İmmünoterapi

1. İmmün kontrol noktası inhibitörleri
2. PD-1, PD-L1 ve CTLA-4 hedefli tedaviler
3. T hücresi ve diğer hücresel tedavi biçimleri
4. CAR-T ve tümör infiltre eden lenfosit yaklaşımları
5. Bispesifik antikorlar
6. Kanser aşıları ve onkolitik virüsler
7. İmmünoterapi yanıt ölçütleri ve atipik yanıtlar
8. İmmün ilişkili yan etkiler: tanı ve organ bazlı yönetim
9. Sitokin salıverilme sendromu ve nörotoksisite
10. İmmünoterapi direnci ve kombinasyon stratejileri
11. Organ nakli, otoimmün hastalık ve immünoterapi
12. İmmünoterapiyle kemoterapi ve radyoterapinin sıralanması

İmmünoterapi, vücudun kendi bağışıklık sistemini kanser hücrelerini tanıyacak ve yok edecek şekilde yeniden programlayan veya güçlendiren modern kanser tedavisi yaklaşımıdır. Klasik kemoterapiler doğrudan hızla bölünen hücreleri hedef alırken, immünoterapi bağışıklık hücreleri üzerindeki baskıyı kaldırarak uzun süreli ve hafızalı bir tümör kontrolü sağlamayı amaçlar.

Aşağıda belirttiğiniz 12 ana başlık altında immünoterapinin temel mekanizmaları, klinik uygulamaları ve yönetimi özetlenmiştir.

1. İmmün Kontrol Noktası İnhibitörleri

Bağışıklık sisteminin sağlıklı dokulara saldırmasını önleyen doğal fren mekanizmalarına immün kontrol noktaları (immune checkpoints) denir. Kanser hücreleri bu fren sistemini taklit ederek bağışıklık hücrelerinden (özellikle T lenfositlerden) saklanır. İmmün kontrol noktası inhibitörleri (ICI), bu frenleri devre dışı bırakarak T hücrelerinin tümöre saldırmasını yeniden başlatan monoklonal antikorlardır.

2. PD-1, PD-L1 ve CTLA-4 Hedefli Tedaviler

Klinik pratikte en yaygın kullanılan üç kontrol noktası hedefi bulunur:

• CTLA-4 İnhibitörleri (İpilimumab, Tremelimumab): Lenf düğümlerinde T hücrelerinin erken aktivasyon aşamasındaki freni kaldırır. Bağışıklık yanıtının başlangıç basamağını güçlendirir.
• PD-1 İnhibitörleri (Nivolumab, Pembrolizumab, Cemiplimab): Tümör mikroçevresinde yorgun düşmüş T hücrelerinin yüzeyindeki PD-1 reseptörünü bloke eder.
• PD-L1 İnhibitörleri (Atezolizumab, Durvalumab, Avelumab): Kanser hücrelerinin veya bağışıklık hücrelerinin yüzeyindeki PD-L1 ligandına bağlanarak PD-1 ile etkileşimini keser.

3. T Hücresi ve Diğer Hücresel Tedavi Biçimleri

Adoptif hücre tedavileri, hastanın kendi veya sağlıklı bir donörün bağışıklık hücrelerinin vücut dışında (ex vivo) çoğaltılıp güçlendirilerek hastaya geri verilmesine dayanır. T lenfositlerin yanı sıra doğal öldürücü (NK – Natural Killer) hücreler ve tümör antijenlerini sunan dendritik hücreler de hücresel tedavi platformlarında kullanılır.

4. CAR-T ve Tümör İnfiltre Eden Lenfosit (TIL) Yaklaşımları

• CAR-T Hücre Tedavisi: Hastadan aferez ile toplanan T hücrelerine laboratuvar ortamında genetik mühendislik ile Kimerik Antijen Reseptörü (CAR) eklenir. Özellikle CD19 veya BCMA hedefleyen CAR-T tedavileri; B hücreli lenfomalar, akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve multipl miyelomda yüksek remisyon oranları sağlar.
• TIL (Tümör İnfiltre Eden Lenfosit) Tedavisi: Hastanın tümör dokusu cerrahi olarak çıkarılarak içindeki tümörü tanıyan doğal T lenfositler izole edilir ve milyarlarca sayıya ulaşana dek çoğaltılır. Lenfodeplesyon (hazırlık kemoterapisi) sonrası hastaya geri verilen bu hücreler (örneğin ilerlemiş melanomda lifileucel), genetik modifikasyon gerektirmeden çoklu tümör antijenlerini hedef alır.

