1. CLI ile CLTI arasındaki fark

CLI — Critical Limb Ischemia

Kritik ekstremite iskemisi, klasik olarak objektif ciddi hipoperfüzyonla birlikte:

• İki haftadan uzun süren iskemik istirahat ağrısı,
• İyileşmeyen iskemik ülser,
• Gangren

bulunması şeklinde tanımlanmıştır.

Ancak “kritik” terimi, hastalığın tek bir perfüzyon eşiğinin altında başladığı izlenimini verir. Günümüzde iskemi, yara ve enfeksiyonun birbirini etkilediği sürekli bir klinik spektrum olarak kabul edilmektedir.

CLTI — Chronic Limb-Threatening Ischemia

Kronik ekstremiteyi tehdit eden iskemi, günümüzde tercih edilen terimdir. Objektif olarak gösterilmiş periferik arter hastalığı bulunan bir hastada:

• İskemik istirahat ağrısı,
• İki haftadan uzun süren iyileşmeyen yara,
• Ayak veya parmak gangreni

bulunmasını ifade eder.

Akut ekstremite iskemisi, venöz ülser, travmatik yara, nöropatik ülser veya yalnızca enfeksiyona bağlı doku kaybı CLTI tanımına otomatik olarak girmez. Global Vascular Guidelines, hastalık şiddetinin yalnızca basınç eşiğiyle değil, yara–iskemi–enfeksiyon bütünlüğüyle değerlendirilmesi gerektiğini vurgulayarak CLI yerine CLTI terimini önermiştir. (PubMed)

2. CLTI’nin klinik spektrumu

CLTI şu klinik görünümlerden biriyle ortaya çıkabilir:

A. İskemik istirahat ağrısı

Tipik özellikleri:

• Özellikle ön ayak ve parmaklarda yanıcı ağrı
• Geceleri artış
• Bacağın yataktan aşağı sarkıtılmasıyla azalma
• Elevasyonla kötüleşme
• Analjezik ihtiyacı
• Distal nabızların kaybı
• Ayağın soğuk, soluk veya dependent rubor görünümünde olması

B. İskemik ülser

En sık:

• Parmak uçları
• Tırnak çevresi
• Metatars başları
• Topuk
• Lateral malleol
• Basınç noktaları

üzerinde görülür.

İskemik ülser genellikle:

• Ağrılı,
• Keskin sınırlı,
• Soluk veya nekrotik tabanlı,
• Az granülasyon dokulu,
• Distal yerleşimli

olur.

C. Gangren

• Kuru gangren
• Enfekte veya ıslak gangren
• Sınırlı parmak nekrozu
• Ön ayak veya topuk gangreni
• Yaygın ayak nekrozu

şeklinde görülebilir.

3. Patofizyoloji

CLTI, yalnızca büyük arter stenozu değildir. Makrovasküler, mikrovasküler, metabolik, inflamatuvar ve enfeksiyöz süreçlerin birlikte oluşturduğu bir ekstremite yetmezliği tablosudur.

A. Makrovasküler aterosklerotik hastalık

Ateroskleroz:

• Aortoiliak,
• Femoropopliteal,
• Tibial,
• Pedal arterlerde

stenoz ve oklüzyon oluşturur.

Sonuç:

İnflow azalması → distal perfüzyon basıncında düşme → doku oksijen sunumunun bozulması

Diyabet ve kronik böbrek hastalığında hastalık genellikle:

• Daha distal,
• Daha uzun segmentli,
• Daha kalsifik,
• Çok seviyeli

olur.

B. Kollateral dolaşımın yetersizliği

Kronik oklüzyonlarda kollateraller gelişebilir. Ancak CLTI’de:

• Çok seviyeli hastalık,
• Distal küçük damar hastalığı,
• Diyabetik mikrovasküler bozukluk,
• Düşük kardiyak debi,
• Enfeksiyon ve ödem

nedeniyle kollateral dolaşım doku ihtiyacını karşılayamaz.

C. Mikrosirkülasyon bozukluğu

Doku perfüzyonu yalnızca arter açıklığına bağlı değildir.

