Eritrosit büyüklüğüne (morfolojisine) göre yapılan anemi sınıflandırması
Sınıflandırma, tam kan sayımındaki MCV (Ortalama Eritrosit Hacmi) değerine göre yapılır. Sınavlarda genellikle doğrudan bu tablo veya bu parametrelerin ayırıcı tanısında kullanılan retikülosit indeksi, RDW, ferritin gibi ek laboratuvar verileri “vaka sorusu” olarak karşınıza çıkar.
Eritrosit büyüklüğüne göre anemi sınıflandırması ve YDUS kapsamında klinik önemi olan nedenler şunlardır:
1. Mikrositer Anemiler (MCV < 80 fL)
Eritrositlerin normalden küçük olmasıyla karakterizedir. Sınavlarda en çok Demir Eksikliği Anemisi ile Talasemi Taşıyıcılığı arasındaki ayırıcı tanı (Mentzer İndeksi: MCV/RBC < 13 ise Talasemi) sorgulanır
- Demir Eksikliği Anemisi (DEA): En sık neden. RDW yüksek, ferritin düşüktür.
- Talasemiler (Talasemi Minör / Taşıyıcılık): RDW genellikle normal, eritrosit (RBC) sayısı anemiye rağmen normal veya yüksek (polisitemik) sınırdadır.
- Kronik Hastalık Anemisi (İleri Evre): Başlangıçta normositerdir ancak zamanla mikrositete gelişebilir. Ferritin normal veya yüksektir.
- Sideroblastik Anemi: Kemik iliğinde halkalı (ring) sideroblastlar görülür. Kurşun zehirlenmesi, alkol veya kalıtsal nedenlerle oluşur.
2. Normositer Anemiler (MCV = 80 – 100 fL)
Eritrosit boyutu normal sınırlardadır. Burada sınav sorularını çözen anahtar parametre Retikülosit Sayısı / İndeksi‘dir.
- Retikülosit Yüksekse (Hemolitik / Rejeneratif): Kemik iliğinin sağlam olduğunu ve yıkımı karşılamaya çalıştığını gösterir.
- Hemolitik anemiler (Orak hücreli anemi, G6PD eksikliği, İmmün Hemolitik Anemi, Sferositoz).
- Akut kan kayıpları (akut kanama sonrasındaki erken dönem).
- Retikülosit Düşükse (Non-rejeneratif): Kemik iliğinde üretim problemi vardır.
- Erken evre Kronik Hastalık Anemisi (en sık nedenlerden biri).
- Kronik Böbrek Yetmezliği (Eritropoetin eksikliğine bağlı).
- Aplastik Anemi (pansitopeni eşlik eder).
3. Makrositer Anemiler (MCV > 100 fL)
Eritrositlerin normalden büyük olmasıdır. YDUS Dahiliye sorularında makrositer bir anemi görüldüğünde ilk aşama periferik yayma ile Megaloblastik ve Non-megaloblastik ayırımını yapmaktır.
- Megaloblastik Makrositer Anemiler (Kemik iliğinde DNA sentez defekti var):
- Periferik yaymada hipersegmente nötrofiller (5’ten fazla lob) ve makroovalositler görülür.
- Vitamin B12 Eksikliği (Pernisiyöz anemi dahil; nörolojik semptomlar eşlik edebilir).
- Folat Eksikliği.
- İlaçlar (Metotreksat, hidroksiüre, azatioprin gibi DNA sentezini bozan kemoterapötikler).
- Non-Megaloblastik Makrositer Anemiler (DNA sentez defekti yok):
- Periferik yaymada hipersegmente nötrofil görülmez.
- Kronik Alkol Kullanımı (en yaygın non-megaloblastik neden).
- Karaciğer Hastalıkları.
- Hipotiroidi.
- Miyelodisplastik Sendrom (MDS): Özellikle yaşlı hastalarda izole dirençli makrositer anemi durumunda YDUS’ta mutlaka dışlanması gereken bir kloniktir.