5. Bispesifik Antikorlar (BiTE ve Diğerleri)

Bispesifik antikorlar, iki farklı antijene aynı anda bağlanabilen mühendislik ürünü antikorlardır. Bir kolu kanser hücresindeki spesifik bir antijene (örneğin CD19, CD20, BCMA veya DLL3), diğer kolu ise T hücresindeki CD3 molekülüne tutunur. Bu sayede T hücresi ile kanser hücresi arasında fiziksel bir köprü kurarak MHC sunumundan bağımsız doğrudan hücre yıkımı başlatır.

6. Kanser Aşıları ve Onkolitik Virüsler

• Kanser Aşıları: Önleyici aşıların (HPV, Hepatit B) aksine tedavi edici (terapötik) kanser aşıları, bağışıklık sistemine mevcut tümör antijenlerini tanıtır. Prostat kanserinde kullanılan Sipuleucel-T ve kişiye özel tümör mutasyonlarına göre tasarlanan mRNA neoantijen aşıları bu grubun temel örnekleridir.
• Onkolitik Virüsler: Sağlıklı hücrelere zarar vermeden yalnızca kanser hücreleri içinde çoğalarak onları parçalayan genetik olarak düzenlenmiş virüslerdir. Tümör hücresi parçalandığında açığa çıkan tümör antijenleri sistemik bir bağışıklık yanıtını tetikler (örneğin melanomda lokal enjekte edilen T-VEC).

7. İmmünoterapi Yanıt Ölçütleri ve Atipik Yanıtlar

Klasik kemoterapide tümör boyutundaki küçülme RECIST 1.1 kriterleriyle ölçülürken, immünoterapide bağışıklık hücrelerinin tümöre hücum etmesi nedeniyle iRECIST gibi özel ölçütler kullanılır. Bu süreçte üç önemli atipik yanıt gözlenebilir:

• Psödoprogresyon (Yalancı İlerleme): Tedavinin ilk haftalarında T hücrelerinin tümör içine dolması ve ödem gelişmesi nedeniyle tümör radyolojik olarak büyümüş görünür, ancak klinik durum iyidir ve sonraki taramalarda tümör küçülür.
• Hiperprogresyon: Nadiren tedavinin başlamasıyla tümör büyüme hızının beklenmedik şekilde dramatik artması durumudur.
• Abscopal Etki: Vücudun yalnızca bir bölgesine uygulanan radyoterapi sonrası, ışınlanmayan uzak bölgelerdeki metastazların da bağışıklık aktivasyonuyla küçülmesidir.

8. İmmün İlişkili Yan Etkiler (irAE): Tanı ve Organ Bazlı Yönetim

Bağışıklık sisteminin aşırı uyarılması sonucu sağlıklı organlarda otoimmün benzeri iltihaplanmalar (irAE) gelişebilir. En sık cilt (döküntü, kaşıntı), gastrointestinal sistem (kolit/ishal), endokrin bezler (tiroidit, hipofizit, diyabet), karaciğer (hepatit) ve akciğerler (pnömonit) etkilenir.

9. Sitokin Salıverilme Sendromu (CRS) ve Nörotoksisite (ICANS)

Özellikle CAR-T ve bispesifik antikor tedavilerinden sonra aktive olan T hücrelerinin aşırı miktarda sitokin (IL-6, IFN-gama vb.) salgılamasıyla ortaya çıkan akut tablolardır:

• Sitokin Salıverilme Sendromu (CRS): Yüksek ateş, tansiyon düşüklüğü (hipotansiyon) ve oksijen düşüklüğü (hipoksi) ile seyreder. Tedavisinde IL-6 reseptör blokeri (Tosilizumab) ve gerekirse kortikosteroidler kullanılır.
• ICANS (İmmün Efektör Hücre İlişkili Nörotoksisite Sendromu): Kelime bulma güçlüğü, konfüzyon, el yazısında bozulma, nöbet ve ağır vakalarda beyin ödemi ile karakterizedir. Tosilizumab kan-beyin bariyerini iyi geçemediği için birincil tedavisinde deksametazon gibi kortikosteroidler tercih edilir.

