IgA nefropatisinde, immünglobülin ve kompleman birikimleri ön planda nereye yerleşir?
A) Mezengium
B) Tübül bazal membranları
C) Glomerül bazal membranı
D) Subepitelial
E) Subendotelial
CEVAP: A
IgA nefropatisi ışık mikroskobunda mezenjial proliferatif değişiklikler, immünfloresanda ise mezenjial IgA birikimi ile karakterli bir hastalıktır. Dünyada en sık görülen glomerülonefrittir. IgA yanı sıra, kompleman birikimleri de görülebilir.
Erken kompleman bileşikleri görülmez çünkü IgA komplemanı alternatif yoldan uyarır.
Genellikle tekrarlamalarla giden hafif bir nefritik sendrom olmakla birlikte bazen eklenen yarımay glomerülonefriti gibi ağır durumlarda prognoz bozulur.
Berger hastalığı (ve varyasyonları) veya sinfarenjitik glomerülonefrit olarak da bilinen IgA nefropatisi ( IgAN ), böbrek (veya nefropati) ve bağışıklık sisteminin bir hastalığıdır ; özellikle glomerülonefritin bir formudur veya böbrek glomerüllerinin iltihaplanmasıdır . Agresif Berger hastalığı (hastalığın daha nadir görülen bir şekli) karaciğer , deri ve kalp gibi diğer önemli organlara da saldırabilir .
Daha önce Berger hastalığı olarak da adlandırılan IgA nefriti veya IgA nefropatisi, böbrek korpüsküllerinin (glomerüller) en yaygın birincil kronik hastalığıdır ve idiyopatik glomerülonefritlerden biridir . Böbrek korpüskülünün ara dokusunda (mezangium) immünoglobulin A’nın birikmesi ile karakterize edilir .
En önemli belirtisi idrarda kırmızı kan hücrelerinin herhangi bir belirtiye yol açmadan tespit edilmesidir ( asemptomatik hematüri ). Seyir genellikle iyi huyludur, ancak etkilenen beş kişiden yaklaşık birinde böbrek fonksiyonlarında ilerleyici bir kayıp yaşanmaktadır . Tedavi, hastalığın ciddiyetine bağlıdır ve takip kontrollerinden, ACE inhibitörleri ve AT1 antagonistleriyle kan basıncının düşürülmesine ve immünsüpresif tedaviye kadar uzanır
IgA nefropatisi dünya çapında en yaygın glomerülonefrittir; yetişkinler arasında küresel görülme sıklığı yılda 2,5/100.000’dir.
Agresif Berger hastalığı NORD‘un nadir hastalıklar listesinde yer almaktadır.
**National Organization for Rare Disorders (NORD)
Primer IgA nefropatisi, IgA antikorunun glomerulusta birikmesi ile karakterize edilir . Glomerüler IgA birikimleriyle ilişkili başka hastalıklar da vardır; en yaygın olanı, çoğu kişi tarafından IgA nefropatisinin sistemik bir formu olarak kabul edilen IgA vaskülitidir (eskiden Henoch-Schönlein purpurası [HSP] olarak biliniyordu).
IgA vasküliti, karakteristik purpurik deri döküntüsü, artrit ve karın ağrısı ile kendini gösterir ve çocuklarda daha sık görülür. HSP, IgA nefropatisinden daha iyi huylu bir prognozla ilişkilidir. Agresif olmayan IgA nefropatisinde geleneksel olarak 20 yıllık bir süre içinde vakaların %25-30’unda kronik böbrek yetmezliğine doğru yavaş bir ilerleme vardır.
Agresif olmayan formun klasik sunumu ( vakaların %40-50’sinde) epizodik hematüridir ve genellikle spesifik olmayan bir üst solunum yolu enfeksiyonundan (dolayısıyla sinfarenjitik) bir veya iki gün sonra başlar. İlk enfeksiyondan bir süre (haftalar) sonra ortaya çıkan streptokokal glomerülonefrit . Hem agresif hem de agresif olmayan Berger hastalığında bel ağrısı da ortaya çıkabilir. Gros hematüri birkaç gün sonra düzelebilir, ancak mikroskobik hematüri devam etse de agresif Berger hastalığında mikroskobik hematüri yerine gros hematürinin devam etmesi daha yaygındır. Agresif olmayan Berger hastalığında böbrek fonksiyonu genellikle normal kalır, ancak nadiren akut böbrek yetmezliği meydana gelebilir
Bu sunum genç yetişkinlerde daha yaygındır.