Mikrosirkülasyonda:

• Endotel disfonksiyonu,
• Kapiller yoğunluk kaybı,
• Arteriol vazomotor bozukluğu,
• Eritrosit deformabilitesinde azalma,
• Lökosit-endotel adezyonu,
• Mikrotromboz,
• İnterstisyel ödem

gelişir.

Bu nedenle anjiyografide açık görünen bir tibial arter, yeterli yara perfüzyonu anlamına gelmeyebilir.

D. Doku hipoksisi

Dokuya oksijen sunumu şu ilişkiye bağlıdır:

Kan akımı × arteriyel oksijen içeriği

CLTI’de:

• Kan akımı azalır.
• Anemi eşlik edebilir.
• Enfeksiyon oksijen tüketimini artırır.
• Ödem difüzyon mesafesini uzatır.
• Mitokondriyal fonksiyon bozulabilir.

Sonuçta:

• ATP üretimi azalır.
• Hücre membranı bozulur.
• Laktat birikir.
• Asidoz gelişir.
• Nekroz ve yara iyileşme bozukluğu oluşur.

E. İskemi–reperfüzyon ve inflamasyon

Aralıklı düşük akım ve kollateral perfüzyon:

• Reaktif oksijen ürünlerini,
• Sitokin üretimini,
• Endotel hasarını,
• Nötrofil aktivasyonunu

artırır.

Bu inflamatuvar ortam aterosklerozu ilerletirken yara iyileşmesini de bozar.

F. Diyabetin etkisi

Diyabet CLTI’yi birkaç mekanizmayla ağırlaştırır:

• Distal arter hastalığı
• Medial arter kalsifikasyonu
• Nöropati
• Ayak deformitesi
• Tekrarlayan basınç travması
• İmmün yanıt bozukluğu
• Enfeksiyon eğilimi
• Glikasyon ürünlerine bağlı endotel hasarı

Nöropati nedeniyle ağrı bulunmaması ciddi iskemiyi dışlamaz.

G. Böbrek yetmezliğinin etkisi

Kronik böbrek hastalığında:

• Yaygın medial kalsifikasyon,
• İnflamasyon,
• Anemi,
• Üremik immün disfonksiyon,
• Malnütrisyon,
• Yüksek enfeksiyon riski

CLTI prognozunu kötüleştirir.

H. Enfeksiyonun etkisi

Enfeksiyon:

• Metabolik gereksinimi artırır.
• Ödem ve doku basıncını yükseltir.
• Mikroperfüzyonu bozar.
• Trombozu artırabilir.
• Fasyal planlar boyunca ilerleyebilir.

Bu nedenle orta veya ağır ayak enfeksiyonunda yalnızca antibiyotik veya yalnızca revaskülarizasyon yeterli değildir; drenaj, debridman, enfeksiyon kontrolü ve perfüzyon restorasyonu birlikte planlanmalıdır.

4. CLTI tanısında objektif perfüzyon değerlendirmesi

Ancak diyabet, ileri yaş ve böbrek yetmezliğinde medial kalsifikasyon nedeniyle arterler komprese olmayabilir ve ABI yalancı yüksek çıkabilir.

CLTI’de özellikle:

• Toe pressure,
• TBI,
• TcPO₂,
• Skin perfusion pressure

ABI’den daha güvenilir olabilir.

Transkütan oksijen basıncı — TcPO₂

Deri üzerinden lokal doku oksijenasyonunu tahmin eder.

Düşük TcPO₂:

• Kötü yara iyileşmesi,
• Yüksek amputasyon riski,
• Revaskülarizasyon gereksinimi

ile ilişkilidir.

Skin perfusion pressure — SPP

Mikrosirkülatuvar reperfüzyon basıncını değerlendirir ve yara iyileşme potansiyelinin tahmininde kullanılabilir.

