32 yaşındaki kadın hasta, uzun süre oturunca başlayan ve ara ara bacak arkasına yayılan sağ kalça ağrısı nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ kalçanın pasif abdüksiyon ve internal rotasyona getirilmesiyle, ayrıca dirençli abdüksiyon ve eksternal rotasyon yaptırılmasıyla ağrı artıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) İliotibial bant sendromu
B) L5-S1 radikulopati
C) İskial bursit
D) Piriformis sendromu ***********
E) Trokanterik bursit
Piriformis Sendromu yada diğer adı ile “Deep gluteal syndrome”
Piriformis kası kalça eklemine uyluk ekstansiyondayken dış rotasyon, kalça fleksiyondayken abduksiyon yaptırır. PS 4. ve 5. dekadlarda ve kadınlarda daha sık görülmektedir. Piriformis kasında miyofasial tetik nokta, hipertrofi, inflamasyon, travmatik yaralanmalar, piriformis kası ve/veya siyatik sinirin anatomik varyasyonları ve myositis ossifikans gibi nedenler PS’na yol açabilmektedir.
Piriformis sendromu (PS), siyatik sinirin piriformis kası tarafından tuzaklanması ile oluşan bir klinik tablodur. Bacak arkasından tüm alt ekstremiteye yayılan ağrı oluşur. Bel ağrısı ve siyatik ağrılarına neden olur. Tanı çoğunlukla klinikle ve diğer patolojileri dışlayarak konulur. Klinik olarak piriformis sendromu tanısı, provokatif testlerle ortaya çıkan klasik lomber radikülopati belirtileri olmadığında, nörolojik muayene normal olduğunda ve gluteal ve sakroiliak ağrının diğer nedenleri ekarte edildiğinde düşünülür. Lomber radikülopati ile bulgular karışabilir ancak bel muayenesi normaldir.
Piriformis sendromu olan kişilerde oturmak ağrıyı artırır. Ağrı genelde bel ve kalça bölgesindedir, yürürken veya bacak bacak üstüne atma hareketinde ağrılar artar. Kalçanın internal rotasyona zorlanması ve kalça fleksiyonu ile ağrı artar. Pace işareti: dirençli ABDüksiyon ve eksternal rotasyon yaptırılmasıyla ağrıda artış, hasta oturur pozisyonda yani kalça fleksiyondayken dirence karşı bacağın abduksiyonuyla piriformis kası kasılarak siyatik sinire basıyapar ve siyatalji oluşur.
Piriformis kası travma ya da aşırı kullanıma bağlı olarak kısaldığında ya da spazma uğradığında, kasın altındaki siyatik siniri sıkıştırabilir ya da boğabilir. Genel olarak bu tip durumlara sinir sıkışması veya tuzak nöropatileri adı verilir ; piriformis sendromu olarak bilinen özel durum, omurilik köklerinden ve/veya omurilik diskinin sıkışmasından kaynaklanmayan, ancak üstteki piriformis kasını içeren siyatik semptomlarını ifade eder.
Normal olduğu varsayılan bir popülasyonun %17’sinde siyatik sinir piriformis kasının altından değil içinden geçer; ancak piriformis sendromu şüphesi nedeniyle ameliyat edilen hastalarda bu tür bir anomali yalnızca %16,2 oranında bulundu ve bu da anomalinin piriformis sendromunda bir faktör olarak önemi konusunda şüpheye yol açtı.
MRI bulguları, piriformis kasının hem hipertrofisinin (olağandışı büyüklük) hem de atrofisinin (olağandışı küçüklük) varsayılan durumla ilişkili olduğunu göstermiştir.
Piriformis sendromu ayrıca düşme veya bıçak yarası gibi piriformis kasına doğrudan travma ile de ilişkili olabilir.
Freiberg testi ise uyluğun ekstansiyonu sırasında pasif internal rotasyonu ile piriformis kasının gerilerek veya dirence karşı eksternal rotasyonuyla piriformis kasının kasılarak siyatik sinire bası yapması sonucu siyatalji oluşmasıdır. Beatty manevrası hastanın ağrılı tarafı yukarı gelecek şekilde yan yatar pozisyonda, kalça ve diz fleksiyonda iken, pelvisi stabilize ederek dize baskı uygulanıp kalçayı iç rotasyon ve adduksiyona zorladığımızda, piriformis kasının gerilerek siyatik sinire bası yapması sonucunda oluşan siyatalji.
Bu şekilde uyluğa Fleksiyon, ADduksiyon ve İç Rotasyon (FADİR veya FAİR olarak bilinen manevra) uygulanmış olur. FADIR (Femoral ADdüksiyon ve İç Rotasyon) testi, kalça asetabulumundaki femoral-asetabular impingementin (FAI), labral patolojinin belirlenmesine yardımcı olmak için kullanılır. Ancak Beatty bu manevrayı açıklarken kalça ve diz fleksiyonda ve diz muayene masasında istirahattayken hastanın bacağını ve dizini masadan birkaç santimetre kaldırmasıyla yani abduksiyonuyla (Pace testindekine benzer şekilde bacak fleksiyondayken piriformis kasının adduktör kas olmasından faydalanarak) piriformis kasının kasılarak bacakta değil de kalçada ağrı oluşması şeklinde tanımlamıştır
Tedavi; Piriformis germe egzersizleri çok etkilidir. NSAI ve kas gevşeticiler piriformis tüneli içine ve kasa yapılan lidokain ve kortikosteroid enjeksiyonları Kalçanın eksternal rotasyonu piriformis sendromu tedavisinde çok etkili bir egzersizdir.