10. İmmünoterapi Direnci ve Kombinasyon Stratejileri

Hastaların bir kısmı tedaviye hiç yanıt vermez (primer direnç) veya başlangıçtaki yanıt zamanla kaybolur (akkiz/kazanılmış direnç). Bunun temelinde düşük tümör mutasyon yükü (TMB), antijen sunum kaybı (beta-2 mikroglobulin mutasyonları), tümör mikroçevresindeki baskılayıcı hücreler (Treg, MDSC) ve alternatif kontrol noktalarının (LAG-3, TIGIT, TIM-3) devreye girmesi yatar. Direnci aşmak için anti-PD-1 + anti-CTLA-4, anti-PD-1 + anti-LAG-3 (relatlimab), anti-anjiyojenik ajanlar (VEGF inhibitörleri) veya hedefe yönelik akıllı ilaç kombinasyonları uygulanır.

11. Organ Nakli, Otoimmün Hastalık ve İmmünoterapi

• Solid Organ Nakli Hastaları: Bağışıklık sisteminin uyarılması nakledilen organın reddine (greft rejeksiyonu) yol açabilir. Özellikle böbrek nakli hastalarında red riski yüksek olmakla birlikte diyaliz seçeneği mevcuttur; karaciğer ve kalp nakli hastalarında organ reddi ölümcül olabileceğinden immünoterapi ancak çok sıkı multidisipliner değerlendirme ve düşük doz immünsüpresyon dengesiyle düşünülebilir.
• Otoimmün Hastalıklar: Aktif veya kontrol altındaki romatoid artrit, lupus veya inflamatuar bağırsak hastalığı olan bireylerde mevcut otoimmün hastalığın alevlenme riski vardır. Ağır ve kontrolsüz nörolojik/kardiyak otoimmünitesi olmayan hastalarda yakın takip altında immünoterapi uygulanabilir.

12. İmmünoterapiyle Kemoterapi ve Radyoterapinin Sıralanması

• Kemoterapi ile Birliktelik: Sitotoksik kemoterapi tümör hücrelerini parçalayarak antijen salınımını artırır (immünojenik hücre ölümü) ve bağışıklık baskılayıcı hücreleri azaltır. Bu nedenle akciğer ve meme kanseri gibi pek çok tümörde kemoterapi ve immünoterapi eşzamanlı uygulanır.
• Radyoterapi ile Sıralama: Radyoterapi lokal tümör yıkımıyla antijen sunumunu ve PD-L1 ekspresyonunu artırır. Klinik kanıtlar, immünoterapinin radyoterapi ile eşzamanlı veya radyoterapi bitiminden hemen sonraki ilk 1-2 hafta içinde (konsolidasyon) başlanmasının (örneğin Evre III küçük hücreli dışı akciğer kanserinde durvalumab) sağkalım avantajını en üst düzeye çıkardığını göstermektedir.

Aşağıda önceki konuşmalarımızdaki İmmünoterapi (12 alt başlık), Nükleer Tıp Onkolojisi, Onkolojik Radyoloji ve Radyasyon Onkolojisi konularını kapsayan, YDUS (Tıbbi Onkoloji / İç Hastalıkları) düzeyinde hazırlanmış 15 adet 5 seçenekli ve detaylı açıklamalı soru yer almaktadır.

Soru 1 (İmmün Kontrol Noktası Mekanizması)

İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin etki mekanizmaları dikkate alındığında, antijen sunan hücreler (APC) üzerindeki B7 (CD80/CD86) molekülleri ile etkileşime girerek T lenfositlerin lenf düğümlerindeki erken aktivasyon basamağını baskılayan ve bloke edildiğinde T hücre priming (ön uyarılma) sürecini güçlendiren hedef molekül aşağıdakilerden hangisidir?

A) PD-1
B) PD-L1
C) CTLA-4
D) LAG-3
E) TIGIT

Doğru Cevap: C
Açıklama:CTLA-4 (Sitotoksik T-Lenfosit İlişkili Protein 4), esas olarak lenf düğümlerinde T hücre aktivasyonunun erken evresinde CD28 ile yarışarak B7 moleküllerine bağlanır ve T hücresini frenler. İpilimumab ve tremelimumab bu molekülü bloke eder. PD-1 ve PD-L1 ise daha çok periferik dokularda ve tümör mikroçevresinde efektör fazda rol oynar.