Daha küçük bir oranda (%20-30), genellikle yaşlı popülasyonda mikroskobik hematüri ve proteinüri (günde 2 gramdan az) görülür. Bu hastalar asemptomatik olabilir ve yalnızca idrar tahlili nedeniyle yakalanabilir. Bu nedenle, idrar taramasının zorunlu olduğu durumlarda (örneğin, Japonya’daki okul çocukları ) hastalık daha sık teşhis edilir.
Klinik tipleri
1-Nefritik sendrom
2-Akut böbrek yetmezliği (ya genellikle düzeldiğinde açık hematürinin bir komplikasyonu olarak ya da sıklıkla kronik böbrek yetmezliğine yol açan hızlı ilerleyen glomerülonefrit nedeniyle )
3-Kronik böbrek yetmezliği (önceden semptomu olmayan, anemi , hipertansiyon ve diğer böbrek yetmezliği semptomlarıyla ortaya çıkan , muhtemelen uzun süredir tespit edilemeyen mikroskobik hematüri ve/veya proteinürisi olan kişilerde)
Karaciğer yetmezliği , kanser , çölyak hastalığı , sistemik lupus eritematozus , romatoid artrit , kalp yetmezliği , reaktif artrit , ankilozan spondilit ve HIV gibi çeşitli sistemik hastalıklar agresif IgA nefropatisi (Berger hastalığı) ile ilişkilidir . Berger hastalığının tanısı ve ilişkili herhangi bir hastalığın araştırılması, bazen altta yatan ciddi bir sistemik hastalığı ortaya çıkarabilir. Bazen Henoch-Schönlein purpurasının eşzamanlı semptomları da vardır ; Dernek hakkında daha fazla ayrıntı için aşağıya bakın. Bazı HLA allellerinin kompleman fenotipleriyle birlikte genetik faktörler olduğundan şüphelenilmektedir. Agresif olmayan Berger hastalığı da yukarıdaki sistemik hastalıklardan herhangi biriyle ilişkili olabilir, ancak bu nadirdir.
Histolojik olarak IgA nefropatisinde mesanjiyal genişleme ve fokal ve segmental inflamasyon görülebilir. Yaygın mezenjiyal proliferasyon veya kresentik glomerülonefrit de mevcut olabilir. İmmünofloresan, IgA’nın sıklıkla C3 ve properdin ve daha küçük miktarlarda diğer immünoglobulinler ( IgG veya IgM ) ile mesanjiyal birikimini gösterir.
Klasik kompleman yolunun erken bileşenleri ( C1q veya C4 ) genellikle görülmez. Elektron mikroskobu, küçük bir vaka alt kümesinde, genellikle fokal proliferasyona sahip olanlarda, mesangiumda bitişik kılcal duvarların endotel altı alanına kadar uzanabilen elektron yoğun birikintileri doğrular. [ kaynak belirtilmeli ]
Hastalık adını, renal glomerülün bir bölgesi olan mesangiumda ( immünfloresan yoluyla) granüler bir düzende immünoglobulin A (IgA) birikintilerinden alır . Işık mikroskobu ile mesangium hiperselüler olabilir ve hücre dışı matriks proteinlerinin artan birikimini gösterebilir. Henoch-Schönlein purpurasının renal tezahürü açısından , IgA nefropatisi ile aynı histolojik spektrumu paylaşmasına rağmen, glomerüler nekroz ve hilal gibi ciddi lezyonların daha sık görüldüğü bulunmuştur. Buna bağlı olarak, HSP nefriti, IgAN ile karşılaştırıldığında fibrin için daha yüksek bir glomerüler boyama sıklığına sahiptir, ancak diğer açılardan benzer bir immünofloresan profiline sahiptir.
