellikle küçük bebekler, klasik semptom seti olmadan atipik sunumlara sahiptir. Bu tür sunumlar daha yüksek kardiyak arter anevrizması riski ile ilişkilidir.
Amerika Birleşik Devletleri ve Japonya’da çocuklukta edinilen kalp hastalığının önde gelen nedeni olan Kawasaki hastalığının en önemli yönü kalp komplikasyonlarıdır. Gelişmiş ülkelerde, çocuklarda edinilmiş kalp hastalığının en yaygın nedeni olarak akut romatizmal ateşin yerini almış gibi görünmektedir. Koroner arter anevrizmaları, tedavi edilmeyen çocukların %20-25’inde vaskülitin sekeli olarak ortaya çıkar. İlk olarak ortalama 10 günlük hastalıkta tespit edilir ve koroner arter genişlemesi veya anevrizmaların en yüksek sıklığı başlangıçtan sonraki dört hafta içinde ortaya çıkar. Anevrizmalar küçük (damar duvarının iç çapı <5 mm), orta (çap 5–8 mm arasında değişen) ve dev (çap > 8 mm) olarak sınıflandırılır. Sakküler ve fuziform anevrizmalar genellikle hastalığın başlangıcından 18 ila 25 gün sonra gelişir.
Hastalığın ilk 10 günü içinde yüksek doz IVIG rejimleri ile tedavi edildiğinde bile, Kawasaki hastalığı olan çocukların %5’inde en az geçici koroner arter genişlemesi gelişir ve %1’inde dev anevrizma gelişir. Ölüm, koroner arter anevrizmasında kan pıhtısı oluşumuna ikincil miyokard enfarktüsü veya büyük bir koroner arter anevrizmasının yırtılması nedeniyle ortaya çıkabilir. Ölüm, hastalığın başlamasından iki ila 12 hafta sonra en yaygın olanıdır.
IVIG tedavisi sonrası kalıcı ateş, düşük hemoglobin konsantrasyonları, düşük albümin konsantrasyonları, yüksek beyaz kan hücresi sayımı, yüksek bant sayısı, yüksek CRP konsantrasyonları, erkek cinsiyeti ve bir yıldan az yaş dahil olmak üzere koroner arter anevrizmalarını tahmin eden birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Kawasaki hastalığından kaynaklanan koroner arter lezyonları zamanla dinamik olarak değişir. Hastalığın başlamasından bir ila iki yıl sonra, koroner anevrizması olan damarların yarısında çözünürlük gözlenmiştir. Damar duvarının iyileşme süreci sonucu ortaya çıkan koroner arterin daralması, genellikle kan damarının önemli ölçüde tıkanmasına ve kalbin yeterli kan ve oksijen almamasına yol açar. Bu sonunda kalp kası dokusu ölümüne, yani miyokard enfarktüsüne (MI) yol açabilir.
Anevrizma, stenotik veya hem anevrizma hem de stenotik koroner arterde trombotik oklüzyonun neden olduğu MI, Kawasaki hastalığından kaynaklanan ana ölüm nedenidir. En yüksek MI riski, hastalığın başlamasından sonraki ilk yılda ortaya çıkar. Çocuklarda MI, yetişkinlerden farklı semptomlarla ortaya çıkar. Ana semptomlar şok, huzursuzluk, kusma ve karın ağrısıydı; göğüs ağrısı en çok daha büyük çocuklarda görüldü. Bu çocukların çoğu, uyku sırasında veya istirahatte meydana gelen atak geçirdi ve atakların yaklaşık üçte biri asemptomatikti.
Özellikle mitral veya triküspit kapakçıkların kapak yetmezlikleri, koroner tutulumdan bağımsız olarak kalp kapağının iltihabı veya kalp kası kaynaklı miyokardiyal disfonksiyonun iltihabı nedeniyle Kawasaki hastalığının akut fazında sıklıkla görülür. Bu lezyonlar çoğunlukla akut hastalığın çözülmesiyle kaybolur, ancak lezyonların çok küçük bir grubu devam eder ve ilerler. Ayrıca, Kawasaki hastalığının başlamasından birkaç ay ile yıllar sonra zamanlama ile fibrozlı kapakların kalınlaşması veya deformasyonu nedeniyle geç başlangıçlı aort veya mitral yetmezlik vardır. Bu lezyonların bazıları kapak replasmanı gerektirir.