2024 ACC/AHA PAD kılavuzu, CLTI değerlendirmesinde ABI’ye ek olarak toe pressure/TBI, TcPO₂ veya SPP gibi fizyolojik testlerin kullanılmasını ve revascularizasyon öncesi anatomik-fizyolojik değerlendirmenin multidisipliner yapılmasını desteklemektedir. (Ahajoournals)

5. WIfI sınıflaması

WIfI, Society for Vascular Surgery tarafından geliştirilen ve ekstremite kaybı riskini üç bileşen üzerinden değerlendiren sistemdir:

• W — Wound
• I — Ischemia
• fI — foot Infection

Her bileşen 0–3 arasında derecelendirilir.

WIfI:

• Bir yıllık majör amputasyon riskini,
• Revaskülarizasyondan beklenen potansiyel faydayı,
• Klinik limb-threat evresini

öngörmek amacıyla kullanılır. Global Vascular Guidelines ve 2024 ACC/AHA kılavuzu, CLTI hastalarında objektif limb-threat sınıflaması için WIfI kullanımını desteklemektedir. (PubMed Central (PMC))

6. WIfI — Wound derecesi

Wound derecesinin klinik anlamı

• W0: Doku kaybı yok
• W1: Küçük amputasyon veya sınırlı eksizyonla kapanabilir
• W2: Birden fazla parmak amputasyonu veya sınırlı transmetatarsal işlem gerekebilir
• W3: Kompleks rekonstrüksiyon, geniş debridman veya büyük doku kaybı vardır

7. WIfI — Ischemia derecesi

Önemli uygulama kuralları

• ABI ile toe pressure farklı dereceler veriyorsa, özellikle diyabet ve arteriyel kalsifikasyonda toe pressure daha fazla önem taşır.
• ABI >1,30 veya nonkompresibl ise ABI ile iskemi derecelendirilmemelidir.
• Toe ölçümü mümkün değilse TcPO₂ veya SPP kullanılabilir.
• En ağır, en güvenilir fizyolojik bulgu dikkate alınır.

8. WIfI — Foot infection derecesi

Ayak enfeksiyonu derecesi, büyük ölçüde IDSA/IWGDF enfeksiyon sınıflamasına dayanır.

Enfeksiyon bulguları

En az iki lokal bulgu aranır:

• Eritem
• Isı artışı
• Hassasiyet veya ağrı
• Şişlik/indürasyon
• Pürülan akıntı

fI3 için sistemik bulgular

Örneğin:

• Ateş veya hipotermi
• Taşikardi
• Takipne
• Lökositoz veya lökopeni
• Hipotansiyon
• Konfüzyon
• Metabolik bozulma

9. WIfI klinik evreleri

W, I ve fI derecelerinin kombinasyonu dört klinik limb-threat evresine dönüştürülür.

Ayrıca bazı kombinasyonlar:

• Evre 5: Kurtarılamaz ekstremite veya WIfI sisteminin dışında kalan ileri destrüksiyon

şeklinde klinik olarak ifade edilebilir; ancak klasik WIfI klinik evrelemesi 1–4’tür.

Pratik örnekler

Örnek 1

• Küçük yüzeyel ülser: W1
• Toe pressure 45 mmHg: I1
• Enfeksiyon yok: fI0

WIfI 1-1-0

Düşük veya orta limb-threat düzeyinde olabilir.

Örnek 2

• Derin ülser, tendon açık: W2
• Toe pressure 25 mmHg: I3
• Derin enfeksiyon: fI2

WIfI 2-3-2

Yüksek limb-threat; hızlı enfeksiyon kontrolü ve revaskülarizasyon gerektirir.

Örnek 3

• Geniş topuk gangreni: W3
• Toe pressure ölçülemiyor, TcPO₂ 18 mmHg: I3
• Sepsis: fI3

WIfI 3-3-3

Çok yüksek amputasyon ve mortalite riski taşır.

10. WIfI’nin revaskülarizasyon kararındaki yeri

WIfI yalnızca amputasyon riski sınıflaması değildir. Revaskülarizasyondan beklenen faydayı da tahmin eder.