IgA birikiminin bilinen net bir açıklaması yoktur. Böbrekte IgA için ekzojen antijenler tanımlanmamıştır, ancak bu antijenin hastalık kendini göstermeden önce temizlenmesi mümkündür. Ayrıca IgA’nın kendisinin de antijen olabileceği öne sürülmüştür.
IgA nefriti, dünya çapında böbrek hücrelerinin ( glomerülonefrit ) en yaygın inflamatuar hastalığıdır . Erkekler kadınlardan yaklaşık iki kat daha sık etkilenir. En yüksek sayıda yeni vaka ( insidans ) Japonya ve Kore’de açıklanmıştır. Japonya’da tüm yeni glomerülonefrit vakalarının %50’si ve diyaliz gerektiren tüm böbrek yetmezliği vakalarının %40’ı IgA nefritinden kaynaklanmaktadır. Avrupa’da IgA nefritinin toplam glomerülonefrit sayısı içindeki oranı %30, ABD’de ise bu oran %10’dur. Bu farklılıklar, belirli popülasyonların IgA nefriti gelişimine artan kalıtsal (genetik) yatkınlığa sahip olduğunu göstermektedir .
Uzun vadeli prognoz olumludur. Hastaların yalnızca yüzde 25 ila 30’unda 10 yıl içinde diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği gelişir. Olumsuz ( ilerleyen ) bir seyir için risk faktörleri , yüksek tansiyon , 1 g/24 saatin üzerinde idrarda protein atılımı (proteinüri) ve idrarda sürekli az miktarda gözle görülmeyen kırmızı kan hücrelerinin (eritrositler) tespit edilmesidir ( mikrohematüri ).
Enfeksiyonlarla birlikte idrarda kan görülmesi ( makrohematüri ) ve proteinürinin kendiliğinden düzelmesi olumlu bir gidişata işaret etmektedir.
Böbrek dokusu örneğinin histolojik incelemesi sırasında bazı bulgular kötü prognoza işaret eder:
Kılcal damar düğümü ile böbrek korpüskülünün Bowmann kapsülü arasında monositlerin ve epitel hücrelerinin orak şeklinde hücre proliferasyonu (ekstrakapiller proliferasyon), bu da kılcal halkaların ölümüne (nekroz) ve yara izine (fibrozis) yol açar (İngiliz Hilal );
Kılcal damarlarda hücre büyümesi (endokapiller çoğalma);
Kromatinin hücre çekirdeği içindeki granüler, ufalanan parçalanması ( karyoreksis ).
Proliferatif glomerülonefrit sıklığı farklı çalışmalarda biyopsilerin yüzde 8 ila 36’sı arasındadır. Bu veriler yorumlanırken, biyopsinin genellikle yalnızca klinik bulguların hastalık için olumsuz bir prognoza işaret etmesi durumunda yapıldığı dikkate alınmalıdır.
Klinik ve histolojik prognostik faktörler arasındaki uyum genellikle düşüktür.
Yakın zamanda geliştirilen bir teori, IgA1 molekülünün anormalliklerine odaklanıyor. IgA1, prolin açısından zengin özel bir menteşe bölgesinde bir dizi serin ve treonin kalıntısı üzerinde O-glikosile edilmiş iki immünoglobulin alt sınıfından biridir (diğeri IgD’dir) . IgA’nın anormal glikosilasyonunun, dokulardaki, özellikle de glomerüler mesangiumdaki IgA moleküllerinin polimerizasyonuna yol açtığı görülmektedir.
Esas olarak çocukları etkileyen ve IgA nefritinden neredeyse ayırt edilemeyen böbrek tutulumuna neden olabilen bir vaskülit olan Henoch-Schönlein purpurasının altında benzer bir mekanizmanın yattığı iddia edilmiştir . Bununla birlikte, insan çalışmaları, IgA1’in degalaktosilasyonunun, IgA nefropatisi olan hastalarda yalnızca bağırsak antijen maruziyetine (sistemik değil) yanıt olarak meydana geldiğini ve sağlıklı insanlarda daha az oranda meydana geldiğini bulmuştur.