Soru 2 (CAR-T ve Bispesifik Antikor Komplikasyonları)

Relaps/refrakter diffüz büyük B hücreli lenfoma nedeniyle CD19 hedefli CAR-T hücre tedavisi uygulanan bir hastada infüzyonun 4. gününde 39.2 °C ateş ve sıvı tedavisine yanıt veren hipotansiyon (Grade 2 Sitokin Salıverilme Sendromu – CRS) gelişiyor. İzlemin 6. gününde hastada kelime bulma güçlüğü, konfüzyon ve el yazısında bozulma (Grade 2 ICANS) saptanıyor. Eşlik eden CRS tablosu tamamen gerilemiş olan bu hastada nörotoksisite (ICANS) yönetimi için ilk tercih edilmesi gereken ajan aşağıdakilerden hangisidir?

A) Tosilizumab
B) Deksametazon
C) İnfliksimab
D) Rituksimab
E) Siklosporin

Doğru Cevap: B
Açıklama: İzole ICANS (İmmün Efektör Hücre İlişkili Nörotoksisite Sendromu) tedavisinde tosilizumab monoterapisi önerilmez; çünkü tosilizumab kan-beyin bariyerini geçemez ve periferik IL-6 reseptörlerini bloke ederek beyin omurilik sıvısında serbest IL-6 düzeylerini artırıp nörotoksisiteyi kötüleştirebilir. Bu nedenle eşlik eden aktif CRS yoksa ilk basamak tedavi deksametazon (veya metilprednizolon) gibi kortikosteroidlerdir.

Soru 3 (İmmün İlişkili Yan Etkiler – irAE Yönetimi)

Metastatik melanom nedeniyle nivolumab + ipilimumab kombinasyonu alan 58 yaşındaki erkek hasta, günde 8 kez sulu ve kanlı dışkılama ile karın ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Kolonoskopide yaygın mukozal ülserasyonlar saptanan hastaya yüksek doz intravenöz metilprednizolon (2 mg/kg/gün) başlanıyor. Tedavinin 72. saatinde klinik yanıt alınamayan hastada bir sonraki basamakta uygulanması en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

A) Oral budesonid
B) Loperamid
C) İnfliksimab
D) Azatiyoprin
E) İmmünoterapiye doz azaltarak devam edilmesi

Doğru Cevap: C
Açıklama: Grade 3-4 immün ilişkili kolit tablosunda immünoterapi kalıcı olarak kesilir ve yüksek doz IV steroid başlanır. 48–72 saat içinde steroide refrakter kalan vakalarda TNF-alfa blokeri olan infliksimab (veya integrin blokeri vedolizumab) hızla tedaviye eklenmelidir.

Soru 4 (İmmünoterapi Yanıt Ölçütleri ve Atipik Yanıtlar)

İmmün kontrol noktası inhibitörü başlanan metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserli bir hastanın 8. haftadaki kontrol bilgisayarlı tomografisinde mevcut hedef lezyonların toplam çapında %26 artış saptanıyor; ancak yeni lezyon görülmüyor, hastanın ECOG performans skoru 1’den 0’a düzeliyor ve nefes darlığı geriliyor. iRECIST kriterlerine göre bu hastadaki en olası tablo ve yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Doğrulanmış progresif hastalık (iCPD) kabul edilip kemoterapiye geçilmelidir.
B) Psödoprogresyon şüphesiyle (iUPD) tedaviye devam edilip 4–8 hafta sonra görüntüleme tekrarlanmalıdır.
C) Hiperprogresyon gelişmiştir, acil radyoterapi planlanmalıdır.
D) Abscopal etki nedeniyle tedavi sonlandırılmalıdır.
E) Mikst yanıt kabul edilip mevcut lezyonlara cerrahi rezeksiyon yapılmalıdır.

Doğru Cevap: B
Açıklama: Klinik iyilik hali devam ederken radyolojik olarak tümör boyutunda artış görülmesi, T lenfosit infiltrasyonu ve lokal ödeme bağlı psödoprogresyon (iRECIST’e göre doğrulanmamış progresyon – iUPD) ile uyumludur. Hastanın kliniği stabil/iyi olduğu sürece tedaviye devam edilmeli ve 4–8 hafta sonra kontrol görüntüleme ile doğrulanmalıdır.