Diğer arterlerin anevrizması gibi diğer Kawasaki hastalığı komplikasyonları tanımlanmıştır: abdominal aort, aksiller arter anevrizması, brakiosefalik arter anevrizması, iliak ve femoral arter anevrizması ve renal arter anevrizması içeren daha fazla sayıda bildirilen vaka ile aort anevrizması. Duvar kalınlığının artması ve karotis arterlerin, aortun ve brakiyoradiyal arterin distenbilitesinin azalması gibi diğer vasküler komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Vasküler tondaki bu değişiklik endotelyal disfonksiyona ikincildir. Ayrıca, koroner arter komplikasyonları olan veya olmayan Kawasaki hastalığı olan çocuklar, yüksek tansiyon, obezite ve anormal serum lipid profili gibi daha olumsuz bir kardiyovasküler risk profiline sahip olabilir.
Kawasaki hastalığındaki gastrointestinal komplikasyonlar, bağırsak tıkanıklığı, kolon şişmesi, bağırsak iskemisi, bağırsak psödo-obstrüksiyonu ve akut karın gibi Henoch-Schönlein purpura’da gözlenenlere benzer.
Hastalıkla ilişkili göz değişiklikleri 1980’lerden beri üveit, iridosiklit, konjonktival kanama, optik nörit, amauroz ve oküler arter tıkanıklığı olarak bulunmuştur. Ayrıca nekrotizan vaskülit olarak da bulunabilir, periferik kangrene doğru ilerler.
Merkezi sinir sistemi lezyonları başına nörolojik komplikasyonlar giderek daha fazla bildirilmektedir. Bulunan nörolojik komplikasyonlar meningoensefalit, subdural efüzyon, serebral hipoperfüzyon, serebral iskemi ve enfarktüs, serebellar enfarktüs, nöbetler, kore, hemipleji, zihinsel karışıklık, uyuşukluk ve koma ve hatta nörolojik belirtileri olmayan bir serebral enfarktür. Kranial sinir tutulumundan kaynaklanan diğer nörolojik komplikasyonlar ataksi, fasiyal palsi ve sensörinöral işitme kaybı olarak bildirilmektedir. Davranışsal değişikliklerin lokalize serebral hipoperfüzyondan kaynaklandığı düşünülmektedir, dikkat eksiklikleri, öğrenme eksiklikleri, duygusal bozukluklar (duygusal değişkenlik, gece ve gece terörü korkusu) ve içselleştirme sorunlarını (endişeli, depresif veya agresif davranış) içerebilir.
Kawasaki hastalığının spesifik nedeni bilinmemektedir. Makul bir açıklama, az sayıda genetik olarak yatkın çocukta uygun olmayan bir immünolojik kaskadı tetikleyen bir enfeksiyondan kaynaklanabileceğidir. Patogenez karmaşıktır ve eksik anlaşılmamıştır. Çeşitli açıklamalar var. (Sınıflandırmaya bakın)
Koşullu kanıtlar bulaşıcı bir nedene işaret ediyor. Kawasaki hastalığında nüksler olağandışı olduğundan, tetikleyicinin bir dizi viral veya bakteriyel ajandan ziyade tek bir patojenle temsil edilme olasılığının daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Bazı yeni RNA virüsleri tarafından üst solunum yolu enfeksiyonu da dahil olmak üzere çeşitli adaylar dahil edilmiştir. Yoğun aramaya rağmen, tek bir patojen tanımlanmamıştır. Enfeksiyöz ajanın bir süperantijen olup olmadığı (yani genellikle aşırı bağışıklık sistemi aktivasyonu ile ilişkili) olup olmadığı konusunda tartışmalar olmuştur. Mevcut fikir birliği, genellikle gelecekteki korumayı sağlayan geleneksel bir antijene aşırı immünolojik bir yanıtı destekler. Araştırma, muhtemelen solunum yolundan giren tanımlanamayan her yerde bulunan bir virüse işaret ediyor.