Bu, IgA1’in degalaktosilasyonunun, IgA nefropatisinin nihai nedeni değil, altta yatan bir fenomenin (anormal mukozal antijen kullanımı) bir sonucu olduğunu güçlü bir şekilde ortaya koymaktadır. Mevcut kanıtlar, immünoglobulin komplekslerinin glomerüllerde oluşması ve birikmesi için hem IgA1’in menteşe bölgesindeki galaktoz eksikliği olan o-glikanların hem de IgA1’e karşı antikorların sentezi ve bağlanmasının gerekli olduğunu göstermektedir.
IgAN’nin böbrek nakli sonrasında tekrar ortaya çıkabileceği gerçeğinden hareketle, hastalığın böbreğin kendisinden ziyade bağışıklık sistemindeki bir sorundan kaynaklandığı ileri sürülebilir . Dikkat çekici bir şekilde, böbrekte biriken IgA1’in üst solunum yolu enfeksiyonlarının çoğunun yeri olan mukoza ile ilişkili lenfoid dokudan (MALT) değil, kemik iliğinden kaynaklandığı görülmektedir . Bu da dış etkenlerin doğrudan müdahalesinden ziyade bir bağışıklık patolojisini akla getiriyor.
IgA nefropatisi genellikle idrar tahlilindeki anormal bulgular yoluyla semptomsuz olarak ortaya çıktığından , tarama politikasına bağlı olarak incelenen herhangi bir popülasyonda önemli farklılıklar olasılığı vardır . Benzer şekilde, böbrek biyopsisi yapılmasına yönelik yerel politika da kritik bir rol üstlenmektedir; İzole kanlı idrarı olan hastaları basitçe gözlemlemek bir politika ise , genel olarak olumlu prognoza sahip bir grup hariç tutulacaktır. Aksine, bu tür hastaların tümüne biyopsi yapılırsa, izole mikroskobik hematürisi ve izole mezanjiyal IgA’sı olan grup dahil edilecek ve söz konusu serinin prognozu iyileştirilecektir.
Bununla birlikte, başlangıçta iyi huylu bir hastalık olduğu düşünülen IgA nefropatisinin, özellikle hastanın agresif bir formla başvurması halinde, iyi huylu bir hastalık olmadığı gösterilmiştir. Her ne kadar çoğu rapor Berger hastalığını iyileşmeye ya da böbrek hasarına doğru yavaş bir evrime sahip olarak tanımlasa da, ara sıra geniş hilallerle ilişkili ve akut böbrek yetmezliği olarak ortaya çıkan daha agresif bir seyir görülmektedir . Genel olarak, kronik böbrek yetmezliğine giriş , diğer birçok glomerülonefrit ile karşılaştırıldığında yavaştır; 30 yıl veya daha uzun bir zaman ölçeğinde meydana gelir (diğer glomerülonefritlerdeki 5 ila 15 yılın aksine), ancak agresif Berger hastalığında bu süre daha uzundur. ölçek 5-10 yıl içinde ve sıklıkla daha erkendir. Bu, açık hematüri nedeniyle konulan erken tanıyı yansıtıyor olabilir.
IgA nefriti histolojik değişikliklerin ciddiyetine göre sınıflandırılabilir :
Sınıf I: Mezangial hücrelerin çoğalması yok veya çok az , bağ dokusunda çoğalma yok (skleroz)
Sınıf II: Aktif hücre büyümesi ( proliferasyon) olmaksızın fokal ve segmental skleroz .
Sınıf III: Fokal proliferatif glomerülonefrit.
Sınıf IV: Yaygın proliferatif glomerülonefrit.
Sınıf V: Böbrek hücrelerinin (glomerüller) %40’ından fazlası yaralanmıştır (sklerotik) veya böbrek tübüllerinin %40’ından fazlası tahrip olmuştur (atrofik) [6]
2009 yılında yeni bir sınıflandırma sistemi (IgA Nefropatisinin Oxford Sınıflandırması) sunuldu. Oxford sınıflandırması, değerlendirmesi yalnızca küçük bir ölçüde muayeneyi yapan kişiye bağlı olan (gözlemciler arası düşük değişkenlik ) ve hastalığın seyrine ilişkin güvenilir bir tahmin yapılmasını sağlayan yalnızca dört patolojik bulguya dayanmaktadır :
1-Mezangiumun hücre içeriğinin artması (mezangial hiperselülerite),
2-Böbrek korpüskülünün bazı bölümlerinin skarlaşması (segmental glomerüloskleroz),
3-böbrek korpüskülünün kılcal damarlarındaki hücre içeriğinin artması (endokapiller hiperselülerite ) ve
4-Böbrek tübüllerinin kaybı (tübüler atrofi )/bağ dokusunun çoğalması ( interstisyel fibroz ).