Soru 5 (Bispesifik Antikorlar ve Hücresel Tedaviler)

Aşağıdaki immünoterapi modalitelerinden hangisi, tümör hücresi yüzeyindeki spesifik antijen ile T lenfosit yüzeyindeki CD3 molekülüne aynı anda bağlanarak MHC (Major Histocompatibility Complex) antijen sunumundan bağımsız olarak doğrudan sitotoksik T hücre aktivasyonu sağlar?

A) Tümör infiltre eden lenfosit (TIL) tedavisi
B) Dendritik hücre aşıları
C) Bispesifik T-hücre yönlendiriciler (BiTE)
D) Anti-CTLA-4 monoklonal antikorları
E) Onkolitik herpes virüs tedavisi (T-VEC)

Doğru Cevap: C
Açıklama:Bispesifik antikorlar (örneğin blinatumomab, teclistamab, tarlatamab), bir kolu tümör antijenine (CD19, BCMA, DLL3 vb.), diğer kolu T hücresindeki CD3 reseptörüne tutunarak immünolojik sinaps oluşturur ve tümörlerin MHC sınıf I ekspresyonunu kaybederek geliştirdiği immün kaçış mekanizmasını aşar.

Soru 6 (İmmünoterapi Direnci ve Kombinasyon Stratejileri)

Anti-PD-1 monoterapisine primer veya akkiz direnç gelişiminde tümör mikroçevresinde T hücre tükenmesini (exhaustion) derinleştiren alternatif bir immün kontrol noktası olan ve ileri evre melanom tedavisinde nivolumab ile sabit doz kombinasyonu (relatlimab) onay almış hedef molekül aşağıdakilerden hangisidir?

A) LAG-3
B) CD47
C) IDO-1
D) CCR4
E) OX40

Doğru Cevap: A
Açıklama:LAG-3 (Lymphocyte-Activation Gene 3), T hücreleri üzerinde eksprese edilen ve MHC sınıf II’ye bağlanarak T hücre proliferasyonunu baskılayan bir kontrol noktasıdır. Anti-LAG-3 antikoru relatlimab + nivolumab kombinasyonu, metastatik melanomda tek ajan nivolumaba üstün progresyonsuz sağkalım göstermiştir.

Soru 7 (İmmünoterapi, Kemoterapi ve Radyoterapi Sıralaması)

Lokal ileri (Evre III), rezeke edilemeyen küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı alan ve eşzamanlı kemoradyoterapiyi progresyon olmadan tamamlayan bir hastada, sağkalımı anlamlı düzeyde artıran standart immünoterapi stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kemoradyoterapi bitiminden 6 ay sonra ipilimumab başlanması
B) Kemoradyoterapi bitiminden hemen sonra 12 ay süreyle konsolidasyon durvalumab uygulanması
C) Radyoterapi öncesinde 6 kür tek ajan atezolizumab verilmesi
D) Kemoradyoterapi ile eşzamanlı CAR-T hücre infüzyonu
E) Sadece beyin metastazı gelişirse pembrolizumab başlanması

Doğru Cevap: B
Açıklama: PACIFIC çalışması verilerine göre, rezeke edilemeyen Evre III KHDAK’de eşzamanlı kemoradyoterapi sonrası hastalık progresyonu olmayan hastalarda konsolidasyon durvalumab (anti-PD-L1) tedavisine erken başlanması (özellikle RT bitiminden sonraki ilk 14 gün içinde) genel sağkalımda belirgin artış sağlar.

Soru 8 (Organ Nakli, Otoimmün Hastalık ve İmmünoterapi)

Solid organ nakli alıcılarında gelişen ileri evre malignitelerde immün kontrol noktası inhibitörü (ICI) kullanımı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

A) Tüm organ nakli hastalarında ICI kullanımı kesin kontrendikedir.
B) Akut greft rejeksiyonu riski en yüksek olan ve rejeksiyon geliştiğinde organ replasman şansı bulunmadığı için en yüksek mortalite riski taşıyan gruplar kalp ve karaciğer nakli alıcılarıdır.
C) Anti-CTLA-4 ajanlar, anti-PD-1 ajanlara kıyasla çok daha yüksek greft rejeksiyonuna yol açar.
D) Greft rejeksiyonunu önlemek için ICI ile birlikte yüksek doz pulse steroid rutin profilaksi olarak verilir.
E) Böbrek nakli hastalarında greft rejeksiyonu gelişirse immünoterapiye hiçbir şekilde devam edilemez.