Yeni Kawasaki hastalığı vakalarının ortaya çıkmasındaki mevsimsel eğilimler, genetik olarak duyarlı çocuklar tarafından solunduğunda immünolojik bir kaskadı tetikleyebilecek bir şeyin rüzgarla taşındığını gösteren troposferik rüzgar kalıplarıyla bağlantılıdır. Orta Asya’dan esen rüzgarlar, Japonya, Hawaii ve San Diego’daki yeni Kawasaki hastalığı vakalarının sayısıyla ilişkilidir. Bu çağrışımların kendileri, tropikal doğu Pasifik Okyanusu üzerindeki rüzgarlar ve deniz yüzeyi sıcaklıklarında El Niño-Güney Salınımı’ndaki mevsimsel ve yıllar arası olaylarla modüle edilir. Japonya’nın üzerinde irtifada uçan hava filtrelerinde olası bir patojeni belirlemek için çabalar sarf edilmiştir. Kuzeydoğu Çin’de bir kaynak önerildi.
Genetik duyarlılık, dünya çapında Japon kökenli çocuklar arasında ve ayrıca etkilenen kişilerin yakın ve geniş aile üyeleri arasında artan insidansla önerilmektedir. Genetik faktörlerin ayrıca koroner arter anevrizmalarının gelişimini ve tedaviye yanıtı etkilediği düşünülmektedir. Kesin genetik katkı bilinmemektedir. Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları ve bireysel aday genlerin çalışmaları, çoğunlukla bağışıklık düzenleyici işlevleri olan genlerde bulunan spesifik tek nükleotid polimorfizmlerinin (SNP’ler) tanımlanmasına yardımcı olmuştur. İlişkili genler ve bunların ifade seviyeleri, hem Asya hem de Asyalı olmayan geçmişe sahip farklı etnik gruplar arasında değişiyor gibi görünmektedir.
FCGR2A, CASP3, BLK, ITPKC, CD40 ve ORAI1’deki SNP’lerin tümü duyarlılık, prognoz ve koroner arter anevrizma geliştirme riski ile ilişkilendirilmiştir. HLA bölgesindeki polimorfizmler de dahil olmak üzere çeşitli diğer olası duyarlılık genleri önerilmiştir, ancak bunların önemi tartışılmaktadır. Kawasaki hastalığına karşı genetik duyarlılık karmaşık görünüyor. Gen-gen etkileşimleri de duyarlılığı ve prognozu etkiliyor gibi görünüyor. Epigenetik düzeyde, hastalığın akut fazı sırasında erken mekanistik bir faktör olarak değiştirilmiş DNA metilasyonu önerilmiştir.
Kawasaki hastalığı için spesifik bir laboratuvar testi bulunmadığından, tanı laboratuvar bulgularıyla birlikte klinik belirti ve semptomlara dayanmalıdır. Zamanında teşhis, dikkatli öykü alma ve kapsamlı fizik muayene gerektirir. Teşhisi koymak zordur, özellikle hastalığın seyrinin erken döneminde ve çoğu zaman çocuklara birkaç sağlık hizmeti sağlayıcısı görene kadar teşhis edilmez. Diğer birçok ciddi hastalık benzer semptomlara neden olabilir ve kızıl ateş, toksik şok sendromu, juvenil idiyopatik artrit ve çocukluk çağı cıva zehirlenmesi (infantil akrodini) dahil olmak üzere ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.
Klasik olarak, tanı koymak için beş günlük ateş artı beş tanı kriterinden dördü karşılanmalıdır. Kriterler şunlardır:
Dudak eritemi veya ağız boşluğu veya dudakların çatlaması
Bagajda döküntü
El veya ayakların şişmesi veya eritemi
Kırmızı gözler (konjonktival enjeksiyon)
En az 15 mm boyunda şişmiş lenf düğümü
Başta bebekler olmak üzere birçok çocuk, sonunda Kawasaki hastalığı tanısı konanlar, yukarıdaki kriterlerin hepsini sergilememektedir. Aslında, birçok uzman artık sadece üç günlük ateş geçmiş olsa ve en az üç tanı kriteri mevcut olsa bile, özellikle diğer testler Kawasaki hastalığıyla tutarlı anormallikler ortaya çıkarsa, Kawasaki hastalığının tedavisini önermektedir. Ayrıca, tanı tamamen uygun klinik ortamda koroner arter anevrizmalarının tespiti ile konulabilir.
