Degos hastalığı (DH) diğer adıyla malin atrofik papüloz bir tıkayıcı arterit sendromudur. Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülen bu hastalık sıklıkla 20- 40 yaş arasında ortaya çıkar
Bazı ailesel olgular bildirilmekle birlikte genellikle sporadik olarak ortaya çıkar
DH’nın ilk bulguları genellikle deride başlar. Sıklıkla gövde de soluk eritemli, yuvarlak, ödemli sonrasında ortasında nekrotik kurutun geliştiği papüllerle karakterizedir. Lezyonların olduğu yerlerde zamanla porselen beyazı şeklinde atrofik skatrisler gelişir. Sistemik tutulumu olan hastalarda 2-3 yıl içinde ölüm gerçekleşir
1941 de Kohlemeir ve 1942 Degos tarafından tanımlanmış ve günümüzde malin atrofik papüloz olarak ta bilinen DH vasküler oklüzyon hastalıkları içinde sınıflandırılır
Etiyopatogenezi bilinmeyen bu hastalıkta sistemik tutulum olduğunda çok şiddetli seyreder ve bazen ölümcül olabilir. Bazı viral enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, kollogen ve vasküler hastalıklar, pıhtılaşma bozuklukları patofizyolojide suçlanmıştır.
Çoğunlukla deri, gastrointestinal sistem ve santral sistemi etkilemekle birlikte diğer sistemleri de tutabilir. Genellikle deri bulguları daha önce başlar
Genellikle asemptomatik seyreden hastalıkta bazen kaşıntı ve yanma olabilir
Sistemik tutulum en sık gastrointestinal sistemde (GİS) görülür. DH tanısı almış hastaların yaklaşık %50 sinde GİS tutulumu vardır. Dispepsi, karın ağrısı, bulantı, kusma, karında şişkinlik veya ani akut peritonit en sık görülen GİS belirtileridir
Ölümler çoğunlukla tekrarlayan gastrointestinal perforasyonlar ve sepsis nedeniyle gelişir. Ancak santral sinir sistemi ve kardiyak tutuluma bağlı gelişen ölümler de bildirilmiştir
Tipik bir laboratuar bulgusu yoktur.
15 vakalık bir çalışmada 4 vakada artmış serum fibrinojen düzeyi, 3 vakada uzamış eoglobin zamanı ve trombosit adhezyonunun arttığı saptanmış. Ancak verilen antitrombotik tedavilere başarılı cevap alınamamıştır
Tanı çoğunlukla deri ve GİS biyopsisi ile konur. Histopatolojik incelemede dermise doğru uzanan kama şeklinde iskemi olup dermiste uniform hipereozinofilik ve aselüler bir görüntü vardır. Hafif veya orta şiddetle perivasküler mikst hücre infiltrasyonu görülür. Epidermis atrofik olup bazen hiperkeratoz eşlik edebilir. Erken lezyonlarda dermiste alcian mavisi ile boyanan bol miktarda mukopolisakkarit birikimi vardır
Ayırıcı tanıya giren hastalıklar atrofi blanche, dermal müsinöz, romatoid artrit, liken sklerosiz et atrofikus, guttat morfea, skleroderma ve atrofi blanche benzeri sistemik lupus eritematozus şeklinde sıralanabilir
Birçok tedavi yöntemi denenmiş olmasına rağmen başarılı sonuçlar elde edilmemiştir. Bu tedaviler arasında topikal kortikosteroidler, aspirin, dipiridamol, klopidogrel, pentoksifilin, heparin, warfarin, antibiyotikler, oral kortikosteroid, azatioprin, metotreksat ve siklosporin sayılabilir. Özellikle erişkin hastalarda intravenöz immünglobulin ve anti-TNF alfa denenmiş ancak tutarlı sonuçlar elde edilmemiştir
Pulmoner arteryal hipertansiyon da kullanılan treprostinil birkaç vakada subkutan kullanılmış ve santral sinir tutulumunun dramatik olarak iyileştiği öne sürülmüştür
DH nadir görülen, sistemik tutulum olduğunda çok agresif seyirli ve ölümcül olabilen bir hastalıktır. Şimdiye kadar başarılı bir tedavi yöntemi bulanamamıştır. Aktif dönem lezyonlarından alınan biyopsi örneklerinde tanı gözden kaçabilir. Bu nedenle eski olan porselen beyazı lezyonların biyopsisi mutlaka yapılmalıdır.
Degos hastalığı , Köhlmeier-Degos hastalığı veya malign atrofik papüloz olarak da bilinir , atardamar ve toplardamar tıkanıklığı nedeniyle oluşan son derece nadir bir durumdur. Bu rahatsızlığa sahip kişilerde papüller gelişir . Bu hastalık teşhisi konan kişilerde ayrıca iç organların bozulması nedeniyle komplikasyonlar da gelişebilir. Altta yatan kesin mekanizma hala bilinmemektedir ve etkili bir tedavi hala geliştirilmektedir. Şu anda dünya çapında bilinen 50’den az yaşayan hasta bulunmaktadır ve tıbbi literatürde 200’den az bildirilmiştir. Bununla birlikte, hastalığın nadir olması nedeniyle birçok kişi teşhis edilemeyebilir. Çoğu kişide semptomlar 20-50 yaşları arasında gelişir; ancak, bu yaş aralığının dışındaki vakalar da bildirilmiştir.