Düşük WIfI evresi

• Küçük yara
• Hafif iskemi
• Enfeksiyon yok veya hafif

Bu hastalarda:

• İyi yara bakımı,
• Basınçtan koruma,
• Enfeksiyon kontrolü,
• Yakın takip

sonrası yara iyileşmesi değerlendirilebilir.

Ancak yara küçülmüyorsa revaskülarizasyon gündeme gelir.

Yüksek WIfI evresi

• Derin veya geniş yara
• Ciddi iskemi
• Orta/ağır enfeksiyon

varsa revaskülarizasyonun potansiyel faydası daha yüksektir.

11. Revaskülarizasyonun temel amacı

CLTI’de revaskülarizasyonun hedefleri:

• İstirahat ağrısını gidermek
• Yara iyileşmesini sağlamak
• Enfeksiyon kontrolünü kolaylaştırmak
• Doku kaybını sınırlandırmak
• Fonksiyonel ekstremiteyi korumak
• Majör amputasyonu önlemek

2024 ACC/AHA kılavuzu, uygulanabilir olduğu sürece cerrahi, endovasküler veya hibrit revaskülarizasyonun doku kaybını azaltmak, yarayı iyileştirmek, ağrıyı gidermek ve fonksiyonel ekstremiteyi korumak amacıyla kullanılmasını önermektedir. Majör amputasyon öncesinde hastanın multidisipliner ekip tarafından revaskülarizasyon açısından değerlendirilmesi önerilir. (professional.heart.org)

12. PLAN yaklaşımı

Global Vascular Guidelines, revaskülarizasyon seçimini PLAN yaklaşımıyla düzenler:

P — Patient risk

Hastanın:

• Perioperatif mortalite riski
• İki yıllık yaşam beklentisi
• Frailty
• Koroner hastalık
• Kalp yetmezliği
• Böbrek yetmezliği
• Solunum hastalığı
• Fonksiyonel durumu

değerlendirilir.

L — Limb severity

WIfI ile:

• Yara
• İskemi
• Enfeksiyon
• Amputasyon riski
• Revaskülarizasyon faydası

değerlendirilir.

AN — Anatomic complexity

GLASS ile:

• İnflow
• Femoropopliteal segment
• İnfrapopliteal segment
• Hedef arter yolu
• Pedal dolaşım

değerlendirilir.

Global Vascular Guidelines’a göre ortalama cerrahi riskli, ileri limb-threat ve yüksek anatomik karmaşıklığı bulunan hastalarda iyi bir safen ven varsa bypass daha güçlü bir seçenek olabilir; yüksek hasta riski veya daha düşük anatomik karmaşıklıkta endovasküler yaklaşım öne çıkabilir. (Uveçd)

13. GLASS — Global Limb Anatomic Staging System

GLASS, CLTI’de arteriyel anatomiyi ekstremite bazında değerlendirir.

Temel kavram:

Target artery path — TAP

Kasık seviyesinden ayağa kadar yara bölgesine kan sağlayacak tercih edilen arter yolu belirlenir.

Örneğin:

• Common femoral
• SFA
• Popliteal
• Anterior tibial
• Dorsalis pedis

veya

• Popliteal
• Posterior tibial
• Plantar ark

hedef yol olarak seçilebilir.

GLASS evreleri

GLASS özellikle femoropopliteal ve infrapopliteal hastalığı birlikte değerlendirerek hedef arter yolu boyunca beklenen endovasküler teknik başarı ve bir yıllık açıklığı öngörmeyi amaçlar. (PubMed Central (PMC))

14. İlk değerlendirme algoritması

Aşama 1: Aciliyet

Aşağıdakiler varsa acil müdahale gerekir:

• Islak gangren
• Derin plantar apse
• Nekrotizan enfeksiyon
• Sepsis
• Kompartman enfeksiyonu
• Hızla ilerleyen doku kaybı

Bu durumda:

1. Acil drenaj/debridman
2. Antibiyotik
3. Hemodinamik stabilizasyon
4. Eş zamanlı veya erken revaskülarizasyon

uygulanır.

Aşama 2: Ekstremite kurtarılabilir mi?