IgA nefritinde, IgA içeren immün kompleksler renal korpüskülün mezangiumunda birikir . Ancak glomerüllerdeki IgA miktarı ile hastalığın şiddeti arasında bir ilişki yoktur. Normal bulgulara geçiş kademelidir; sağlıklı popülasyonun yüzde 4 ila 16’sının böbreklerinde IgA birikimleri (genellikle IgG ve C3 ile birlikte ) tespit edilebilir. Böbreklerinde IgA birikimi olan her 80 sağlıklı insandan yalnızca bir hastada IgA nefriti gelişir.
IgA nefriti olan bir hastanın böbreği , IgA nefriti olmayan bir hastaya nakledilirse , bağışıklık kompleksleri yavaş yavaş çözülür.
Mevcut hastalık gelişimi modeli, IgA nefritinin hastalık sürecinin dört aşamada gerçekleştiğini varsaymaktadır:
1-Anormal glikozilasyon; IgA nefriti olan hastalarda, genetik varyasyon nedeniyle, o-glikozidik olarak bağlı galaktoz içeren karbonhidrat yan zincirlerinin oranı azalmış olan IgA1 moleküllerinin oranı artar .
2-IgG sınıfının IgA1 otoantikorları; IgA moleküllerinin anormal glikosilasyonu , bunların bağışıklık sistemi tarafından vücuda yabancı olarak tanınabileceği anlamına gelir. Daha sonra IgG sınıfının otoantikorları , galaktoz içeren karbonhidrat yan zincirleri azaltılmış IgA1 moleküllerine karşı oluşturulur.
3-Dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinin oluşumu; IgG otoantikorları, galaktoz içeren karbonhidrat yan zincirlerinin oranı azalmış olan IgA1 moleküllerine bağlanır ve dolaşımdaki immün kompleksler oluşur . Bu bağışıklık kompleksleri böbrek korpüsküllerinin mezangiumunda birikir .
4-Mezangial hücrelerin aktivasyonu; IgG/IgA1 içeren immün kompleksler, henüz bilinmeyen bir mekanizma yoluyla mezenjiyal hücreleri aktive edebilir. Bunlar hücre dışı matrisi , sitokinleri ve kemokinleri bölmeye ve salgılamaya başlar , bu da böbrek hücrelerinde inflamatuar hasara yol açabilir .
Agresif Berger hastalığının tam remisyonu yetişkinlerde nadiren görülür. Ancak vakaların yaklaşık %5’inde agresif olmayan Berger hastalığında iyileşme şansı daha yüksektir (bunun vakaların yaklaşık %7,4’ü olduğu tahmin edilmektedir). Özellikle agresif Berger hastalığında hastalığın tekrarlama olasılığı yüksektir. Ancak bu hastalığın gelişimi göz önüne alındığında, bu tür hastaların uzun vadeli (10-20 yıl) sonuçları henüz belirlenmemiştir
Genel olarak agresif Berger hastalığı için mevcut 10 yıllık sağkalım oranı %25 ve agresif olmayan Berger hastalığı için %73’tür.