Belirtiler ve bulgular
Degos hastalığının karakteristik semptomu papüllerin gelişmesidir . Başlangıçta, bireylerde cilt lezyonları veya döküntüler olabilir , ancak daha sonra belirgin şişlikler veya papüller gelişir. Papüller dairesel şekildedir, porselen beyazı bir merkeze ve kırmızı bir sınıra sahiptir. Papüller yaşlandıkça, beyaz merkezler içeri çöker ve yalnızca sınır kabarık kalır. Tipik olarak, papüller 0,5 ila 1 cm genişliğindedir. Papüller gövdede ve üst ekstremitelerde görülür ve bireyin avuç içlerinde, ayak tabanlarında, kafa derisinde veya yüzünde bulunmaz.
Belirtiler, bir bireyin hastalığın iyi huylu veya kötü huylu varyantına sahip olmasına bağlı olarak değişir. Hem iyi huylu hem de kötü huylu formlarda karakteristik papüllerin gelişimi vardır . İyi huylu forma sahip bireylerde birkaç yıldan tüm yaşamları boyunca devam eden tipik papüller olacaktır. İyi huylu formda, hiçbir iç organ etkilenmez. Bir birey kötü huylu formu geliştirirse, bu yalnızca papüllerin mevcut olduğu anlamına gelmez, aynı zamanda iç organların da etkilendiği anlamına gelir. Kötü huylu vakaların çoğu, ince bağırsak lezyonlarına, karın ağrısına , ishale ve bağırsak perforasyonuna yol açan gastrointestinal sistem sorunlarını içerir. Merkezi sinir sistemi etkilenirse, semptomlar baş ağrısı , baş dönmesi , nöbetler , kranial sinirlerin felci , halsizlik, felç , arter tıkanıklığı nedeniyle beynin küçük bölgelerinde hasar ( beyin enfarktüsü ve beyin kanaması ) içerebilir. Genellikle etkilenen ek organlar arasında kalp , akciğerler ve böbrekler bulunur . Bu organlarda meydana gelen hasardan kaynaklanabilecek semptomlar arasında çift görme ( diplopi ), göz merceklerinin bulanıklaşması, optik diskin şişmesi ( papil ödemi ), kısmi görme kaybı, nefes darlığı , göğüs ağrısı, epilepsi ve perikardın kalınlaşması yer alır .
İyi huylu forma sahip bir kişi aniden kötü huylu formun semptomlarını geliştirebilir. Semptomlar birkaç haftadan birkaç yıla kadar sürebilir. Semptomların başlangıcı genellikle 20-50 yaşları arasında ortaya çıkmaya başlar. Yenidoğanlarda bu durumun birkaç vakası da tanımlanmıştır.
Nedenler
Bu hastalık için karakteristik olan papüller, küçük-orta boy atardamar ve toplardamarlardaki enfarktüsler veya tıkanıklıklar nedeniyle gelişir . Bu hastalığın altında yatan neden bilinmemektedir. Doğrulanmamış olsa da, bazı vakalarda birinci derece akrabalar arasında kalıtım belirtileri görülmüştür. Hastalığın ailevi bir kalıtım örüntüsüne sahip olduğu öne sürülmüştür ; otozomal dominant bir bozukluk olduğu düşünülmektedir . Ailevi kalıtım vakalarının çoğunda, hastalığın iyi huylu varyantı mevcut olmuştur.
Bu durumun patomekanizmasının bilinmemesi nedeniyle önleme stratejileri bilinmemektedir. Ancak semptomların kötüleşmesini önlemek için bir hekim tarafından tutarlı değerlendirmeler yapılmalıdır.
Mekanizma
Bu hastalık yaklaşık 70 yıldır bilinmesine rağmen, altında yatan patomekanizma hala bilinmemektedir. Degos hastalığının altında yatan mekanizma ile ilgili olarak çeşitli hipotezler geliştirilmiştir. Bir teori, kan damarlarının iltihabının durumu tetikleyebileceğini öne sürmektedir. Başka bir teori, Degos hastalığı ile bir koagülopati olarak ilgilidir . Bu durumda trombüs gelişimi ve bunun sonucunda kan akışının azalması yaygındır. Vücuttaki kan akışındaki azalma , endotel hücrelerinin hasar görmesine ve belki de karakteristik papüllerin oluşumuna yol açabilir. Başka bir hipotez, vasküler endotelin anormal şişmesi ve çoğalmasının bağırsak ve merkezi sinir sistemi trombozuna yol açabileceğini ve nihayetinde Degos hastalığı ile ilişkili semptomların gelişmesine yol açabileceğini öne sürmektedir. Genel olarak, Degos hastalığı olan bireylerin atardamarlarında ve toplardamarlarında anormal tıkanıklıklar vardır ; ancak bu tıkanıklıkların nedeni bilinmemektedir.