Aşağıdaki durumlarda primer majör amputasyon düşünülebilir:

• Geri dönüşümsüz geniş nekroz
• Fonksiyonel ayak oluşturulamayacak doku kaybı
• Kontrol edilemeyen sepsis
• Rekonstrükte edilemeyen damar yatağı
• Ciddi kontraktür veya nonambulatuvar hasta
• Çok sınırlı yaşam beklentisi
• Revaskülarizasyon yükünün faydayı aşması

Ancak karar multidisipliner verilmelidir.

Aşama 3: WIfI

• Limb-threat düzeyi
• Enfeksiyon aciliyeti
• Revaskülarizasyon faydası

belirlenir.

Aşama 4: Hemodinamik test

• ABI
• Toe pressure
• TcPO₂
• SPP

Aşama 5: Anatomi

• Duplex
• CTA
• MRA
• DSA

ile inflow, outflow ve pedal dolaşım değerlendirilir.

Aşama 6: Ven haritalaması

Cerrahi bypass ihtimali varsa:

• Her iki büyük safen ven
• Küçük safen ven
• Kol venleri

ultrasonla haritalanmalıdır. 2024 ACC/AHA kılavuzu, hem cerrahi hem endovasküler tedaviye aday CLTI hastalarında büyük safen venin ultrasonla değerlendirilmesini önermektedir. (professional.heart.org)

15. İnflow-first yaklaşımı

Çok seviyeli hastalıkta önce yeterli inflow sağlanmalıdır.

Aortoiliak hastalık

Tedavi seçenekleri:

• İliak anjiyoplasti/stent
• Kissing stent
• CERAB
• Aortobifemoral bypass
• Aksillobifemoral bypass
• İliak endarterektomi

Common femoral hastalık

Yoğun kalsifik CFA bifürkasyon hastalığında:

• Common femoral endarterektomi
• Profundaplasti
• Gerekirse iliak stentle hibrit onarım

uygulanabilir.

İnflow düzeltildikten sonra distal perfüzyon tekrar değerlendirilir. Bazı istirahat ağrısı hastalarında yalnızca inflow onarımı yeterli olabilir; doku kaybında çoğu zaman yara bölgesine kadar in-line akım gerekir.

16. Endovasküler revaskülarizasyon

Uygun hasta profili

Endovasküler-first yaklaşımı şu durumlarda daha cazip olabilir:

• Yüksek cerrahi risk
• Kısa yaşam beklentisi
• Frailty
• Ciddi kalp veya akciğer hastalığı
• Uygun safen ven yokluğu
• Düşük veya orta GLASS karmaşıklığı
• Daha önce bypass yapılmış olması
• Fokal stenozlar
• Cerrahi yara komplikasyonu riski
• İnfrapopliteal hastalıkta seçilmiş anatomi

Kullanılan yöntemler

• Balon anjiyoplasti
• DCB
• Bare-metal stent
• DES
• Covered stent
• Atherectomy
• IVL
• CTO geçiş teknikleri
• Re-entry cihazları
• Pedal-loop rekonstrüksiyonu
• Retrograd pedal erişim
• Hibrit cerrahi

Temel hedef

Özellikle yara veya gangrende:

Ayağa ve mümkünse yara bölgesine kesintisiz in-line akım sağlamak

2024 ACC/AHA kılavuzu, iyileşmeyen yara veya gangrende in-line akım sağlayan revaskülarizasyon stratejisinin yara iyileşmesi açısından yararlı olabileceğini belirtmektedir. (professional.heart.org)

17. Cerrahi bypass

Uygun hasta profili

Bypass şu durumlarda öne çıkar:

• Ortalama/düşük cerrahi risk
• Beklenen yaşam süresi yeterli
• İleri WIfI limb-threat
• GLASS III kompleks anatomi
• Uzun femoropopliteal ve tibial oklüzyon
• Endovasküler başarısızlık
• İyi distal hedef arter
• Kullanılabilir tek parça büyük safen ven

Konduit seçimi

Tercih sırası:

1. Tek parça ipsilateral büyük safen ven
2. Kontralateral büyük safen ven
3. Küçük safen ven
4. Kol veni
5. Kompozit ven
6. Seçilmiş olgularda prostetik veya biyolojik greft

Popliteal veya tibial/pedal bypass için uygun otolog ven mevcutsa ilk tercih olmalıdır. 2024 ACC/AHA kılavuzu da infrainguinal CLTI bypassında uygun olduğunda otolog ven kullanımını güçlü biçimde önermektedir. (professional.heart.org)

Distal hedef

Hedef damar:

• Açık,
• Yeterli runoff’a sahip,
• Yara bölgesine perfüzyon sağlayan,
• Anastomoza uygun

olmalıdır.

Seçenekler:

• Above-knee popliteal
• Below-knee popliteal
• Anterior tibial
• Posterior tibial
• Peroneal
• Dorsalis pedis
• Plantar arter

18. BEST-CLI ve BASIL-2 nasıl yorumlanmalı?

BEST-CLI

BEST-CLI, infrainguinal CLTI hastalarını kullanılabilir büyük safen veni olanlar ve alternatif konduit gerektirenler şeklinde iki kohortta değerlendirdi.

Uygun tek segment büyük safen veni bulunan hastalarda cerrahi bypass, majör advers ekstremite olayı veya ölüm birleşik sonlanımında endovasküler tedaviden daha iyi sonuç verdi. Uygun safen veni olmayan kohortta yöntemler arasındaki fark belirgin değildi. (New England Journal of Medicine)

BASIL-2

BASIL-2, infrapopliteal revaskülarizasyon gereken CLTI hastalarında endovasküler-first stratejinin vein-bypass-first stratejiye göre daha iyi amputasyonsuz sağkalım sağladığını bildirdi; fark büyük ölçüde bypass grubundaki daha yüksek mortaliteden kaynaklandı. (The Lancet)

Birlikte yorum

Bu çalışmalar çelişkili görünse de farklı hasta ve anatomileri değerlendirmiştir.

Doğru sonuç:

Her CLTI hastasına otomatik olarak bypass-first veya endovascular-first yaklaşımı uygulanamaz.

Karar:

• WIfI,
• GLASS,
• Cerrahi risk,
• Safen ven varlığı,
• Distal hedef,
• Önceki girişimler,
• Beklenen yaşam süresi,
• Merkez deneyimi

ile bireyselleştirilmelidir. 2024 ACC/AHA kılavuzu da tek bir revaskülarizasyon yöntemini tüm hastalara üstün kabul etmez; anatomi, konduit, komorbidite ve hasta tercihlerinin birlikte değerlendirilmesini önerir. (Ahajoournals)

19. WIfI–GLASS–PLAN temel karar matrisi

20. Angiosome yaklaşımı

Ayak altı temel angiosomlara ayrılır:

• Anterior tibial → dorsalis pedis
• Posterior tibial → medial ve lateral plantar
• Peroneal → lateral ayak ve topuk dalları

Direkt revaskülarizasyon

Yarayı besleyen arterin açılmasıdır.

İndirekt revaskülarizasyon

Başka bir tibial arterin açılması ve kollateraller/pedal ark aracılığıyla yara perfüzyonunun sağlanmasıdır.

Direkt angiosome revaskülarizasyonu özellikle:

• Diyabet,
• Böbrek yetmezliği,
• Zayıf pedal ark,
• Büyük doku kaybı

olan hastalarda yararlı olabilir.

Ancak teknik olarak en iyi ve en dayanıklı in-line akım, katı angiosome uyumundan daha önemli olabilir.

21. Enfeksiyon ve revaskülarizasyon sırası

Acil debridman önce

Şu durumlarda:

• Sepsis
• Gazlı enfeksiyon
• Derin apse
• Nekrotizan fasiit
• Islak gangren
• Kompartman basıncı oluşturan enfeksiyon

önce acil drenaj/debridman gerekir.