İzole hematürisi olan yetişkin bir hasta için , kanamanın kaynağını belirlemek için genellikle ilk olarak böbrek ultrasonu ve sistoskopi gibi testler yapılır . Bu testler, hematürinin diğer iki yaygın ürolojik nedeni olan böbrek taşları ve mesane kanserini dışlayacaktır . Çocuklarda ve genç erişkinlerde solunum yolu enfeksiyonu öyküsü ve ilişkisi IgA nefropatisi şüphesini artırabilir. Tanıyı doğrulamak için böbrek biyopsisi gereklidir. Biyopsi örneği , immünofloresan ve elektron mikroskobunda IgA birikimleriyle birlikte mesangium proliferasyonunu göstermektedir . Bununla birlikte, izole mikroskobik hematürisi olan (yani ilişkili proteinürisi olmayan ve böbrek fonksiyonu normal olan) hastalara, mükemmel bir prognoz ile ilişkili olduğundan genellikle biyopsi yapılmaz . Bir idrar tahlili , genellikle kırmızı hücreli idrar kalıpları olarak kırmızı kan hücrelerini gösterecektir . Genellikle günde 2 gramdan az olan proteinüri de mevcut olabilir. İzole hematürinin diğer renal nedenleri arasında ince bazal membran hastalığı ve Alport sendromu yer alır ; Alport sendromu işitme bozukluğu ve göz problemleriyle ilişkili kalıtsal bir hastalıktır .
Teşhise yardımcı olmak için yapılan diğer kan testleri arasında CRP veya ESR , kompleman seviyeleri, ANA ve LDH bulunur . Protein elektroforezi ve immünoglobulin düzeyleri tüm hastaların %50’sinde IgA artışı gösterebilir.
IgA nefriti genellikle sporadik olarak ortaya çıkar, ancak hastalığın görülme sıklığının arttığı aileler de tanımlanmıştır. IgA’nın glikozilasyonundan sorumlu olan galaktosiltransferazlar ve sialiltransferazlardaki benzer kusurlar , hem sporadik hem de ailesel vakalarda gösterilmiştir . Ailesel IgA nefropatisi olan hastaların sağlıklı birinci derece akrabalarında, galaktosilasyonun azalmasıyla birlikte yüksek serum IgA seviyeleri bulunur
Hastalık gelişimi süreci, her biri çok farklı genler tarafından kontrol edilen birkaç aşamada meydana geldiğinden, genom çapında ilişkilendirme çalışmalarının artık IgA nefriti gelişme riskini etkileyen beş farklı lokus tanımlaması şaşırtıcı değildir: Im Majör doku uyumluluk kompleksi 6p21 kromozomunda , 1q32 kromozomunda tamamlayıcı faktör H lokusunda ve 22q22 kromozomundaki bir gen kümesinde normalden sapmalar olabilir
IgAN için ideal tedavi, IgA’yı glomerülden uzaklaştıracak ve daha fazla IgA birikmesini önleyecektir. Bu hedef hâlâ uzak bir ihtimal olmaya devam ediyor. IgA nefropatisini tedavi ederken dikkate alınması gereken birkaç ek uyarı vardır. IgA nefropatisi, iyi huylu tekrarlayan hematüriden hızlı ilerlemeye, kronik böbrek yetmezliğine ve diğer ana organların yetmezliğine kadar değişen çok değişken bir gidişata sahiptir . Bu nedenle hangi hastaların tedavi edileceğine ilişkin karar prognostik faktörlere ve ilerleme riskine dayanmalıdır. Ayrıca bu hastalarda siklosporin , azatioprin veya mikofenolat mofetil , siklofosfamid , izotretinoin ve steroid kullanımına rağmen nakillerde IgA nefropatisi tekrarlamaktadır . Bugüne kadar yapılan az sayıdaki kontrollü, randomize çalışmaya dahil edilen hasta sayısının sınırlı olması nedeniyle belirsizlikler devam etmektedir. Bu çalışmalar, IgA nefropatisi hastalarının heterojenliği, çalışma tedavi protokollerinin çeşitliliği ve takip süresine ilişkin istatistiksel olarak anlamlı kanıtlar üretmemektedir.
Bademcik iltihabının epizodik hematüri için tetikleyici faktör olduğu durumlarda , bademcik ameliyatının bu atakların sıklığını azalttığı iddia edilmiştir. Ancak ilerleyici böbrek yetmezliği insidansını azaltmaz . Mukozal antijen tehdidini azaltmak için kullanılan diyetteki gluten kısıtlamasının da böbrek fonksiyonunu koruduğu gösterilmemiştir . Fenitoin de herhangi bir fayda sağlanmadan denenmiştir.
