24 saati aşan anestezik tedaviye rağmen nöbetler devam ediyorsa artık süper-refrakter SE söz konusudur.
Bu durumda ilk akla gelen ek tedavi seçeneklerinden biri: Ketamin infüzyonu
Ketamin dışında barbitüratlar, inhalasyon anestezikleri ve EEG hedefli tedavi stratejileri de değerlendirilebilir.
Kritik nokta: SRSE yönetiminde standart protokollerin ötesine geçilmesi gerekebilir.
Yoğun bakım ünitesinde status epileptikus nedeniyle takip edilen 45 yaşındaki erkek hastaya, ardışık benzodiazepine yanıt alınamaması üzerine yükleme ve idame fenitoin tedavisi başlanmıştır. Nöbet klinik ve EEG bulgularının devam etmesi üzerine hasta entübe edilerek propofol ve midazolam infüzyonuna geçilmiştir. Sürekli EEG takibinde anestezik infüzyonunun 30. saatinde halen epileptiform aktivitelerin sürdüğü saptanmıştır.
Bu hasta için en olası klinik tanı ve bu aşamada tedaviye eklenmesi en uygun olan, NMDA reseptör antagonist etkisiyle glutamaterjik eksitotoksisiteyi engelleyen ajan aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir?
| Klinik Tanı | Tedavi Seçeneği |
|---|---|
| A) Refrakter Status Epileptikus | Valproik Asit |
| B) Refrakter Status Epileptikus | Levetirasetam |
| C) Süper-Refrakter Status Epileptikus | Ketamin |
| D) Süper-Refrakter Status Epileptikus | Flumazenil |
| E) Yeni Başlangıçlı Refrakter Status Epileptikus | Magnezyum Sülfat |
Doğru Cevap: C
YDUS İçin Kritik Farmakolojik ve Klinik İpuçları
- Tanı Kriteri (Neden SRSE?): Status epileptikus tedavisinde genel anestezik (propofol, midazolam, tiopental) başlanmasına rağmen nöbetlerin 24 saati aşması veya anestezik dozu azaltılırken nöbetlerin tekrarlaması tabloyu Süper-Refrakter Status Epileptikus (SRSE) yapar.
- Ketamin Mekanizması (Sınavda Sık Sorulur): Status epileptikus uzadıkça, inhibitör olan GABA-A reseptörleri hücre içine internalization (endositoz) ile çekilir ve işlevini yitirir (bu yüzden propofol/midazolam etkisiz kalır). Buna karşılık, eksitatör olan NMDA (Glutamat) reseptörleri hücre yüzeyinde yukarı doğru regüle (up-regüle) olur. Ketamin, güçlü bir NMDA reseptör antagonisti olduğundan SRSE’de patofizyolojiye doğrudan etki eden en mantıklı seçenektir.
- Diğer Alternatifler: Belirttiğiniz gibi bu aşamada inhalasyon anestezikleri (izofluran/sevofluran) veya yüksek doz barbitürat (tiopental/pentobarbital) ile burst-suppression (patlama-baskılanma) EEG hedefli tedavi stratejilerine geçilir.