Teşhis
Klinik değerlendirme ve papüllerin özelliklerinin belirlenmesi bir dermatoloğun Degos hastalığını teşhis etmesine olanak tanıyabilir. Papüllerin beyaz bir merkezi vardır ve kırmızı bir halka ile çevrilidir. Lezyonlar ortaya çıkmaya başladıktan sonra, Degos hastalığı tanısı histolojik bulgularla desteklenebilir . Çoğu vakada derin koriumda kama şeklinde bir bağ dokusu nekrozu görülür. Bu şekil küçük atardamarların tıkanması/tıkanması nedeniyle oluşur.
Sadece papüller mevcutsa, bireylere iyi huylu form tanısı konulabilir. Bununla birlikte, akciğerler , bağırsak ve /veya merkezi sinir sistemi gibi diğer organların tutulumu varsa, bir bireye kötü huylu form tanısı konulabilir . Bu durumun kötü huylu veya sistemik formu, papüller birkaç yıl mevcut olduktan sonra bile aniden gelişebilir. Hastalığın kötü huylu varyantına bu geçişi hızlı bir şekilde teşhis etmek için, bireylerin tutarlı takip değerlendirmeleri yaptırması önemlidir. Bu değerlendirmelerde, hangi organların etkilendiğinden şüphelenildiğine bağlı olarak, aşağıdaki prosedürler ve testler yapılabilir: cilt muayenesi, beyin manyetik rezonans tomografisi, kolonoskopi , göğüs röntgeni ve/veya karın ultrasonu .
Tedavi
Malign atrofik papülozun altta yatan mekanizması hakkında bilgi eksikliği nedeniyle etkili bir tedavi yöntemi geliştirilmemiştir. Bu durum için tedavi semptomatiktir. Ancak, durum hakkında daha fazla bilgi bulunduğundan birkaç tedavi yöntemi test edilmiş ve hala geliştirilmektedir. Fibrinolitik ve immünosüpresif tedavi rejimleri test edilmiş ve tedavi yöntemi olarak çoğunlukla başarısız olduğu bulunmuştur.
Degos hastalığına eşlik eden durumları tedavi ettikten sonra, doktorlar yakın zamanda eculizumab ve treprostinil kullanımıyla semptomlarda iyileşme bulmuşlardır . Dermatopatolog Cynthia Magro tarafından keşfedilen eculizumaba yanıt genellikle anında ve dramatiktir, ancak sınırlı sürelidir ve pahalıdır, her 14 günde bir infüze edilmesi gerekir. Treprostinil kullanımının gastrointestinal ve merkezi sinir sistemi bulgularının yanı sıra deri lezyonlarının temizlenmesiyle sonuçlandığı bildirilmiştir , ancak raporlar sınırlıdır. Treprostinil, dolaşımdaki endotel hücrelerinin popülasyonunu artırarak anjiyogeneze izin verebileceği için diğer vazodilatörlerden daha etkili olabilir .
Güncel araştırma
Hastalığın kötü huylu, sistemik formuyla teşhis edilen ve ciddi şekilde hasta olan bir hastanın cilt biyopsisinde ilgili damarlarda C5b-9 kompleksleri bulundu . Daha sonra eculizumab , normalde Paroksismal nokturnal hemoglobinüri tedavisinde kullanılan insanlaştırılmış bir monoklonal antikor ilacı olan trombotik mikroanjiyopatinin tedavisinde kullanıldı . Hasta durumunda dramatik bir iyileşme yaşadı. Albany Tıp Fakültesi’ndeki doktorlar daha sonra bir pediatrik Degos hastasını eculizumab ile tedavi edebildiler .
Ekip daha sonra sistemik lupus , sistemik skleroz ve Degos hastalığı içeren bir örtüşme sendromu olan ve pulmoner hipertansiyonu için treprostinil ile tedavi edilen yetişkin bir hastada Degos cilt lezyonlarının çözüldüğünü gözlemledi. Pediatrik Degos hastasının eculizumab tedavisine rağmen önemli komplikasyonlar geliştirdiğini fark ettiler, bu nedenle treprostinil tedaviye dahil edildi. Sistemik Degos hastalığının bilinen tüm uzun vadeli sağ kalanları eculizumab ve treprostinil kombinasyonu ile tedavi ediliyor.
Tarih
1941’de bu hastalık ilk olarak Köhlmeier tarafından tanımlandı. Ancak, hastalığın yeni bir klinik varlık olarak tanınması 1942’ye kadar gerçekleşmedi . Başlangıçta bu durum Degos hastalığı veya Köhlmeier-Degos hastalığı olarak adlandırıldı. Ancak, Degos daha sonra kendisi “papulose atrophiante maligne” adını önerdi ve bu, malign atrofik papüloz olarak tercüme edildi