Işık mikroskobunda minimal değişiklik hastalığı bulunan ve klinik olarak nefrotik sendroma sahip olan IgA nefropatisi hastalarının bir alt grubu , az çok minimal değişiklik hastalığına benzer şekilde davranarak steroidlere mükemmel bir yanıt gösterir . Diğer hastalarda steroidlere ilişkin kanıtlar ikna edici değildir. Kısa süreli yüksek doz steroidlerin fayda sağlamadığı kanıtlanmıştır. Ancak agresif Berger hastalığı olan hastalarda diğer ilaçlara ek olarak 6 aylık steroid tedavisi proteinüriyi azaltabilir ve böbrek fonksiyonunu koruyabilir. Çalışmanın 10 yıllık hasta takip verileri vardı ve steroid tedavisinin faydasını gösterdi; steroid grubunda son dönem böbrek hastalığına (böbrek fonksiyonu diyaliz gerektirecek kadar zayıf) ulaşma şansı daha düşüktü. Önemli olarak, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri her iki grupta da eşit şekilde kullanıldı.
Siklofosfamid ( endoksan ve sitoksan olarak ticareti yapılır ) ve İzotretinoin , Agresif Berger hastalığı olan hastalarda sıklıkla anti-trombosit / antikoagülanlarla birlikte yaygın olarak kullanılmaktadır , ancak uzun vadeli malignite ve kısırlık riski de dahil olmak üzere bu ilaçların yan etki profili , onları bu duruma düşürmüştür. genç yetişkinlerde kullanım için olumsuz bir seçim. Bununla birlikte, GFR’si düşen hastalardan oluşan dikkatle seçilmiş yüksek riskli bir popülasyonda yakın zamanda yapılan bir çalışma, ilk 3 ay boyunca steroid ve siklofosfamid kombinasyonunun ardından en az 2 yıl boyunca azatiyoprin kombinasyonunun böbrek fonksiyonunun önemli ölçüde korunmasıyla sonuçlandığını gösterdi.
Mikofenolat mofetil , siklosporin ve mizoribin gibi diğer ajanlar da farklı sonuçlarla denenmiştir.
Mayo Clinic’te yapılan bir araştırma , omega-3 yağ asitleri ile uzun süreli tedavinin böbrek yetmezliğine ilerlemede hafif bir azalmaya yol açtığını , ancak böbrek fonksiyonlarında kötüleşme riski yüksek olan bir grup hastada proteinüriyi azaltmadığını gösterdi . Ancak bu sonuçlar diğer çalışma grupları tarafından ve sonraki iki meta-analizde tekrarlanmamıştır. Ancak balık yağı tedavisinin immünsüpresif tedavinin dezavantajları yoktur . Ayrıca hoş olmayan tadı ve karın rahatsızlığı dışında tüketimi nispeten güvenlidir.
İlerleyici böbrek yetmezliğine neden olan olaylar IgA nefropatisine özgü değildir ve bunları azaltmak için spesifik olmayan önlemler de aynı derecede yararlı olacaktır. Bunlar arasında düşük proteinli bir diyet ve kan basıncının optimal kontrolü yer alır . Kan basıncı istenilen düzeyde kontrol edildiği sürece antihipertansif ilacın seçimi açıktır. Bununla birlikte, Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör antagonistleri, anti-proteinürik etkilerinden dolayı tercih edilmektedir.
Aralık 2021’de budesonid (Tarpeyo), hızlı hastalık ilerlemesi riski taşıyan primer IgA nefropatisi olan yetişkinlerde proteinüriyi azaltmak için ABD’de tıbbi kullanım için onaylandı.
Erkek cinsiyeti, proteinüri (özellikle >2 g/gün), hipertansiyon , sigara kullanımı , hiperlipidemi , ileri yaş, ailesel hastalık ve yüksek kreatinin konsantrasyonu kötü sonucun göstergeleridir. Frank hematürisi , daha kötü prognoz bildiren bir grup dışında, muhtemelen erken tanıyla ilişkili olarak daha iyi bir prognoz gösteren çoğu çalışmayla uyumsuz sonuçlar göstermiştir. Proteinüri ve hipertansiyon bu grupta en güçlü prognostik faktörlerdir.
