Elli sekiz yaşındaki erkek hasta bilateral bacak ağrısı, halsizlik, poliüri ve retroperitoneal fibrozis şüphesiyle değerlendiriliyor. Direkt grafilerde distal femur ve proksimal tibialarda bilateral, simetrik osteoskleroz; abdominal BT’de böbrekleri çevreleyen simetrik perirenal infiltrasyon ve aorta çevresinde yumuşak doku kılıfı saptanıyor.
Perirenal lezyon biyopsisinde köpüksü histiyositler, fibrozis ve Touton tipi dev hücreler görülüyor. İmmünohistokimyasal inceleme şöyledir:
- CD68: pozitif
- CD163: pozitif
- Faktör XIIIa: pozitif
- CD1a: negatif
- CD207/langerin: negatif
- S100: negatif
- BRAF V600E: pozitif
Bu hastalığın tanısı ve sınıflandırılmasıyla ilgili en doğru ifade hangisidir?
A) Langerhans hücreli histiyositozdur; CD1a negatifliği mutasyon nedeniyle ortaya çıkmıştır.
B) Rosai–Dorfman hastalığıdır; güncel sınıflamada R grubunda yer alır.
C) Erdheim–Chester hastalığıdır; klasik sınıflamada non-Langerhans histiyositoz kabul edilirken güncel sınıflamada L grubunda yer alır.
D) Histiyositik sarkomdur; BRAF V600E varlığı malign histiyositik neoplazi tanısını kesinleştirir.
E) Juvenil ksantogranülomdur; erişkinlerde sistemik tutulumu daima BRAF V600E ile ilişkilidir.
Doğru cevap: C
Açıklama
Olgunun bulguları Erdheim–Chester hastalığına (ECD) özgüdür:
- Uzun kemiklerde bilateral ve simetrik osteoskleroz
- Perirenal infiltrasyon: hairy kidney—kıllı böbrek
- Periaortik infiltrasyon: coated aorta—kaplanmış aorta
- Köpüksü histiyositler
- Touton tipi dev hücreler
- CD68 ve CD163 pozitifliği
- CD1a ve langerin negatifliği
- BRAF/MAPK yolu mutasyonu
Sınıflama tuzağı
Klasik üçlü yaklaşımda:
- Langerhans hücreli histiyositozlar
- Non-Langerhans hücreli histiyositozlar
- Malign histiyositik/dendritik neoplaziler
ECD, Langerhans belirteçlerini taşımadığı için klasik olarak non-Langerhans hücreli histiyositoz başlığı altında öğretilir.
Ancak güncel Histiocyte Society sınıflamasında Langerhans hücreli histiyositozla ortak MAPK–ERK yolu mutasyonları ve bazı olgulardaki karışık LHH/ECD fenotipi nedeniyle Langerhans ilişkili L grubuna alınmıştır. Güncel sistem beş gruptan oluşur: L, C, R, M ve H.
| Güncel grup | İçerik |
|---|---|
| L | Langerhans ilişkili hastalıklar; LHH, ECD, ekstrakutanöz JXG |
| C | Kutanöz ve mukokutanöz histiyositozlar |
| R | Rosai–Dorfman hastalığı ve ilişkili tablolar |
| M | Malign histiyositik/dendritik neoplaziler |
| H | HLH ve makrofaj aktivasyon sendromu |
Seçeneklerin analizi
- A yanlış: LHH’de tanısal hücreler CD1a ve CD207/langerin pozitiftir; oluklu çekirdek ve eozinofilden zengin zemin beklenir.
- B yanlış: Rosai–Dorfman’da S100 pozitifliği ve emperipolez karakteristiktir.
- D yanlış: BRAF V600E tek başına sarkom göstergesi değildir. Histiyositik sarkomda belirgin atipi, pleomorfizm, yüksek mitoz ve destrüktif büyüme gerekir.
- E yanlış: Juvenil ksantogranülom çoğunlukla çocukluk çağında görülen kutanöz bir lezyondur; “daima BRAF mutasyonlu” değildir.
YDUS hafıza anahtarı:
Hairy kidney + coated aorta + simetrik uzun kemik osteosklerozu = Erdheim–Chester
Klasik: non-Langerhans → Güncel: L grubu