Kuşlarla taşınan sivri sineklerle bulaşan ansefalit yapan virüs; batı nil virüsü

Batı Nil Virüsü — West Nile Virus

Virüs kuşlarda çoğalır; enfekte kuştan kan emen sivrisinekler aracılığıyla insana bulaşır.
Kuşlar virüsü taşıyan rezervuar/çoğaltıcı konak, sivrisinekler ise vektördür.

Temel özellikler

Doğal bulaş döngüsü

Kuş → Culex sivrisineği → kuş

İnsan ve at bu döngüye tesadüfen girer: Enfekte Culex → insan/at = dead-end host

Batı Nil virüsünün başlıca rezervuarı ötücü kuşlardır (Passeriformes).*****************************

Özellikle:

• Kargagiller (Corvidae): Karga, kuzgun, alakarga ve saksağan
• Serçeler
• İspinozlar
• Ardıç kuşları
• Sığırcıklar
• Bazı karatavuk türleri

Kuşların tamamı aynı öneme sahip değildir. Kargagillerde yüksek viremi ve belirgin ölüm oranı görülebilir; bu nedenle karga ve alakarga ölümleri Batı Nil virüsü dolaşımı için epidemiyolojik erken uyarı kabul edilebilir.

Klinik tablolar

• Enfeksiyonların çoğu asemptomatiktir.
• Yaklaşık %20’sinde Batı Nil ateşi gelişebilir:
  • Ateş
  • Baş ağrısı
  • Miyalji
  • Halsizlik
  • Makülopapüler döküntü
• Küçük bir bölümünde nöroinvaziv hastalık:
  • Menenjit
  • Ensefalit
  • Akut flask paralizi
  • Tremor, miyoklonus ve parkinsonizm benzeri hareket bozuklukları

YDUS için ayırt ettirici bulgu

Batı Nil virüsü spinal kordun ön boynuz motor nöronlarını tutabilir. Bu nedenle poliomiyelite benzeyen:

• Asimetrik flask paralizi
• Refleks kaybı
• Duyu kusuru olmaması
• Kas güçsüzlüğü

gelişebilir.

Tanı ve tedavi

• Tanıda serum veya BOS’ta West Nile IgM araştırılır.
• BOS’ta lenfositik pleositoz ve protein artışı görülebilir.
• Özgül antiviral tedavisi yoktur; tedavi destekleyicidir.
• Yaygın kullanılan insan aşısı yoktur.
• Korunmada sivrisinek kontrolü ve kişisel korunma esastır.

Ezber:
Kuş = rezervuar → Culex = vektör → insan/at = dead-end host → ön boynuz = flask paralizi

Yetmiş yaşındaki erkek hasta ağustos ayında ateş, bilinç bulanıklığı, tremor ve sağ bacakta ani gelişen güçsüzlük nedeniyle yatırılıyor. Hasta altı ay önce anti-CD20 monoklonal antikor tedavisi almıştır. Muayenede sağ alt ekstremitede flask paralizi ve arefleksi saptanırken duyu muayenesi normaldir. BOS incelemesinde 180 hücre/mm³ lökosit, protein yüksekliği ve normal glukoz bulunuyor. Beyin MRG’de talamus ve beyin sapında belli belirsiz sinyal artışları, spinal MRG’de ön boynuz düzeyinde sinyal değişikliği izleniyor.

Semptomların yedinci gününde serum ve BOS’ta Batı Nil virüsü IgM negatif bulunuyor. Bölgede kuş ölümlerinde ve Culex sivrisineklerinde Batı Nil virüsü saptandığı bildiriliyor.

Bu hastada en uygun tanısal yaklaşım hangisidir?

A) Negatif BOS IgM nöroinvaziv Batı Nil hastalığını dışladığından HSV-1 IgG avidite testi yapılmalıdır.
B) Serum Batı Nil IgG pozitifliği akut nöroinvaziv enfeksiyon için kesin tanı koydurur.
C) Anti-CD20 tedavisine bağlı antikor yanıtı gelişmeyebileceğinden serum ve BOS’ta Batı Nil virüsü RT-PCR araştırılmalıdır.
D) Ön boynuz tutulumu yalnız poliovirüste görüldüğünden dışkıda poliovirus kültürüyle yetinilmelidir.
E) Flavivirus serolojileri çapraz reaksiyon göstermediğinden negatif IgM sonucundan sonra PRNT yapılmalıdır.

Doğru cevap: C

Açıklama

Hastada Batı Nil nöroinvaziv hastalığının üç önemli klinik bileşeni birlikte bulunmaktadır:

1. Ensefalit: Bilinç değişikliği, tremor ve talamus/beyin sapı tutulumu
2. Akut flask miyelit: Asimetrik güçsüzlük ve arefleksi
3. Ön boynuz tutulumu: Duyunun korunması ve motor paralizi

Batı Nil virüsü spinal kordun ön boynuz motor nöronlarını tutarak poliomiyelite klinik ve patolojik açıdan benzeyen akut flask paralizi oluşturabilir. Bu durumda:

• Güçsüzlük çoğunlukla asimetriktir.
• Kas tonusu ve refleksler azalır.
• Duyu genellikle korunur.
• Diyafragma ve diğer solunum kasları tutulursa ventilasyon gerekebilir.

IgM neden negatif olabilir?

Batı Nil virüsü tanısında serum veya BOS’ta virüse özgü IgM, immünkompetan hastalarda ilk tercih edilen testtir. IgM genellikle hastalığın 3–8. günlerinde saptanabilir hâle gelir; erken negatiflik tanıyı dışlamaz.

Bu hasta ise anti-CD20 tedavisi almıştır. Rituksimab benzeri ilaçlar B lenfositlerini baskıladığı için:

• IgM yanıtı gecikebilir veya hiç oluşmayabilir.
• Serolojik test yalancı negatif kalabilir.
• Viremi daha uzun sürebilir.
• Serum veya BOS’ta RT-PCR, immünkompetan hastalara göre daha yararlı olabilir.

CDC de B-hücresi baskılanmış hastalarda gecikmiş/yetersiz antikor yanıtı nedeniyle moleküler testlerin düşünülmesini önermektedir.

Tanı testlerinin sınav özeti

Batı Nil IgM’si dengue, St. Louis ensefaliti ve diğer flaviviruslarla çapraz reaksiyon gösterebilir. Şüpheli pozitif seroloji plak redüksiyon nötralizasyon testi (PRNT) ile doğrulanabilir. CDC laboratuvar tanı rehberi

Yanlış seçenekler

• A yanlış: Erken dönem veya B-hücresi baskılanmış hastada negatif IgM enfeksiyonu dışlamaz. HSV için IgG aviditesi akut ensefalit tanı testi değildir.
• B yanlış: IgG yıllarca kalabilir; tek başına akut enfeksiyonu göstermez.
• D yanlış: Ön boynuz tutulumu poliovirüse özgü değildir; Batı Nil virüsünün karakteristik nörolojik tablolarındandır.
• E yanlış: Flavivirus serolojileri belirgin çapraz reaksiyon gösterebilir. PRNT esas olarak pozitif veya kuşkulu serolojiyi özgülleştirmek için kullanılır.

YDUS kilit cümlesi:
Yaşlı veya immünsüprese hastada ensefalit + tremor/parkinsonizm + duyunun korunduğu asimetrik flask paralizi → Batı Nil nöroinvaziv hastalığı düşün.