Fizik muayene, yukarıda listelenen özelliklerin çoğunu gösterecektir.
Kan testleri
Tam kan sayımı normositik anemiyi ve nihayetinde trombositozu ortaya çıkarabilir.
Eritrosit sedimantasyon hızı yükselecektir.
C-reaktif protein yükselecektir.
Karaciğer fonksiyon testleri hepatik inflamasyon ve düşük serum albümin seviyeleri kanıtı gösterebilir.
Diğer isteğe bağlı testler şunları içerir:
Elektrokardiyogram, ventriküler disfonksiyon veya bazen miyokardite bağlı aritmi kanıtı gösterebilir.
Ekokardiyogram, süptin koroner arter değişiklikleri veya daha sonra gerçek anevrizmalar gösterebilir.
Ultrason veya bilgisayarlı tomografi, safra kesesinin hidroplarını (genişleme) gösterebilir.
Ürinaliz, bakteriyel büyüme kanıtı olmadan idrarda (piüri ve proteinüri) beyaz kan hücreleri ve protein gösterebilir.
Lomber ponksiyon aseptik menenjit kanıtı gösterebilir.
Anjiyografi tarihsel olarak koroner arter anevrizmalarını tespit etmek için kullanılmıştır ve tespitleri için altın standart olmaya devam etmektedir, ancak ekokardiyografi ile koroner arter anevrizmaları tespit edilmedikçe bugün nadiren kullanılmaktadır.
Tanı için gerekli olmadığı için biyopsi nadiren yapılır.
Klinik bulgulara dayanarak, Kawasaki hastalığının ‘klasik’ / ‘tipik’ sunumu ile hastalığın “şüpheli” bir formunun ‘eksik’ / ‘atipik’ sunumu arasında tanısal bir ayrım yapılabilir. ‘Eksik’ / ‘atipik’ sunumla ilgili olarak, Amerikan Kalp Derneği kılavuzları, Kawasaki hastalığının “hastalığın temel klinik özelliklerinden herhangi biriyle ilişkili çocuklukta uzun süreli açıklanamayan ateşin ayırıcı tanısında dikkate alınması gerektiğini ve bu tür hastalarda ekokardiyografi ile koroner arter anevrizmaları tanımlandığında tanının doğrulanmış olarak kabul edilebileceğini” belirtir.
Tipik olmayan semptomların varlığında “eksik” ve “atipik” alt tipler arasında başka bir ayrım da yapılabilir.
Vaka tanımı
Aşı güvenliği izlemesi de dahil olmak üzere çalışma amaçları için, Kawasaki hastalığının ‘kesin’ (yani tam/eksik), ‘olası’ ve ‘olası’ vakalarını kategorize etmek için uluslararası bir vaka tanımı önerilmiştir.
Ayırıcı tanı
Ayırıcı tanının genişliği, Kawasaki hastalığının zamanında teşhisi için bir meydan okumadır. Dikkate alınması gereken bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan durumlar şunları içerir: kızamık ve diğer viral enfeksiyonlar (örn. adenovirüs, enterovirüs); stafilokok ve kızıl ateş ve toksik şok sendromu gibi streptokoksin aracılı hastalıklar; ilaç aşırı duyarlılık reaksiyonları (Stevens Johnson sendromu dahil); sistemik başlangıçlı juvenil idiyopatik artrit; Rocky Mountain benekli ateş veya diğer ricketsial enfeksiyonlar; ve leptospirosis. Kawasaki hastalığını taklit edebilen bulaşıcı durumlar arasında periorbital selülit, peritonsillar apse, retrofaringeal apse, servikal lenfadenit, parvovirüs B19, mononükleoz, romatizmal ateş, menenjit, stafilokok haşlanmış cilt sendromu, toksik epidermal nekroliz ve Lyme hastalığı bulunur.