Soru: 64 yaşında erkek hasta, son 3 aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve nefes darlığı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde tip 2 diyabet ve 20 yıldır günde 1 paket sigara kullanımı dışında özellik saptanmıyor. Yapılan fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, dil doğal görünümde olup nörolojik muayenesi tamamen normal saptanıyor.
Laboratuvar Bulguları:
- Hemoglobin (Hb): 9.4 g/dL
- MCV (Ortalama Eritrosit Hacmi): 106 fL
- MCH: 33 pg
- Beyaz Küre (WBC): 3.800 /µL
- Trombosit (PLT): 135.000 /µL
- Retikülosit İndeksi: %0.6
- Periferik Yayma: Hipersegmente nötrofil izlenmedi. Belirgin anizositoz, poikilositoz ve tek tük oval makrositler görüldü.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pernisiyöz Anemi
B) Folat Eksikliği Anemisi
C) Miyelodisplastik Sendrom (MDS)
D) Kronik Karaciğer Hastalığı
E) Otoimmün Hemolitik Anemi [1]
Doğru Cevap: C) Miyelodisplastik Sendrom (MDS)
Sorunun Klinik Analizi ve Çözüm Mantığı
- Eritrosit Büyüklüğünün Belirlenmesi: Hastanın MCV değeri 106 fL (Normali: 80-100 fL). Yani karşımızda net bir Makrositer Anemi tablosu var.
- Megaloblastik mi, Non-megaloblastik mi? Makrositer anemilerde sınav sorularını çözen en kritik iki yer periferik yayma bulguları ve hastanın yaşıdır. Soruda “hipersegmente nötrofil izlenmedi” denilerek B12 veya Folat eksikliği gibi klasik Megaloblastik Anemiler elenmiştir. Dilin doğal olması ve nörolojik bulguların bulunmaması da B12 eksikliğini (Pernisiyöz anemi) klinik olarak uzaklaştırır.
- Sitopenilerin Eşlik Etmesi: Hastada sadece anemi yok. Beyaz küre (3.800 /µL) ve trombosit (135.000 /µL) sınırın altındadır. Yani hastada hafif bir Pansitopeni mevcuttur.
- Retikülosit İndeksi: %0.6 (Normalde anemiye yanıt olarak kemik iliğinin üretimi artırması ve retikülosit indeksinin >%2 olması beklenir). Buradaki düşüklük bize kemik iliğinde primer bir üretim kusuru (Non-rejeneratif) olduğunu gösterir.
- Yaş ve Klinik Korelasyon: 60 yaş üzeri bir hastada, megaloblastik bulgular taşımayan, retikülositi düşük ve pansitopeninin (veya bisitopeninin) eşlik ettiği dirençli makrositer anemilerde YDUS Dahiliye’nin en favori sorusu Miyelodisplastik Sendrom (MDS)‘dur.
Çeldiricilerin Elenme Nedenleri:
- A ve B şıkkı (Pernisiyöz Anemi / Folat Eksikliği): Periferik yaymada “hipersegmente nötrofil” olmak zorundaydı. [1]
- D şıkkı (Kronik Karaciğer Hastalığı): Alkol veya siroza bağlı makrositoz (Non-megaloblastik) görülebilir ancak laboratuvarda pansitopeni ve belirgin kemik iliği yetmezliği tablosundan ziyade, hastanın hikayesinde buna dair bir ipucu verilmesi gerekirdi. MDS yaşlı grupta çok daha öncelikli bir hematolojik malignite öncüsüdür.
- E şıkkı (Otoimmün Hemolitik Anemi): Hemolitik anemilerde kemik iliği sağlamdır ve yıkımı karşılamak için aşırı eritrosit üretir. Bu nedenle Retikülosit indeksinin çok yüksek (>%2) olması gerekirdi. Oysa bu hastada retikülosit baskılanmıştır (%0.6).