Doğru Cevap: B
Açıklama: ICI tedavisi altındaki solid organ nakli hastalarında rejeksiyon riski yüksektir (özellikle anti-PD-1 ajanlarla). Böbrek nakli alıcılarında greft kaybı durumunda diyaliz ile yaşam devam ettirilebilirken, kalp ve karaciğer nakli alıcılarında akut rejeksiyon doğrudan ölümcül seyredebileceğinden karar çok sıkı multidisipliner konseyde alınmalıdır.

Soru 9 (Kanser Aşıları ve Onkolitik Virüsler)

Rezeke edilemeyen Evre IIIB–IV melanom hastalarında doğrudan cilt, subkutan veya nodal lezyonların içine enjekte edilerek tümör hücrelerini seçici olarak parçalayan ve GM-CSF salgılayarak sistemik anti-tümör immün yanıtı tetikleyen onkolitik virüs tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Sipuleucel-T
B) Talimogene laherparepvec (T-VEC)
C) Bacillus Calmette-Guérin (BCG)
D) Tisagenlecleucel
E) Brentuksimab vedotin

Doğru Cevap: B
Açıklama:T-VEC (Talimogene laherparepvec), sağlıklı hücrelere zarar vermeden tümör hücrelerinde çoğalacak ve GM-CSF üretecek şekilde genetik olarak modifiye edilmiş bir Herpes Simpleks Tip-1 (HSV-1) onkolitik virüsüdür. Sipuleucel-T ise prostat kanserinde kullanılan otolog hücresel bir kanser aşısıdır.

Soru 10 (Nükleer Tıp Onkolojisi – Tanısal PET/CT)

Klasik 18F-FDG PET/CT görüntülemesinin metabolik aktivite düşüklüğü veya fizyolojik arka plan tutulumu nedeniyle duyarlılığının sınırlı kaldığı, bu nedenle sırasıyla Ga-68 PSMA ve Ga-68 DOTATATE gibi hedefe yönelik radyofarmasötiklerin altın standart haline geldiği tümör ikilisi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Küçük hücreli akciğer kanseri – Diffüz büyük B hücreli lenfoma
B) Prostat adenokarsinomu – İyi diferansiye nöroendokrin tümörler
C) Triple negatif meme kanseri – Özofagus skuamöz hücreli kanseri
D) Anaplastik tiroid kanseri – Hodgkin lenfoma
E) Kolorektal adenokarsinom – Malign melanom

Doğru Cevap: B
Açıklama:Prostat kanseri (düşük glukoz metabolizması nedeniyle) ve iyi diferansiye (Grade 1-2) nöroendokrin tümörler (somatostatin reseptör ekspresyonu yüksek, FDG tutulumu düşük) 18F-FDG ile sıklıkla yalancı negatif sonuç verir. Bu tümörlerde sırasıyla Ga-68 PSMA ve Ga-68 DOTATATE PET/CT çok yüksek tanısal doğruluk sağlar.

Soru 11 (Nükleer Tıp Onkolojisi – Radyonüklid Tedavi / Teranostik)

Metastatik kastrasyona dirençli prostat kanseri (mCRPC) tanısıyla taksi grubu kemoterapi ve androjen reseptör yolağı inhibitörü tedavileri sonrası progresyon gösteren, Ga-68 PSMA PET/CT’de yüksek PSMA tutulumu saptanan bir hastada genel sağkalımı uzattığı kanıtlanmış hedefli beta yayıcı radyonüklid tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Radyoaktif İyot (I-131)
B) Lutesyum-177 PSMA-617
C) Stronsiyum-89
D) İtriyum-90 ibritumomab tiuksetan
E) Samaryum-153

Doğru Cevap: B
Açıklama: VISION çalışması ile mCRPC hastalarında Lu-177 PSMA-617 tedavisinin standart tedaviye eklenmesinin hem radyolojik progresyonsuz sağkalımı hem de genel sağkalımı anlamlı şekilde uzattığı gösterilmiştir. (Not: Radyum-223 ise alfa yayıcıdır ve yalnızca kemik metastazlarında etkilidir; visseral metastazlarda kullanılmaz.)

