Anti-HMGCR miyopatisi (SAAM), klasik statin miyopatilerinden (ilaç kesilince düzelen toksik tablolardan) tamamen farklı, kalıcı ve agresif seyirli bir İmmün Aracılı Nekrozan Miyopati (IMNM)türüdür.
Bu konunun klinik önemini, ayırıcı tanısını ve mekanizmasını sorgulayan, tam da aktardığınız statin-naif (statin kullanmamış) popülasyon ve kırmızı maya pirinci detayına vurgu yapan YDUS İç Hastalıkları / Romatoloji formatında 5 şıklı ve açıklamalı bir soru aşağıda yer almaktadır.
Soru
Aşağıdaki klinik tablolardan hangisinde, hastanın medikal özgeçmişinde sentetik statin maruziyeti (Atorvastatin, Rosuvastatin vb.) olmamasına rağmen, Asya kohortlarında sık tüketilen “kırmızı maya pirinci” (Red yeast rice) gibi doğal monakolin K (doğal lovastatin) kaynaklarına maruziyet nedeniyle Anti-HMGCR pozitif İmmün Aracılı Nekrozan Miyopati (IMNM) gelişme riski en yüksektir?
A) Proksimal kas güçsüzlüğü, belirgin CK (Kreatin Kinaz) yüksekliği ve kas biyopsisinde inflamatuar infiltrat olmaksızın yaygın miyofibriler nekroz izlenen statin-naif hasta
B) Distal kas gruplarında asimetrik güçsüzlük, hafif CK yüksekliği ve kas biyopsisinde “rimmed” vakuoller izlenen yaşlı erkek hasta
C) Helitrop döküntü, Gottron papülleri, proksimal kas güçsüzlüğü ve Anti-Mi2 pozitifliği saptanan genç kadın hasta
D) Akut başlangıçlı yaygın kas ağrısı, koyu renkli idrar, akut böbrek hasarı ve influenza enfeksiyonu öyküsü olan çocuk hasta
E) Egzersizle tetiklenen kas krampları, iskemik ön kol testinde laktat artışı olmaması ve miyofosforilaz enzim eksikliği saptanan erişkin hasta
Doğru Cevap: A
Açıklama ve Soru Analizi
- A Şıkkının Doğruluğu (Mekanizma ve Patoloji): Anti-HMGCR miyopatisi (SAAM), kas biyopsisinde inflamatuar hücre sızması (T hücre infiltrasyonu) neredeyse hiç görülmeden, sadece yaygın miyosit nekrozu ve rejenerasyonu ile karakterize bir İmmün Aracılı Nekrozan Miyopati (IMNM) tablosudur. CK seviyeleri genellikle çok yüksektir (>5000-10000 U/L). Sizin de belirttiğiniz gibi, sentetik statin almayan (statin-naif) ancak Asya mutfağında yaygın olan ve doğal bir statin (Lovastatin) türevi olan Monakolin K içeren kırmızı maya pirinci tüketen kişilerde, HMG-CoA Redüktaz enzimi aşırı eksprese olur. Bu durum, genetik yatkınlığı olan bireylerde enzime karşı otoantikor (Anti-HMGCR) gelişimini tetikler.
Diğer Şıkların Analizi (Ayırıcı Tanı)
- B) Kapsayıcı Cisim Miyoziti (Inclusion Body Myositis – IBM): Distal ve asimetrik kas güçsüzlüğü ile gider. Biyopsisinde “rimmed” vakuoller karakteristiktir. Anti-cN1A antikoru ile ilişkilidir, Anti-HMGCR veya statin ilişkisi yoktur.
- C) Dermatomiyozit (DM): Helitrop döküntü, Gottron papülleri gibi tipik deri bulguları gösterir. Nekrozan değil, perifasiküler atrofi ve inflamasyonla giden bir miyozittir. Anti-Mi2 veya Anti-MDA5 antikorları pozitiftir.
- D) Rhabdomiyoliz (Akut Viral Miyozit/Toksik): İnfluenza sonrası görülen, immünolojik olmayan, akut ve geçici bir kas yıkımı tablosudur. Kronik otoimmün bir süreç olan Anti-HMGCR ile ilişkisizdir.
- E) McArdle Hastalığı (Glikojen Depo Hastalığı Tip V): Egzersiz intoleransı ve miyofosforilaz enzim eksikliği ile giden metabolik bir miyopatidir. Otoimmün veya statin ilişkili değildir.
Anti-HMGCR miyopatisi ile ilgili bu klinik senaryoyu tamamlamak adına:
- Bu hastalığın tedavisinde kullanılan birinci basamak immünsupresif ajanları ve intravenöz immünglobulin (IVIG)