Disakkaritlerin yıkım bozuklukları
Disakkaridaz eksikliğinde disakkaritler monosakkaritlere parçalanamaz ve emilemez. Bağırsak lümeninde kalan karbonhidratlar osmotik ishal, kolonda bakteriyel fermentasyon ise gaz ve asidik dışkı oluşturur.
Temel patofizyoloji
CO₂ ve H₂ gazları “osmotik aktif bileşikler” olarak değerlendirilmez. Bunlar:
- Gaz
- Şişkinlik
- Abdominal distansiyon
- Kramp
- Flatulans
oluşturur.
Osmotik ishale esas olarak:
- Emilmemiş karbonhidratlar
- Bakteriyel fermentasyonla oluşan organik asitler
- Diğer osmotik aktif küçük moleküller
katkıda bulunur.
Disakkaridazlar
| Enzim | Substrat | Parçaladığı bağ | Ürün |
|---|---|---|---|
| Laktaz | Laktoz | β-1,4 | Glukoz + galaktoz |
| Sükraz | Sükroz | α1↔β2 | Glukoz + fruktoz |
| İzomaltaz | İzomaltoz, limit dekstrin | α-1,6 | Glukoz |
| Maltaz-glukoamilaz | Maltoz, maltotrioz | α-1,4 | Glukoz |
| Trehalaz | Trehaloz | α-1,1 | İki glukoz |
Bu enzimler enterositlerin apikal yüzündeki fırçamsı kenarda bulunur.
1. Laktaz eksikliği
En sık görülen disakkaridaz eksikliğidir.
Laktaz eksikliği türleri
a-Primer erişkin tipi hipolaktazi
- En sık tiptir.
- Genetik olarak programlanmış laktaz azalmasıdır.
- Sütten kesilme sonrasında aktivite giderek düşer.
- Belirtiler tüketilen laktoz miktarı ve kolon mikrobiyotasına göre değişir.
b-Konjenital laktaz eksikliği
- Nadir, otozomal resesiftir.
- LCT geni ile ilişkilidir.
- Anne sütü veya laktoz içeren formül başlanmasıyla ağır sulu ishal gelişir.
- Laktozsuz beslenmeyle düzelir.
c-Sekonder laktaz eksikliği
Fırçamsı kenar hasarına bağlıdır:
- Rotavirüs ve diğer gastroenteritler
- Çölyak hastalığı
- Giardiyaz
- Crohn hastalığı
- Tropikal sprue
- İnek sütü proteini enteropatisi
- Kemoterapi veya radyasyon enteriti
- Ağır malnütrisyon
Laktaz villus uçlarında bulunduğu ve aktivitesi görece düşük olduğu için mukozal hasarda ilk azalan, iyileşmede ise en geç düzelen disakkaridazdır.
d-Gelişimsel laktaz eksikliği
Prematürelerde laktaz aktivitesi düşük olabilir. Gebeliğin son döneminde enzim aktivitesi belirgin şekilde artar.
Klinik bulgular
Laktoz tüketiminden sonra:
- Sulu ishal
- Abdominal distansiyon
- Borborigmi
- Kramp
- Flatulans
- Bulantı
gelişebilir.
Laktaz eksikliği biyokimyasal durumdur; laktoz intoleransı klinik belirtilerin ortaya çıkmasıdır.
2. Konjenital sükraz–izomaltaz eksikliği
SI genindeki biallelik varyantlarla ilişkili olabilir.
Etkilenen aktiviteler:
- Sükraz aktivitesi
- İzomaltaz aktivitesi
- Bazı maltaz aktiviteleri
Belirtiler genellikle:
- Sükroz içeren gıdalar,
- Meyve suları,
- Nişastalı ek besinler
başlandıktan sonra ortaya çıkar.
Klinik özellikler:
- Kronik sulu ishal
- Abdominal distansiyon
- Gaz
- Beslenme bozukluğu
- Büyüme geriliği
Tedavide sükroz ve bazı nişastaların kısıtlanması ile uygun hastalarda oral sacrosidase enzim replasmanı kullanılabilir.
3. Trehalaz eksikliği
Trehaloz özellikle:
- Mantar
- Maya
- Bazı böcek ve deniz ürünlerinde
bulunur.
Trehalaz eksikliğinde bu besinlerin tüketilmesinden sonra gaz, kramp ve osmotik ishal gelişebilir.
Osmotik ishalin özellikleri
| Özellik | Karbonhidrat malabsorpsiyonu |
|---|---|
| Açlıkla ishal | Azalır veya kesilir |
| Dışkı ozmotik açıklığı | Yüksek |
| Dışkı pH’sı | Düşük; sıklıkla <5,5 |
| Dışkıda indirgen madde | Pozitif olabilir |
| Gaz | H₂ ve CO₂ nedeniyle artar |
| Dışkı Na⁺ ve K⁺ | Sekretuvar ishale göre düşük |
Tanı yöntemleri
Hidrojen nefes testi
Hasta ilgili şekeri aldıktan sonra nefeste H₂ artışı ölçülür:
- Laktoz hidrojen nefes testi
- Sükroz hidrojen nefes testi
- Fruktoz hidrojen nefes testi
Emilmeyen karbonhidrat kolonda bakteriler tarafından fermente edilir ve H₂ oluşur. Hidrojen kana geçer ve akciğerlerden atılır.
