42 yaşında kadın hasta, polikliniğe halsizlik ve dengesiz yürüme şikayetiyle başvuruyor. Tam kan sayımında Hemoglobin: 10.1 g/dL ve MCV: 112 fL saptanıyor. Periferik yaymasında hipersegmente nötrofiller izleniyor. Hastanın bakılan serum Vitamin B12 düzeyi 210 pg/mL (Sınırda düşük), serum Folat düzeyi ise 4.2 ng/mL (Sınırda düşük) olarak rapor ediliyor.
Bu hastada kesin tanıyı koymak ve “B12 eksikliği” ile “Folat eksikliğini” net olarak ayırt edebilmek için istenecek laboratuvar testleri ve beklenen sonuç eşleşmesi aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir?
A) Homosistein istenir; sadece Folat eksikliğinde yüksek bulunması beklenir.
B) Metilmalonik Asit (MMA) istenir; sadece Vitamin B12 eksikliğinde yüksek bulunması beklenir.
C) Homosistein ve MMA birlikte istenir; Folat eksikliğinde her ikisinin de yüksek olması beklenir.
D) Hemoglobin elektroforezi istenir; B12 eksikliğinde HbA2 yüksekliği görülmesi beklenir.
E) MMA istenir; sadece Folat eksikliğinde yüksek bulunması beklenir.
Doğru Cevap: B) Metilmalonik Asit (MMA) istenir; sadece Vitamin B12 eksikliğinde yüksek bulunması beklenir.
Sınavı Kazandıran Biyokimyasal Patofizyoloji (MMA ve Homosistein Dengesi)
Sınavlarda klinisyenlerin elini bağlayan en büyük sorun, vitamin düzeylerinin (B12 ve Folat) gri alanda (sınırda) çıkmasıdır. Bu durumda hücre içi seviyeyi gösteren metabolitlere bakılır:
- Metilmalonik Asit (MMA) Döngüsü (Sadece B12’ye bağımlı): Hücre içinde Propiyonil-KoA’dan üretilen Metilmalonik KoA, Süksinil-KoA‘ya dönüşmek zorundadır. Bu reaksiyonu gerçekleştiren Metilmalonil-KoA Mutaz enziminin tek kofaktörü Vitamin B12‘dir. Reaksiyonda folatın hiçbir rolü yoktur. Dolayısıyla, eğer vücutta B12 eksikse reaksiyon durur ve MMA kanda/idrarda birikir (yükselir). Folat eksikliğinde MMA seviyesi tamamen normaldir.
- Homosistein Döngüsü (Hem B12 hem Folat’a bağımlı): Homosisteinin Metiyonin amino asidine dönüşebilmesi için ortamda hem aktif folatın (5-MTHF) hem de kofaktör olarak Vitamin B12’nin (Metilkobalamin) bulunması şarttır. Bu nedenle, iki vitaminden hangisi eksik olursa olsun homosistein döngüsü kırılır ve kanda Homosistein yükselir.
Altın Değerinde Ayırıcı Tanı Tablosu:
| İstenen Tetkik | Vitamin B12 Eksikliği | Folat (B9) Eksikliği |
|---|---|---|
| Homosistein | Yüksek | Yüksek |
| Metilmalonik Asit (MMA) | Yüksek | Normal |
Özetle: Bir vaka sorusunda hem Homosistein hem de MMA yüksek verilmişse cevap B12 Eksikliğidir. Homosistein yüksek ama MMA normal verilmişse cevap Folat Eksikliğidir
Mentzer İndeksi (Mikrositer Anemi Ayırıcı Tanısı)
Mentzer İndeksi, makrositer değil Mikrositer (MCV < 80 fL) anemilerin ayırıcı tanısında kullanılır.
- Formül: MCV / RBC (Eritrosit Sayısı)
- Mentzer < 13 ise: Talasemi Minör (Taşıyıcılık) lehinedir. Çünkü talasemide anemiye rağmen kemik iliği fazladan mikro-eritrosit (RBC sayısı yüksek) üreterek durumu dengeler.
- Mentzer > 13 ise: Demir Eksikliği Anemisi lehinedir. Çünkü demir yokluğunda kemik iliği yeterli sayıda hücre üretemez (RBC sayısı düşüktür).