COVID-19 ile geçici olarak ilişkili Kawasaki benzeri hastalık
2020’de, COVID-19’dan sorumlu virüs olan SARS-CoV-2’ye maruz kaldıktan sonra Kawasaki benzeri bir hastalık olduğuna dair raporlar ABD ve Avrupa’da ortaya çıktı. Dünya Sağlık Örgütü, COVID-19 ile olası bağlantıları inceliyor. Ortaya çıkan bu durum, Kraliyet Pediatri ve Çocuk Sağlığı Koleji tarafından “pediatrik multisistem inflamatuar sendrom” ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri tarafından “çocuklarda çok sistemli inflamatuar sendrom” olarak adlandırıldı. Bu kuruluşlar tarafından vakaların teşhisi ve raporlanması için rehberlik düzenlenmiştir.
Bildirilen birkaç vaka, bu Kawasaki benzeri multisistem inflamatuar sendromun çocuklarla sınırlı olmadığını göstermektedir; yetişkinlerde MIS-A olarak adlandırılan benzer bir hastalık olasılığı vardır. Bazı şüpheli hastalar SARS-CoV-2 için pozitif test sonuçları sunmuştur ve raporlar intravenöz immünoglobulin, antikoagülasyon, tocilizumab, plazmaferez ve steroidlerin potansiyel tedaviler olduğunu öne sürmektedir.
Sınıflandırma
Kawasaki hastalığının bazı bulaşıcı patojenlere karşı karakteristik bir bağışıklık tepkisi, otoimmün bir süreç olarak mı yoksa bir otoinflamatuar hastalık (yani adaptif bağışıklık yollarını değil, doğuştan gelen içeren) olarak mı görülmesi gerektiği konusunda tartışmalar meydana geldi. Genel olarak, immünolojik araştırmalar, Kawasaki hastalığının hem doğuştan gelen bağışıklık sisteminin aktivasyonunu hem de adaptif bir bağışıklık tepkisinin özelliklerini içeren geleneksel bir antijene (bir süperantijen yerine) yanıtla ilişkili olduğunu göstermektedir. Kawasaki hastalığında yer alan bağışıklık sürecinin tam doğasının tanımlanması, klinik yönetimi iyileştirmeyi amaçlayan araştırmalara rehberlik edebilir.
Arterlerin ve damarların iltihabı veya vasküliti, genellikle bağışıklık sistemi hücrelerinin bir patojene veya otoimmüniteye artan üretiminden kaynaklanan vücutta meydana gelir. Sistemik vaskülitidler, proliferasyonda yer alan hücrelerin tipine ve ayrıca damar veya arter duvarları içinde meydana gelen spesifik doku hasarı türüne göre sınıflandırılabilir. Sistemik vaskülit için bu sınıflandırma şeması kapsamında, Kawasaki hastalığı, nekroz (doku ölümü), fibroz ve vasküler duvarın iç tabakasında inflamasyonla ilişkili hücrelerin proliferasyonu ile histolojik olarak tanımlanabilen nekrotizan bir vaskülit (nekrotizan anjiit olarak da adlandırılır) olarak kabul edilir.
Nekrotizan vaskülit içeren diğer hastalıklar arasında poliarteritis nodoza, polianjiit ile granülomatoz, Henoch-Schönlein purpura ve polianjiitli eozinofilik granülomatoz bulunur.
Kawasaki hastalığı, çapı 50 ila 100 μm arasında değişen daha küçük kutanöz vaskülatür (derideki damarlar ve arterler) gibi orta ve küçük boyutlu kan damarlarını etkileyen orta büyüklükte bir damar vasküliti olarak sınıflandırılabilir. Kawasaki hastalığı, esas olarak 18 yaşın altındaki çocukları etkileyen vaskülitle ilişkili bir bozukluk olan birincil çocukluk çağı vasküliti olarak da kabul edilir. Öncelikle çocuklarda meydana gelen vaskülitlerin yakın tarihli, fikir birliğine dayalı bir değerlendirmesi, bu bozukluklar için bir sınıflandırma şemasıyla sonuçlandı, onları ayırt etti ve her biri için daha somut bir teşhis kriteri seti önerdi. Çocukluk çağı vaskülitlerinin bu sınıflandırmasında, Kawasaki hastalığı yine ağırlıklı olarak orta büyüklükte bir damar vaskülitidir.