Yalancı negatiflik:
- Hidrojen üretmeyen mikrobiyota
- Yakın zamanda antibiyotik kullanımı
- Metanojenik floranın baskın olması
Dışkı incelemesi
- Düşük dışkı pH’sı
- İndirgen madde pozitifliği
- Yüksek osmotik açıklık
Sükroz indirgen olmayan bir şeker olduğundan rutin indirgen madde testi sükraz eksikliğinde yanıltıcı biçimde negatif olabilir.
Kesin tanı
Duodenal/jejunal biyopside disakkaridaz aktivitesinin doğrudan ölçülmesi referans yöntemlerden biridir.
Ayırıcı tanı
| Bozukluk | Sindirim/emilim defekti | Tolere edilen şeker |
|---|---|---|
| Laktaz eksikliği | Laktoz hidrolizi bozuk | Glukoz, galaktoz |
| Sükraz-izomaltaz eksikliği | Sükroz ve α-1,6 bağlar | Serbest glukoz/fruktoz |
| Glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu | SGLT1 defekti | Fruktoz |
| Fruktoz malabsorpsiyonu | GLUT5 kapasitesi yetersiz | Glukoz, galaktoz |
| Herediter fruktoz intoleransı | Aldolaz B eksikliği | Fruktoz/sükroz/sorbitol verilmemeli |
| Pankreas yetersizliği | Pankreatik amilaz azalması | Basit şekerler |
TUS/YDUS kısa ezber
- En sık disakkaridaz eksikliği: laktaz
- Villus hasarında ilk bozulan: laktaz
- α-1,6 bağını kıran: izomaltaz
- Karbonhidrat malabsorpsiyonu: asidik, osmotik ishal
- Açlıkla düzelir
- H₂/CO₂: gaz ve distansiyon
- SGLT1 defekti: glukoz ve galaktoz emilemez; fruktoz emilir
- Sükraz eksikliğinde dışkı indirgen madde testi negatif olabilir
Çok zor TUS sorusu
Ek gıdaya geçildikten sonra kronik sulu ishal, abdominal distansiyon ve büyüme geriliği gelişen çocukta süt ürünlerinin kesilmesiyle düzelme olmamıştır. Sükroz verilmesiyle nefes hidrojeninde belirgin artış saptanmasına rağmen dışkıda indirgen madde testi negatiftir.
En olası tanı hangisidir?
A) Konjenital laktaz eksikliği
B) Glukoz-galaktoz malabsorpsiyonu
C) Konjenital sükraz-izomaltaz eksikliği
D) Herediter fruktoz intoleransı
E) Pankreatik amilaz eksikliği
Doğru cevap: C
Sükroz indirgen olmayan bir şekerdir; bu nedenle sükraz-izomaltaz eksikliğinde dışkı indirgen madde testi negatif olabilir. Sükrozun emilememesi bakteriyel fermentasyona ve nefes hidrojeninde artışa neden olur.
Disakkaritlerin Yıkım Bozuklukları
İnce bağırsak mukozasında (fırçamsı kenarda) yer alan disakkaridaz enzimlerinin eksikliği veya yetersizliği durumunda, sindirilemeyen disakkaritler bağırsak lumeninde osmotic etki yaratarak su çeker ve kalın bağırsaktaki bakteriler tarafından fermente edilir. Bu durum osmotik (göz motilitesini artıran) ishale, şişkinliğe, gaz ve kramp tarzı karın ağrılarına neden olur.
1. Laktaz Eksikliği (Laktoz İntoleransı)
- Enzim: Laktaz (Süt şekeri olan laktozu glukoz ve galaktoza hidrolize eder).
- Temel Özellikler:
- Süt ve süt ürünlerinin tüketiminden sonra gaz, şişkinlik, kramp ve sulu dışkılama (ishal) ile kendini gösterir.
- Dünya nüfusunun çok büyük bir kısmında erişkin döneme geçildikçe laktaz aktivitesinde fizyolojik bir azalma görülür (primer laktaz eksikliği / erişkin tip hipolaktazi).
- Gastroenterit veya bağırsak mukoza hasarları sonrasında geçici olarak da gelişebilir (sekonder laktaz eksikliği).
2. Konjenital Sükraz–İzomaltaz Eksikliği
- Enzimler: Sükraz ve izomaltaz (Sükroz / çay şekerini ve nişasta sindirim ürünleri olan alfa-limit dekstrinleri/izomaltozu hidrolize eder).
- Temel Özellikler:
- Otosomal resesif geçişli kalıtsal bir enzim eksikliğidir.
- Genellikle bebek ek gıdalara (sükroz veya nişasta içeren gıdalar) başladığında ishal ve ağır malabsorpsiyon bulguları ile ortaya çıkar.
- Sükroz (sakkaroz) ve nişasta sindirilemediği için yoğun gaz ve osmotik ishal görülür.
3. Trehalaz Eksikliği
- Enzim: Trehalaz (Mantarlarda ve bazı bitkilerde bulunan disakkarit yapısındaki trehalozu iki molekül glukoz hidrolize eder).
- Temel Özellikler:
- Nadir görülen kalıtsal veya edinsel bir enzim eksikliğidir.
- Mantarcı hastalığı veya mantar tüketimi sonrasında ortaya çıkan gaz, şişkinlik ve ishal tabloları ile ilişkilidir. Mantar (trehaloz) tüketimini takiben benzer osmotik sindirim bozukluğu bulguları gözlenir.