WHO 5. BASKI TÜMÖR SINIFLAMALARINDA MAJÖR MOLEKÜLER REVİZYONLAR (YDUS NOTU)
1. Santral Sinir Sistemi (CNS) Tümörleri (2021)
WHO 5. baskıdaki en radikal moleküler dönüşüm nöro-onkolojide gerçekleşmiştir:
- Erişkin Tipi Diffüz Gliomların 3 Ana Gruba İndirgenmesi:
- Astrositom, IDH-mutant (CNS WHO Grade 2, 3, 4): IDH1 veya IDH2 mutasyonu vardır, 1p/19q kodelesyonu YOKTUR (ATRX kaybı ve TP53 mutasyonu tipiktir). Kritik Kural: Histolojik olarak nekroz veya mikrovasküler proliferasyon (MVP) bulunmasa bile CDKN2A/B homozigot delesyonu saptanırsa tümör otomatik olarak CNS WHO Grade 4 kabul edilir. (“IDH-mutant glioblastom” terimi kaldırılmıştır.)
- Oligodendrogliom, IDH-mutant ve 1p/19q-kodelesyonlu (CNS WHO Grade 2, 3): Hem IDH mutasyonu hem de 1p/19q tam kodelesyonu bulunması tanı için zorunludur (TERT promotor mutasyonu eşlik eder, ATRX korunmuştur).
- Glioblastom, IDH-wildtype (CNS WHO Grade 4): IDH mutasyonu yoktur. Histolojide nekroz veya MVP olmasa dahi şu üç moleküler kriterden en az birinin varlığı tümörü doğrudan Glioblastom (Grade 4) yapar: TERT promotor mutasyonu, EGFR gen amplifikasyonu veya +7/-10 kromozom kopya sayısı değişikliği.
- Pediatrik Tip Diffüz Gliomlar: Erişkin gliomlarından tamamen ayrılmıştır. Düşük dereceliler (MYB/MYBL1 veya MAPK yolağı/BRAF/FGFR1 değişikliği taşıyanlar) ve Yüksek dereceliler (Diffüz orta hat gliomu, H3 K27-altered; Diffüz hemisferik gliom, H3 G34-mutant) olarak yeniden tanımlanmıştır.
- Ependimomların Anatomik-Moleküler Sınıflaması: Supratentoryal (ZFTA [eski RELA] veya YAP1 füzyon pozitif), Posterior fossa (PFA [H3 K27me3 kaybı] vs. PFB) ve Spinal (MYCN-amplifiye agresif alt tip eklendi).
- Menenjiyomlar ve Kraniyofarenjiyomlar: Menenjiyomda TERT promotor mutasyonu veya CDKN2A/B homozigot delesyonu varlığı histolojiden bağımsız CNS WHO Grade 3 yapar. Kraniyofarenjiyom ise Adamantinomatöz (CTNNB1 mutasyonu) ve Papiller (BRAF V600E mutasyonu) olmak üzere iki ayrı tümör tipine ayrılmıştır.
2. Torasik (Akciğer ve Timus) Tümörleri (2021)
- Bronşiyoler Adenom / Siliyer Mukonodüler Papiller Tümör (CMPT): Benign/düşük malignite potansiyelli yeni bir antite olarak eklendi (BRAF V600E, EGFR, KRAS mutasyonları taşır; invaziv müsinöz adenokarsinomla karışır).
- Torasik SMARCA4-Eksik Undiferansiye Tümör (SMARCA4-UT): Eski sınıflamadaki “SMARCA4-eksik torasik sarkom” artık karsinom spektrumuna yakın epiteloid/rabdoid bir malignite olarak yeniden adlandırılmıştır (BRG1 protein kaybı, ağır sigara öyküsü, TTF-1 negatifliği ve kötü prognoz).
- Akciğer Adenokarsinomu Derecelendirmesi (IASLC): Baskın paterne ek olarak tümörün %20 ve üzerinde yüksek dereceli patern (solid, mikropapiller veya kribriform/kompleks glandüler patern) içermesi tümörü otomatik olarak Grade 3 (kötü diferansiye) yapar.