Ayrıca vaskülitin otoimmün bir formu olarak da sınıflandırılabilir. Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlarla ilişkili değildir, onlarla ilişkili diğer vaskülitik bozukluklardan farklı olarak (polianjiit ile granülomatoz, mikroskobik polianjiit ve polianjiitli eozinofilik granülomatoz gibi). Bu kategorizasyon şekli uygun tedavi için geçerlidir.
Muamele
Kawasaki hastalığı olan çocuklar bu hastalıkla ilgili deneyimi olan bir doktor tarafından hastaneye yatırılmalı ve bakılmalıdır. Akademik bir tıp merkezinde, bakım genellikle pediatrik kardiyoloji, pediatrik romatoloji ve pediatrik bulaşıcı hastalık uzmanları arasında paylaşılır (henüz belirli bir bulaşıcı ajan tanımlanmamış olsa da). Koroner arterlerin zarar görmesini önlemek için tanı konulduktan hemen sonra tedaviye başlanmalıdır. [ alıntı gerekli ]
İntravenöz immünoglobulin (IVIG), Kawasaki hastalığı için standart tedavidir ve genellikle 24 saat içinde belirgin iyileşme ile yüksek dozlarda uygulanır. Ateş yanıt vermezse, ek bir doz düşünülebilir. Nadir durumlarda üçüncü bir doz verilebilir. IVIG, koroner arter anevrizmasını önlemek için ateşin başlangıcının ilk yedi günü içinde en faydalı olanıdır. Hastalığın ilk 10 günü içinde verilen IVIG, ciddi yan etkileri olmaksızın çocuklarda koroner arterlerde hasar riskini azaltır. 2023’te yapılan bir sistematik derleme ve meta-analiz, Kawasaki hastalığı olan hastalarda IVIG direncinin hiçbir tahmin modelinin direncini doğru bir şekilde ayırt edemediğini ortaya koydu. Dirençli Kawasaki hastalığının tedavisi üzerine bugüne kadarki en büyük klinik çalışma, infliximab’ın IVIG’ye dirençli Kawasaki Hastalığı olan çocukların tedavisinde ikinci bir IVIG dozundan daha etkili ve daha güvenli olduğunu ve önemli advers olaylar olmadan daha hızlı ateş çözünürlüğü ve daha düşük hastaneye yatış süreleri sunduğunu göstermiştir.
Salisilat tedavisi, özellikle aspirin, tedavinin önemli bir parçası olmaya devam etmektedir (bazıları tarafından sorgulansa da) ancak salisilatlar tek başına IVIG kadar etkili değildir. Çocukların tedavilerinin bir parçası olarak salisilat almaya devam etmeleri gerekip gerekmediğini gösteren sınırlı kanıt vardır. Aspirin tedavisi, ateş düşene kadar yüksek dozlarda başlatılır ve daha sonra hasta eve döndüğünde, kan pıhtılarının oluşmasını önlemek için genellikle iki ay boyunca düşük dozda devam edilir. Kawasaki hastalığı ve diğer birkaç endikasyon dışında, aspirin Reye sendromu ile ilişkisi nedeniyle normalde çocuklar için önerilmez. Kawasaki hastalığı olan çocuklar birkaç aya kadar aspirin alacakları için, bu enfeksiyonların Reye sendromuna neden olma olasılığı en yüksek olduğundan, suçiçeği ve influenzaya karşı aşılama gereklidir.
Yüksek doz aspirin anemi ile ilişkilidir ve hastalık sonuçlarına fayda sağlamaz.