Böbrek biyopsisinde interstisyel skarlaşma gibi kötü prognozla ilişkili bazı başka özellikler de vardır . ACE gen polimorfizminin , daha yaygın olarak böbrek yetmezliğine ilerlemeyle ilişkilendirilen DD genotipi üzerinde bir etkiye sahip olduğu yakın zamanda gösterilmiştir .
IgAN’de hastalığın ilerlemesi, böbrek biyopsisi sırasında bir risk tahmin aracıyla tahmin edilebilir.
Erkekler kadınlardan üç kat daha fazla etkilenir. Dünya çapında IgA nefropatisinin prevalansında da belirgin coğrafi farklılıklar vardır. Uzak Doğu ve Güneydoğu Asya’da en sık görülen glomerüler hastalıktır ve glomerüler hastalığı olan hastaların neredeyse yarısını oluşturur.
Bununla birlikte, Avrupalılarda oranın yalnızca %25’ini ve Kuzey Amerikalılarda yaklaşık %10’unu oluştururken, Afrikalı-Amerikalılarda yaklaşık %2 gibi çok düşük bir yaygınlık görülmektedir.
Bu analizdeki kafa karıştırıcı bir faktör, tarama ve böbrek biyopsisinin bir araştırma aracı olarak kullanılmasına ilişkin mevcut politikadır . Japonya’daki okul çocukları rutin idrar tahliline tabi tutulur ( Singapur’daki askere alınanların yaptığı gibi ) ve şüpheli herhangi bir anormallik böbrek biyopsisi ile takip edilir; bu, bu ülkelerde gözlemlenen yüksek IgA nefropatisi vakasını kısmen açıklayabilir
Çeşitli ilişkiler tanımlanmış olmasına rağmen bugüne kadar tek bir duyarlı gene işaret eden tutarlı bir model tanımlanmamıştır. Açıklanan ilişkiler arasında C4 boş aleli, faktör B Bf alelleri, MHC antijenleri ve IgA izotipleri olanlar yer alır. ACE gen polimorfizmi (D aleli), diğer kronik böbrek yetmezliği nedenleriyle ilişkisine benzer şekilde, böbrek yetmezliğinin ilerlemesi ile ilişkilidir . Bununla birlikte, IgA nefropatisi vakalarının %90’ından fazlası sporadiktir ve Kentucky ve İtalya’dan birkaç büyük soyağacı tanımlanmıştır
RPGN‛nin Olası Nedenleri
Tip 1 (Anti-GBM Antikorlar)
– Goodpasture sendromu
Tip 2 (İmmün kompleks)
– İdiopatik
– Postenfeksiyöz glomerülonefrit
– SLE
– Henoch-Schönlein purpurası
– IgA nefropatisi
Tip 3 RPGN (pauci-immün)
– ANCA-ilişkili
– İdiopatik
– Granülomatöz polianjit
– Mikroskopik polianjit
Tip 2 RPGN‛nin olası nedenleri; Akut poststreptokoksik glomerülonefrit, SLE, IgA nefropatisi, Henoch- Schönlein purpura
RPGN nedeni immün kompleks hastalıkları; APSGN, Lupus, MPGN, IgA nefropatisi, HSP
Dünya‛da en sık görülen glomerülonefrit; IgA nefropatisi
IgA nefropatisinin özellikleri
– ÜSYE‛yi takiben 1-2 gün içinde gelişen, günler içinde kaybolan gros hematüri görülür
– Henoch-Schönlein purpurasının bir varyantı olarak da kabul edilir
– Çölyaklı hastalarda ve dermatitis herpetiformiste IgA nefropatisi insidansının artar
– Mezengiumda IgA birikimi görülür
Berger hastalığı için tanı koydurucu immünofloresan inceleme bulguları aşağıdaki seçeneklerin hangisinde birlikte verilmiştir?
A) Subepitelyal granüler IgM ve C3 birikimi
B) Subendotelyal granüler IgG ve C3 birikimi
C) Bazal membranda lineer IgG ve C3 birikimi
D) Mezangiyal IgA ve C3 birikimi
E) İmmünoglobülin veya kompleman birikimi olmaması
Doğru cevap: D
Tekrarlayan makroskobik hematürilerde en sık nedeni; IgA nefropatisi (Berger hastalığı)