3. Kadın Genital Sistem Tümörleri (2020)
- Serviks ve Vulva Skuamöz Hücreli Karsinomlarında HPV Ayrımı: Morfolojik alt tipler (keratinize/non-keratinize) yerine etiyolojik olarak HPV-ilişkili (p16 pozitif) ve HPV-bağımsız (p16 negatif, sıklıkla TP53 mutant — daha kötü prognozlu) olarak iki ana gruba ayrılmıştır. Endoservikal adenokarsinomlar da HPV-ilişkili ve HPV-bağımsız (Gastrik tip [en kötü prognoz], Berrak hücreli, Mezonefrik) olarak sınıflanır.
- Endometrium Karsinosarkomu (MMMT): Mikst epitelyal-mezenkimal tümörlerden çıkarılarak Endometrial Karsinomlar (dediferansiye endometriyal karsinom varyantı) altına alınmıştır.
- Over Kanseri Düşük vs. Yüksek Dereceli Seröz Ayrımı: İki ayrı hastalık kabul edilir. Düşük Dereceli Seröz Karsinom (LGSC) KRAS/BRAF/NRAS mutasyonları taşır; Yüksek Dereceli Seröz Karsinom (HGSC) TP53 mutasyonu ve BRCA1/2 (HRD) ile ilişkilidir.
4. Üriner Sistem ve Erkek Genital Organ Tümörleri (2022)
- Moleküler Tanımlı Renal Hücreli Karsinomlar (RCC) Alt Grubu Oluşturuldu:
- TFE3-rearranged RCC ve TFEB-altered RCC (eski MiT ailesi translokasyon RCC’leri ayrıldı).
- ELOC (eski TCEB1)-mutated RCC (clear cell papiller RCC’den ayrıldı).
- Fumarat Hidrataz (FH)-eksik RCC (eski HLRCC ilişkili RCC).
- Süksinat Dehidrojenaz (SDH)-eksik RCC.
- ALK-rearranged RCC ve SMARCB1 (INI1)-eksik Renal Medüller Karsinom.
- Clear Cell Papiller Renal Hücreli Tümör: Düşük malignite potansiyeli ve metastaz yapmaması nedeniyle ismi “karsinom” yerine “Tümör” olarak revize edildi.
- Prostat Kanseri: İntraduktal Karsinom (IDC-P) ve Kribriform Patern varlığının BRCA2 mutasyonu ve kötü prognoz ile güçlü ilişkisi vurgulandı.
5. Yumuşak Doku ve Kemik Tümörleri (2020)
- Yeni Moleküler Tanımlı Sarkom Antiteleri:
- NTRK-rearranged İğsi Hücreli Neoplazmlar: TRK inhibitörlerine (larotrektinib, entrektinib) yanıt veren yeni grup.
- BCOR-rearranged Sarkomlar ve CIC-rearranged Sarkomlar: Eski “Ewing-benzeri yuvarlak hücreli sarkomlar” grubundan çıkarılarak ayrı bağımsız antiteler haline getirildi (CIC-DUX4 füzyonu Ewing’den çok daha agresif seyreder).
- SS18-SSX Füzyon Spesifik İHK: Sinovyal sarkom tanısında FISH/PCR yerine doğrudan füzyon proteinini tanıyan spesifik immünohistokimya kullanılmaya başlandı.
6. Baş-Boyun ve Endokrin Tümörler (2022)
- Tükrük Bezi Tümörlerinde Spesifik Gen Füzyonları:
- Mukoepidermoid karsinom: CRTC1/3–MAML2
- Adenoid kistik karsinom: MYB–NFIB
- Sekretuvar karsinom (eski MASC): ETV6–NTRK3
- Polimorf adenokarsinom / Kribriform adenokarsinom: PRKD1/2/3 değişiklikleri
- Tiroid Tümörleri (2022):
- Yüksek Dereceli Folliküler Hücre Kökenli Non-Anaplastik Tiroid Karsinomları adıyla yeni bir ara kategori oluşturuldu: Diferansiye Yüksek Dereceli Tiroid Karsinomu (DHGTC) ve Az Diferansiye Tiroid Karsinomu (PDTC) bu çatı altında birleşti.
