Aralıklı karın ağrısı, huzursuzluk, ishal ve kilo alamama şikâyetiyle getirilen 4 yaşındaki kız hastanın muayenesinde batının distandü olduğu ve anal bölgede belirgin pişiğinin olduğu fark ediliyor. Gaita pH’sı asidik saptanıyor ve redüktan madde negatif bulunuyor.
Bu hastadaki en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akrodermatitis enteropatika
B) Konjenital klor diyaresi
C) Sükroz-izomaltaz eksikliği *********
D) Ekzokrin pankreas yetmezliği
E) Lizinürik protein intoleransı
Sükraz-izomaltaz eksikliği, kronik osmotik diyare ile karakterize bir emilim kusurudur
İshal, çocukluk çağının sık ve ölüme yol açabilen önemli semptomlarından biridir. İshalin dört haftadan uzun sürmesi durumu kronik ishal olarak tanımlanır. Süt çocukluğu döneminin kronik ishalleri çoğu kez akut başlangıçlıdır. Nedenleri çok çeşitlidir ve hastaların çoğunda sindirim ve emilim işlevlerinde bozuklukla birliktedir.
Çocuklarda kronik ishalin ince bağırsak ile ilgili nedenleri; mukoza, lümen içeriği ve anatomi ile ilgili bozukluklar olarak üç alt grupta sınıflandırılır. İnce bağırsak mukoza bozukluklarından Çölyak hastalığı en sık görülen kronik ishal nedenlerindendir.
Buğday, arpa, çavdar, yulaf glutenine karşı intolerans sonucu gelişir. CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) gen mutasyonu ile karakterize kistik fibrozis ise ülkemizde akraba evliliği oranının yüksek olması nedeni ile sık görülen lümen ile ilişkili kronik ishal örneğidir. Epitelyal yüzeyi bulunan tüm organ sistemlerini, öncelikle de bağırsaklarda mukus salgılayan bezleri etkileyerek ishale neden olan otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Kronik ishallerin en az üçte ikisi ilk bir yaşta tanı alır.
Bu hastalıklar arasında ince bağırsak fırçamsı kenar epitel hücresi enzimlerinden disakkaridaz eksiklikleri de önemli bir yer tutmaktadır. Doğumsal genetik kökenli bu hastalık grubu içinde en sık laktaz ve sükraz-izomaltaz eksikliği (SİE) görülmektedir. Primer laktaz eksikliği çok nadir bir hastalık olmakla beraber sıklıkla Çölyak hastalığı veya viral gastroenteritler sonrasında sekonder laktoz intoleransı şeklinde klinikte görülür. Sükraz-izomaltaz eksikliği, ince bağırsağın fırçamsı epitelinin bir disakkaridazı olan sükraz-izomaltaz enziminin eksikliğine bağlı gelişen, kronik osmotik diyare ile karakterize otozomal resesif geçişli bir emilim kusurudur
Sükraz-izomaltaz eksikliği, primer laktaz eksikliğinden çok daha sık görülmesine rağmen ülkemiz koşullarındaki tanısal zorluklar nedeni ile ön planda düşünülmemekte ve gerçek sorun çözüme kavuşamamaktadır
Sükraz-izomaltaz eksikliği, en sık rastlanan doğumsal disakkaridaz yetersizliğidir. İnce bağırsak fırçamsı epitel disakkaridazlarından sükraz-izomaltaz enzim eksikliğine bağlı kronik diyare, karın ağrısı ve meteorizm ile karakterize otozomal resesif geçişli bir emilim kusurudur. Sükraz, bir disakkarid olan sükrozu, fruktoz ve glukoza; izomaltaz ise maltozu 2 glukoza dönüştürür. Eksikliği osmotikfermentatif ishalle sonuçlanır. Sükraz-izomaltaz eksikliği ekspresyonun derecesine göre farklı dekatlarda semptom verebilir. Kişinin enzim rezervine göre alevlenmelerle giden kronik ishal tablosuna neden olur
Bu subklinik seyir tanıda gecikmeye yol açar. Sükraz-izomaltaz eksikliğinin Avrupa ülkelerinde prevalansı 1/5000 olarak bildirilmesine karşın Grönland, Alaska ve Kanada’da 1/20 sıklığa ulaşır. Enzim, 3q25-q26 gen loküsünde kodlanır. Sükrozdan (çay şekeri) fakir beslenme ve “Sükrosidaz” enzim desteği ile ishaller kontrol edilir
Besinler arasında en yüksek sükroz, şeker pancarı (çay şekeri elde edilir), kuru kayısı, badem, şeftali, ananas, bezelye, bal, soya, un ve soğanda bulunmaktadır. Sükraz-izomaltaz eksikliği kronik ishal ayırıcı tanısında yer alan ancak sık tanı almayan bir hastalıktır. Literatür verilerine göre dünya ülkelerinde sükraz-izomaltaz eksikliği, primer laktaz eksikliğinden daha sık olmasına rağmen sıklıkla laktoz intoleransı olarak tanı almaktadır. Hastamız, formüla ve ek besinlere geçiş ile başlayan ishalleri nedeniyle laktoz intoleransı olarak takip edilmiş ve laktozsuz, maltodekstrin bazlı diyet ürünleri ile beslenmiş, birçok kez diyet günlükleri tutularak sorumlu besinler bulunmaya çalışılmış ancak diyete konsantre maltodekstrin eklenmesi sonrası semptomlarda akut alevlenme ile klinik olarak tanıya gidilmiştir. İshalli dönemde saptanan hiperkalsemi, hiperfosfatemi bu hastalığın seyrinde görülebilen önemli ancak spesifik olmayan bir özelliktir. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte sükraz-izomaltaz enziminin barsak epitelinde kalsiyum transporter ile moleküler etkileşime geçtiği, bu enzimlerin eksikliğinde transporterin up-regüle olduğu buna bağlı kalsiyum ve fosfor yüksekliği olduğu düşünülmektedir