İlk IVIG infüzyonunu takip eden çocukların yaklaşık %15-20’si kalıcı veya tekrarlayan ateş gösterir ve IVIG’e dirençli olarak sınıflandırılır. TNF alfa blokerlerinin (TNF-α) kullanımı tedavi direncini ve tedavinin başlamasından sonra infüzyon reaksiyonunu azaltabilirken, daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Hastalığın gelişiminde aktif T hücreleri yolunun yukarı regüle edilmiş kalsiyum-nükleer faktörünün potansiyel katılımı nedeniyle, 2019 yılında yapılan bir çalışma, siklosporin ve IVIG infüzyonu kombinasyonunun koroner arter anormalliklerini baskılayabileceğini buldu. Hangi hastaların bu tedaviye en iyi yanıt vereceğini belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Özellikle diğer tedaviler başarısız olduğunda veya semptomlar nüks ettiğinde kortikosteroidler de kullanılmıştır, ancak randomize kontrollü bir çalışmada, immün globulin ve aspirine kortikosteroid eklenmesi sonucu iyileştirmemiştir. Ek olarak, Kawasaki hastalığı ortamında kortikosteroid kullanımı, koroner arter anevrizması riskinin artmasıyla ilişkilidir, bu nedenle kullanımı genellikle bu ortamda kontrendikedir. IVIG’ye karşı refrakter Kawasaki hastalığı vakalarında, siklofosfamid ve plazma değişimi, değişken sonuçlarla olası tedaviler olarak araştırılmıştır. Bununla birlikte, 2017’de yayınlanan (2022’de güncellenen) bir Cochrane incelemesi, çocuklarda KD’nin akut fazında kortikosteroid kullanımının, iyileşmiş koroner arter anormallikleri, daha kısa hastanede kalışları, klinik semptomların azalması ve azalmış inflamatuar belirteç seviyeleri ile ilişkili olduğunu buldu. Asya merkezli hasta popülasyonları, daha yüksek risk puanları olan kişiler ve daha uzun steroid tedavisi alanlar steroid kullanımından daha fazla fayda sağlayabilir.
Prognoz
Erken tedavi ile akut semptomlardan hızlı iyileşme beklenebilir ve koroner arter anevrizması riski büyük ölçüde azalır. Tedavi edilmeyen Kawasaki hastalığının akut semptomları kendi kendine sınırlıdır (yani hasta sonunda iyileşir), ancak yıllar sonra bile koroner arter tutulumu riski çok daha fazladır. Genç yetişkinlerde birçok miyokard enfarktüsü vakası, çocukluk döneminde teşhis edilmeyen Kawasaki hastalığına atfedilmiştir. Genel olarak, hastaların yaklaşık %2’si koroner vaskülit komplikasyonlarından ölmektedir. [ alıntı gerekli ]
Demografik özelliklerle (erkek cinsiyeti, altı aydan küçük veya sekiz yıldan büyük yaş) ve IVIG tedavisine eksik yanıt ile birlikte artan inflamasyonun laboratuvar kanıtı, Kawasaki hastalığı olan yüksek riskli bir hastanın profilini oluşturur. Bir anevrizmanın düzelme olasılığı, daha küçük anevrizmaların regresyon olasılığının daha yüksek olduğu başlangıç boyutuna göre büyük ölçüde belirlenmiş gibi görünmektedir. Kawasaki hastalığının başlangıcında bir yaşından küçük olmak, sakküler anevrizma morfolojisi yerine fusiform ve distal koroner segmentte anevrizma yeri dahil olmak üzere anevrizmaların gerilemesi ile diğer faktörler olumlu olarak ilişkilidir. Darlığa en yüksek ilerleme oranı, büyük anevrizmalar geliştirenler arasında ortaya çıkar. En kötü prognoz dev anevrizmalı çocuklarda görülür. Bu ciddi sonuç, perkütan transluminal anjiyoplasti, koroner arter stentleme, baypas greftleme ve hatta kalp nakli gibi daha fazla tedavi gerektirebilir.
IVIG ile ilk tedaviden kısa bir süre sonra semptomların nüksetmesi ortaya çıkabilir. Bu genellikle yeniden hastaneye yatış ve yeniden tedavi gerektirir. IVIG ile tedavi, alerjik ve alerjik olmayan akut reaksiyonlara, aseptik menenjite, sıvı aşırı yüklenmesine ve nadiren diğer ciddi reaksiyonlara neden olabilir. Genel olarak, Kawasaki hastalığı için tedaviden kaynaklanan hayatı tehdit eden komplikasyonlar, özellikle tedavi edilmeme riski ile karşılaştırıldığında, son derece nadirdir. Kanıtlar, Kawasaki hastalığının, hastalığın klinik çözümünün ötesinde devam eden değişmiş lipid metabolizması ürettiğini gösteriyor. [ alıntı gerekli ]
Nadiren, Kawasaki hastalığında tedavili veya tedavisiz nüks ortaya çıkabilir.