Fanconi Sendromu, böbreğin proksimal tübülünün total disfonksiyonuna neden olan patolojiler

yazar

1. Kalıtsal (Genetik) Nedenler — Çocukluk Çağı

Çocuk vaka kurgularında genellikle metabolik bir depo hastalığı ipucuyla Fanconi Sendromu sorulur.

  • Sistinozis: Çocuklarda Fanconi Sendromu’nun en sık kalıtsal nedenidir. Sistin kristallerinin proksimal tübül lizozomlarında birikerek hücreyi harap etmesiyle karakterizedir.
  • Wilson Hastalığı: Karaciğer ve bazal ganglionların yanı sıra proksimal tübüllerde aşırı bakır birikimi doğrudan toksik etki yapar.
  • Herediter Fruktoz İntoleransı: Fruktoz-1-fosfat aldolaz (Aldolaz B) eksikliğidir. Hücre içinde Fruktoz-1-fosfat birikmesi proksimal tübülde hücresel ATP’yi tüketerek total emilim fonksiyonunu felç eder.
  • Klasik Galaktozemi: Galaktoz-1-fosfat üridil transferaz eksikliğine bağlı olarak dokularda Galaktoz-1-fosfat birikir ve tübül hasarı gelişir.
  • Tirozinemi (Tip 1): Fumarilasetoasetat hidrolaz eksikliğidir. Akut karaciğer yetmezliğinin yanında proksimal tübül hasarı eşlik eder.
  • Glikojen Depo Hastalığı (Tip 1 – Von Gierke): Glukoz-6-fosfataz eksikliği zemininde gelişebilir.
  • Lowe Sendromu (Okuloserebrorenal Sendrom): X’e bağlı geçiş gösteren, katarakt, zeka geriliği ve Fanconi Sendromu triadıyla seyreden genetik tablodur.

2. Edinsel Nedenler (İlaç, Toksin ve Hematolojik) — Erişkin Çağı

Erişkin vaka kurgularında genellikle bir kanser ilacı, antiviral ajan veya hematolojik malignite hikayesi aranır.

  • Multipl Miyelom: Erişkinlerde Fanconi Sendromu’nun en sık edinsel nedenidir. Monoklonal immünoglobulin hafif zincirleri (Bence-Jones proteinleri) proksimal tübül hücrelerinde birikerek direkt nefrotoksik hasar oluşturur.
  • Son Kullanma Tarihi Geçmiş (Miadı Dolmuş) Tetrasiklinler: Bozunma ürünü olan anhidro-4-epitetrasiklin proksimal tübül epitel hücrelerine doğrudan toksiktir.
  • Tenofovir: HIV ve Kronik Hepatit B tedavisinde kullanılan bu antiviral, proksimal tübüldeki mitokondriyal DNA’yı inhibe ederek ATP üretimini bozar ve ilaca bağlı Fanconi tablosu yaratır.
  • İfosfamid ve Sisplatin: Onkolojide sıkça kullanılan bu kemoterapötikler proksimal tübüllerde akut/kronik hücre hasarına yol açar.
  • Ağır Metal Zehirlenmeleri (Kurşun, Cıva, Kadmiyum): Ağır metaller proksimal tübül hücrelerindeki sülfhidril gruplarına bağlanarak enzimatik fonksiyonları ve ATP sentezini bloke eder.

1-Yaş Gruplarına Göre En Sık Nedenler

a-Çocukta — Sistinozis: Lizozomal bir sistin depolanma hastalığıdır. Sistin kristalleri proksimal tübül hücrelerinde birikerek Fanconi sendromuna yol açar. Çocuk vaka sorularında “büyüme geriliği, rikets bulguları ve poliüri-polidipsi” kurgusunun altında sistinozis yatar.

b-Yetişkinde — Multipl Miyelom: Plazma hücre diskrazisidir. İmmünoglobulinlerin hafif zincirleri (Bence-Jones proteinleri) proksimal tübül epitel hücreleri tarafından endositozla geri emilirken hücre içinde birikir ve doğrudan nefrotoksik hasar (Fanconi) yapar.

2-İlaç ve Toksin İpuçları (Nokta Atışı Çeldiriciler):

a-Kullanım süresi geçmiş (miadı dolmuş) tetrasiklin: Degradasyon ürünü olan anhidro-4-epitetrasiklin doğrudan proksimal tübül toksisitesi yapar.

b-Tenofovir: HIV ve Hepatit B tedavisinde kullanılan bu antiviral, proksimal tübül mitokondrilerine hasar vererek edinsel Fanconi sendromu ve osteomalazi yapabilir.

c-İfosfamid: Onkolojide sık kullanılan alkilleyici bir ajandır; nefrotoksik yan etki olarak Fanconi tablosuna yol açar.

d-Wilson Hastalığı: Karaciğer dışında proksimal tübüllerde de bakır birikimi fonksiyon kaybına neden olur.

Klinik Laboratuvar Bulguları (Sorularda Nasıl Yakalanır?)

Vaka sorusunda Fanconi sendromunu teşhis etmek için idrar ve kan analizinde şu “total emilim bozukluğu” kombinasyonunu görmeniz gerekir:

  1. Glukozüri: Kan şekeri tamamen normal olmasına rağmen idrarda glukoz saptanır (Renal glukozüri).
  2. Aminoasidüri: İdrarda yaygın aminoasit kaybı.
  3. Fosfatüri: İdrarla fosfat kaybına bağlı kanda hipofosfatemiye bağlı Rikets (çocukta) veya Osteomalazi (erişkinde).
  4. Proksimal Renal Tübüler Asidoz (Tip 2 RTA): Bikarbonat (\(HCO_{3}^{-}\)) geri emilemediği için idrarla kaybedilir ve kanda metabolik asidoz gelişir.

Örnek TUS Tarzı Vaka Sorusu

Soru: 62 yaşında erkek hasta; yaygın kemik ağrıları, halsizlik ve laboratuvarda açıklanamayan proteinüri nedeniyle hematoloji kliniğinde tetkik edilmektedir. Yapılan incelemelerinde kan glukoz düzeyi 90 mg/dL (normal) saptanmasına rağmen tam idrar tahlilinde glukozüri, jeneralize aminoasidüri ve hiperfosfatüri saptanıyor. Kan gazında metabolik asidoz tablosu olan hastanın serum fosfat düzeyi düşük bulunuyor.

Bu hastada proksimal tübülün total disfonksiyonuna (Fanconi Sendromu) yol açan en olası primer hematolojik patoloji aşağıdakilerden hangisidir?

A) Aplastik Anemi
B) Multipl Miyelom
C) Hodgkin Lenfoma
D) Kronik Miyeloid Lösemi
E) Polisitemia Vera

Doğru Cevap: B
Açıklama: Kan şekeri normal olduğu halde idrarda glukoz bulunması, aminoasit ve fosfat kayıpları proksimal tübülün çalışmadığını (Fanconi Sendromu) gösterir. Erişkin yaş grubunda Fanconi sendromuna en sık neden olan hematolojik patoloji, hafif zincir birikimiyle tübül hasarı yapan Multipl Miyelom‘dur.