Sükraz-izomaltaz eksikliğinde kesin tanı bağırsak epitelinden enzim düzey analizi ile konur. Ne yazık ki, ülkemizde ince bağırsak hücresi fırçamsı kenar enzimleri kantitatif olarak çalışılamamaktadır. Ailenin sosyoekonomik durumu nedeniyle yurtdışına enzim düzeyi analizi gönderilememiştir. Bu nedenle anne ve bakıcıların gözlemleri ve iyi beslenme kayıtları hekimlere yol gösterici olacaktır. Olgunun ayaktan takiplerinde beslenme günlüğü tutulması ile tanıya ulaşılamadı. Ancak hastanede yatışı sırasında klinik deneme ile tanı kondu. Ülkemizde de laktoz intoleransının daha fazla görülmesi nedeni ile kronik ishal durumlarında öncelikle laktozla ilgili sorunlar düşünülmektedir. Ancak laktozsuz ürün altında ishalleri devam eden çocuklarda sükraz-izomaltaz eksikliği düşünülmelidir. Diğer kronik ishal nedenleri dışlanarak enzim replasmanı veya karbonhidratsız formülalarla test edilerek tanıya ulaşılmalıdır. Sonuç olarak sükraz-izomaltaz eksikliği, geç tanı alan, çocukların büyüme ve gelişmesini olumsuz etkileyen, tanıdan sonra diyet ve enzim replasmanı ile dramatik düzelme sağlanan bir hastalıktır. Kronik ishalli, geriatrik yaş dönemine kadar tanı alamayan sükraz-izomaltaz eksikliği olan pek çok erişkin hastanın olduğu da düşünülmektedir.
CSID’nin moleküler temeli hala aydınlatılamamıştır. Bununla birlikte, CSID’den SI genindeki farklı moleküler kusurların veya mutasyonların sorumlu olduğu öne sürülmüştür.
Bu hipotez, beş farklı SI fenotipinin tanımlanmasına yol açan birkaç CSID vakasının analizi ile güçlü bir şekilde desteklenmiştir.
Fenotip I ve II, sırasıyla ER ve Golgi’de mannoz açısından zengin SI’nın hücre içi birikimi ile karakterize edilir.
Fenotip III’te, enzimatik olarak aktif olmayan ancak taşıma yetkin bir SI ifade edilir.
Fenotip IV, kısmen katlanmış, bazolateral membrana yanlış sıralanmış, mannoz açısından zengin bir SI molekülünü ifade eder.
CSID yada GSID olarak da bilinir. Congenital sucrase-isomaltase deficiency (CSID), genetic sucrase-isomaltase deficiency (GSID).
Konjenital Sükraz-izomaltaz Eksikliği (CSID), sükraz ve izomaltaz eksikliğinin otozomal resesif kalıtsal bir hastalığı ile karakterize kronik bir emilim bozukluğu hastalığıdır
CSID’li hastalar, endojen sükraz aktivitesinin tamamen veya neredeyse tamamen yokluğuna, izomaltaz aktivitesinde belirgin bir azalmaya ve maltaz aktivitesinde orta derecede bir azalmaya sahiptir
Sükraz, ince bağırsağın fırçamsı kenar astarında üretilen bir enzimdir ve yaygın olarak sofra şekeri olarak bilinen bir disakkarit olan sakarozun, daha sonra dolaşıma emilen iki bileşenli monosakkaritlere, glikoz ve fruktoza metabolizmasından sorumludur
Sükraz enziminin yokluğunda sükroz emilemez ve değişmeden kalın bağırsağa geçer.
Bağırsak lümeninde bozulmamış disakkaritlerin varlığı, suyun ozmotik olarak tutulmasına yol açarak gevşek dışkıya neden olur
Kalın bağırsakta emilmeyen sükroz kolonik bakteriler tarafından parçalanır ve diğer şeylerin yanı sıra Hidrojen, metan ve karbon dioksit gazlarını üretir. Bu gazlar, aşırı gaz, şişkinlik, karın ağrısı ve krampları, sulu ishal, mide bulantısı ve kusma gibi gastrointestinal rahatsızlıklara neden olur
Bu nedenle, CSID ile doğan çocuklar, diyetlerinde sükroza ilk kez maruz kaldıklarında bir malabsorpsiyon sendromu geliştirirler. Anne sütü sükroz içermediğinden genellikle bu bebek maması şeklindedir. Bu çocuklar aldıkları kalorinin önemli bir bölümünü sindiremedikleri için, genellikle büyüme geriliği yaşarlar ve gelişme geriliği yaşarlar. Ek özellikler sinirlilik, uyuşukluk ve uyku bozuklukları içerebilir.
CSID, teşhis edilmesi zor bir hastalıktır. Çalışmalar, nedeni bilinmeyen kronik diyaresi olan pediatrik hastalarda %4-10 oranında CSID olduğunu göstermiştir
SUCRAID‘in mantığı çok basittir – eksik endojen sükrazın, ağızdan verildiğinde enzimatik aktiviteyi koruyan ekzojen sükraz ile değiştirilmesi. SUCRAID’in eksik sükraz enzimi için replasman tedavisi sağlamasına rağmen, izomaltaz eksikliği için spesifik replasman tedavisi sağlamadığına dikkat edilmelidir. Bu nedenle, hastaların hastalık semptomlarının azalmasını optimize etmesi için diyetin nişasta içeriğindeki kısıtlamaya devam etmek gerekli olabilir