Soru 12 (Onkolojik Radyoloji – Girişimsel Ablasyon Tedavileri)

Sirotik zeminde gelişmiş, karaciğer kapsülüne ve ana safra yollarına uzak yerleşimli, 2.5 cm çapında soliter hepatosellüler karsinom (HCC) saptanan, ancak portal hipertansiyon nedeniyle cerrahi rezeksiyona uygun olmayan Child-Pugh A evresindeki bir hastada küratif amaçla uygulanması en uygun girişimsel radyolojik yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

A) Transarteriyel kemoembolizasyon (TAKE)
B) Radyofrekans (RFA) veya Mikrodalga (MWA) ablasyon
C) Portal ven embolizasyonu
D) Perkütan biliyer drenaj
E) Sistemik bevacizumab infüzyonu

Doğru Cevap: B
Açıklama: BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) kılavuzlarına göre ≤3 cm boyutundaki erken evre soliter veya ≤3 adet HCC lezyonlarında cerrahi uygun değilse termal ablasyon (RFA veya MWA) cerrahiye eşdeğer sağkalım sağlayan küratif bir tedavi seçeneğidir. TAKE ise daha çok ara evre (multinodüler) hastalarda palyatif/köprüleme amacıyla kullanılır.

Soru 13 (Onkolojik Radyoloji – Tanısal Görüntüleme)

Rektum kanserinin lokal evrelemesinde (T evresi, mezorektal fasya tutulumu ve sfinkter invazyonu değerlendirmesi) yumuşak doku kontrast çözünürlüğü en yüksek olduğu için altın standart kabul edilen radyolojik görüntüleme yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kontrastlı tüm batın bilgisayarlı tomografisi (BT)
B) Yüksek çözünürlüklü pelvik manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
C) Transabdominal ultrasonografi
D) 18F-FDG PET/CT
E) Baryumlu kolon grafisi

Doğru Cevap: B
Açıklama:Pelvik MRG, rektum duvar katmanlarını, mezorektal fasyayı (çevresel rezeksiyon sınırını – CRM) ve ekstramural vasküler invazyonu en net gösteren yöntemdir; neoadjuvan kemoradyoterapi kararının verilmesinde temel belirleyicidir.

Soru 14 (Radyasyon Onkolojisi – Organ Koruyucu Küratif Yaklaşım)

Aşağıdaki kanser türlerinden hangisinde radyoterapi (tek başına veya eşzamanlı kemoterapi ile birlikte) cerrahi rezeksiyona alternatif olarak birincil organ koruyucu küratif tedavi seçeneği olarak kullanılmaz?

A) Erken evre glottik larinks kanseri
B) Lokalize nazofarenks karsinomu
C) Anal kanal skuamöz hücreli karsinomu
D) Erken evre prostat adenokarsinomu
E) Erken evre rezektabl kolon (çekum) adenokarsinomu

Doğru Cevap: E
Açıklama: Rektum ve anal kanal kanserlerinin aksine, kolon (çekum, çıkan, transvers, inen kolon) kanserlerinde hareketli bağırsak ansı ve ince bağırsak toksisitesi nedeniyle radyoterapinin primer küratif tedavide yeri yoktur; temel küratif tedavi cerrahi rezeksiyondur. Diğer tüm seçeneklerde radyoterapi/kemoradyoterapi standart organ koruyucu küratif yaklaşımdır.

Soru 15 (Radyasyon Onkolojisi – Stereotaktik Radyoterapi)

İleri derecede KOAH nedeniyle cerrahi rezeksiyonu tolere edemeyen, 2.2 cm çapında periferik yerleşimli, lenf nodu ve uzak metastazı bulunmayan (T1cN0M0) küçük hücreli dışı akciğer kanserli bir hastada en yüksek lokal kontrol (%90 üzeri) oranını sağlayan radyoterapi tekniği aşağıdakilerden hangisidir?

A) Konvansiyonel 3 boyutlu konformal radyoterapi (3D-CRT, 30 fraksiyon)
B) Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT / SABR, 3–5 fraksiyon)
C) Profilaktik kraniyal ışınlama (PCI)
D) Tüm akciğer palyatif ışınlaması (tek fraksiyon 8 Gy)
E) İntrakaviter brakiterapi

Doğru Cevap: B
Açıklama: Medikal olarak inoperabl erken evre periferik KHDAK hastalarında SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy), birkaç yüksek ablatif fraksiyonda tümöre çok yüksek biyolojik efektif doz (BED > 100 Gy) ulaştırarak cerrahiye yakın lokal kontrol oranları sağlar.