- “Hürthle Hücreli Karsinom” terimi terk edilerek “Onkositik Tiroid Karsinomu” adı benimsendi.
- Foliküler Tiroid Neoplazmlarında RAS-benzeri vs. BRAF V600E-benzeri moleküler ikili ayrım (NIFTP, foliküler adenom ve invaziv enkapsüle foliküler varyant PTC’nin RAS-mutasyonu taşıdığı) kesinleştirildi.
- Hipofiz Adenomları: Nöroendokrin tümör spektrumuna dahil edilerek PitNET (Hipofiz Nöroendokrin Tümörü) olarak yeniden adlandırıldı ve transkripsiyon faktörlerine (PIT1, TPIT, SF1) göre sınıflandırıldı.
YDUS DÜZEYİ VAKA SORUSU (5 SEÇENEKLİ)
Soru
34 yaşında erkek hasta, yeni başlangıçlı jeneralize tonik-klonik nöbet şikayetiyle başvuruyor. Kraniyal MRG’de sağ frontal lobda yerleşimli, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens, kontrast tutulumu göstermeyen 3.8 cm boyutunda intra-aksiyel kitle saptanıyor. Yapılan stereotaktik biyopsi ve ardından gerçekleştirilen rezeksiyon materyalinin histopatolojik incelemesinde; orta derecede hücresellik gösteren diffüz astrositik morfoloji izlenirken, mikrovasküler proliferasyon ve nekroz saptanmıyor. İmmünohistokimyasal ve moleküler analizde IDH1 R132H mutasyonu pozitif, ATRX nükleer ekspresyonu kayıp, 1p/19q kodelesyonu negatif ve CDKN2A/B homozigot delesyonu pozitif olarak raporlanıyor.
WHO 5. Baskı (2021) Santral Sinir Sistemi Tümörleri Sınıflaması’na göre bu hastanın en doğru entegre tanısı ve tümör derecesi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Diffüz astrositom, IDH-mutant, CNS WHO Grade 2
B) Anaplastik astrositom, IDH-mutant, CNS WHO Grade 3
C) Astrositom, IDH-mutant, CNS WHO Grade 4
D) Glioblastom, IDH-mutant, CNS WHO Grade 4
E) Oligodendrogliom, IDH-mutant ve 1p/19q-kodelesyonlu, CNS WHO Grade 3
Doğru Cevap ve Detaylı Açıklama
- Doğru Cevap: C (Astrositom, IDH-mutant, CNS WHO Grade 4)
- Detaylı Açıklama:
- Soy (Lineage) Tayini: Tümörde IDH1 R132H mutasyonu mevcuttur, ATRX kaybı vardır ve 1p/19q kodelesyonu negatiftir; bu profil tümörün Astrositom, IDH-mutant olduğunu kanıtlar (Oligodendrogliomda 1p/19q kodelesyonu zorunludur ve ATRX korunur — E şıkkı yanlıştır).
- Derecelendirme (Molecular Grading Kuralı): WHO 2021 sınıflamasına göre IDH-mutant astrositomlarda mikroskop altında nekroz veya mikrovasküler proliferasyon (MVP) bulunmasa dahi CDKN2A/B homozigot delesyonu saptanması, tümörü histolojik görünümden bağımsız olarak doğrudan CNS WHO Grade 4 yapar (A ve B şıkları bu nedenle yanlıştır).
- Terminoloji Güncellemesi: WHO 2021 baskısında “Glioblastom” terimi yalnızca IDH-wildtype tümörler için sınırlandırılmıştır; “IDH-mutant glioblastom” terimi tamamen kaldırılmış ve yerini “Astrositom, IDH-mutant, CNS WHO Grade 4” tanımına bırakmıştır (D şıkkı eski terminoloji tuzağıdır).
İstediğiniz alanı belirtebilirsiniz.