Revaskülarizasyon önce veya çok erken

• Kuru gangren
• Stabil eskar
• Enfeksiyonsuz iskemik ülser
• Geniş rekonstrüksiyon gereken ancak enfeksiyon kontrol altında olan yara

durumlarında perfüzyonun önce düzeltilmesi yara cerrahisinin başarısını artırabilir.

Pratikte birçok hastada işlemler aynı yatışta, birbirine çok yakın zamanlı yürütülür.

22. Optimal medikal tedavi

Revaskülarizasyon yapılsa da temel tedavi sürdürülmelidir:

• Sigaranın bırakılması
• Yüksek yoğunluklu statin
• Antiplatelet tedavi
• Uygun hastada düşük doz rivaroksaban + aspirin
• Kan basıncı kontrolü
• Diyabet kontrolü
• Ayak bakımı
• Beslenme desteği
• Enfeksiyon tedavisi
• Off-loading
• Yara debridmanı
• Egzersiz ve rehabilitasyon
• Aşı ve enfeksiyon önleme

2024 ACC/AHA kılavuzu PAD hastalarında yoğun risk faktörü yönetimini ve uygun hastalarda majör kardiyovasküler ve ekstremite olaylarını azaltmak amacıyla düşük doz rivaroksaban ile aspirinin birlikte kullanılmasını desteklemektedir. (JACC)

23. Revaskülarizasyon sonrası takip

Takipte:

• Nabız
• ABI/TBI
• Toe pressure
• Duplex
• Yara küçülmesi
• Granülasyon gelişimi
• Enfeksiyon
• Bypass/stent açıklığı
• Yeni istirahat ağrısı
• Yeniden girişim gereksinimi

değerlendirilir.

Yara iyileşmesi göstermiyorsa

Şunlar araştırılır:

• Rezidüel veya rekürren stenoz
• Yetersiz pedal akım
• Graft veya stent trombozu
• Osteomiyelit
• Yetersiz debridman
• Basınç yükü
• Malnütrisyon
• Hiperglisemi
• Venöz ödem
• Kalp yetmezliği
• Yanlış yara tanısı

24. Sınav için yüksek verimli özet

Çok zor başasistanlık sorusu

Yetmiş iki yaşında diyabetik ve kronik böbrek hastalığı bulunan hastada kalkaneusa ulaşmayan yüzeyel topuk ülseri, ayağın plantar yüzünde derin apse ve toe pressure 24 mmHg saptanmıştır. CTA’da uzun SFA oklüzyonu ile anterior ve posterior tibial arterlerde yaygın hastalık, peroneal arterde ayağa kadar devam eden segmental açıklık bulunmaktadır. Büyük safen ven uygun çaptadır. Hasta ambulatuvar ve beklenen yaşam süresi yeterlidir.

Bu hastanın WIfI derecelendirmesi ve revaskülarizasyon yaklaşımı için en doğru ifade hangisidir?

A) W0-I1-fI0; yalnızca yara bakımı
B) W1-I2-fI1; primer majör amputasyon
C) W2-I3-fI2; acil enfeksiyon kontrolü sonrasında veya eş zamanlı olarak PLAN/GLASS değerlendirmesiyle in-line akım sağlayacak bypass ya da endovasküler revaskülarizasyon
D) W3-I0-fI3; yalnızca antibiyotik
E) W1-I3-fI0; yalnızca iliak stent

Doğru cevap: C

• Yüzeyel topuk ülseri, kalkaneus tutulumu olmaması nedeniyle W2 düzeyindedir.
• Toe pressure 24 mmHg olduğu için I3’tür.
• Derin plantar apse, sistemik inflamatuvar yanıt belirtilmediği için fI2’dir.
• Bu kombinasyon yüksek ekstremite kaybı riski taşır.
• Derin apse acil drenaj/debridman gerektirir.
• Ardından veya aynı tedavi sürecinde, WIfI limb-threat, GLASS anatomisi, cerrahi risk ve uygun safen ven birlikte değerlendirilerek yara bölgesine in-line akım sağlayacak revaskülarizasyon planlanmalıdır.