Karotis Endarterektomi (CEA) – Karotis Arter Stentleme (CAS) – Transkarotid Arter Revaskülarizasyonu (TCAR)

Karotis arter stenozunda revaskülarizasyonun amacı iskemik inme riskini azaltmaktır. Günümüzde üç temel yöntem kullanılmaktadır:

Karotis Endarterektomi (CEA)
Karotis Arter Stentleme (CAS)
Transkarotid Arter Revaskülarizasyonu (TCAR)

1. Karotis Endarterektomi (CEA)

Tanım

Karotis bifurkasyonundaki aterosklerotik plağın cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

Altın standart tedavi olarak kabul edilir ve özellikle semptomatik düşük-orta cerrahi riskli hastalarda ilk seçenektir.

Cerrahi Basamaklar

Ortak karotis disseksiyonu
        ↓
İKA ve EKA kontrolü
        ↓
Heparinizasyon
        ↓
Klemp
        ↓
Arteriotomi
        ↓
Endarterektomi
        ↓
Patch veya primer kapatma

Kapatma Teknikleri

Primer kapatma

küçük arter
kısa plak

Patch anjiyoplasti

En sık kullanılan yöntemdir.

Avantajları

restenoz azalır
tromboz azalır
lümen geniş kalır

Patch çeşitleri

Dacron
PTFE
Bovin perikard
Otolog ven

Eversiyon Endarterektomi

İKA tamamen kesilir

↓

ters çevrilerek plak çıkarılır

↓

yeniden anastomoz yapılır.

Avantaj

daha kısa klemp süresi
patch gerektirmez

Şant Kullanımı

Amaç

beyin perfüzyonunu korumak

Kullanım

rutin
selektif

Selektif kullanımda:

EEG
SSEP
TCD
Stump basıncı
Bölgesel anestezide nörolojik değerlendirme

ile karar verilir.

CEA Endikasyonları

Semptomatik

Darlık	Yaklaşım
<50%	Medikal
50–69%	Seçilmiş hastalarda CEA düşünülebilir
≥70%	CEA önerilir (perioperatif risk uygun ise)

En yüksek fayda, semptomlardan sonraki ilk 14 gün içinde yapılan girişimle elde edilir.

Asemptomatik

Darlık	Tedavi
<60%	Medikal
≥60–70%	Yaşam beklentisi iyi ve cerrahi risk düşükse seçilmiş olgularda CEA düşünülebilir

Komplikasyonlar

İnme
MI
Hipoglossal sinir
Vagus siniri
Rekürren laringeal sinir
Marginal mandibular sinir
Hematom
Hiperperfüzyon sendromu
Restenoz

2. Karotis Arter Stentleme (CAS)

Tanım

Femoral veya radial girişimle

↓

karotis stenozuna

↓

balon

stent uygulanmasıdır.

İşlem

Femoral giriş

↓

Aort arkı

↓

Karotis

↓

Emboli koruma sistemi

↓

Predilatasyon

↓

Stent

↓

Postdilatasyon

Emboli Koruma Sistemleri

Distal filtre; En sık

Distal oklüzyon

Proksimal oklüzyon

CAS Endikasyonları

CEA için yüksek risk oluşturan durumlar:

Boyun radyoterapisi
Restenoz
Trakeostomi
Önceki CEA
Yüksek bifurkasyon
Cerrahiye uygun olmayan boyun anatomisi
Hostile neck

Avantajları

Lokal anestezi
Daha az kraniyal sinir hasarı
Minimal invaziv

Dezavantajları

Daha fazla emboli
Daha fazla periprosedürel inme
Yaşlılarda sonuçlar daha kötü

3. TCAR (TransCarotid Artery Revascularization)

Son yılların en önemli gelişmelerinden biridir.

Tanım

Direkt ortak karotis arterine küçük servikal insizyonla girilir ve işlem sırasında geçici ters (reverse) akım oluşturularak embolilerin beyne gitmesi engellenir.

Reverse Flow Mekanizması

CCA

↓

Sheath

↓

Filtre

↓

Femoral ven

↓

Kan filtre edilir

↓

Venöz sisteme döner

İşlem sırasında

kan beyin yerine femoral vene doğru akar.

Bu nedenle emboliler serebral dolaşıma ulaşmaz.

İşlem Basamakları

Servikal kesi
CCA ponksiyonu
Femoral ven kateteri
Reverse flow
Predilatasyon
Stent
Balon
Normal akımın yeniden sağlanması

Avantajları

En önemli avantaj

↓

İnme riskini azaltmasıdır.

Ayrıca

Aort arkı geçilmez
Tortiyöz damar sorunu daha az
Daha az embolizasyon
Daha az kraniyal sinir hasarı
Kısa işlem süresi

TCAR Endikasyonları

Özellikle

yüksek cerrahi risk
hostile neck
radyasyon öyküsü
yüksek bifurkasyon
zor aort arkı
ileri yaş
CEA için uygun olmayan anatomi

Üç Yöntemin Karşılaştırılması

Özellik	CEA	CAS	TCAR
Girişim	Açık cerrahi	Endovasküler	Hibrit
Genel anestezi	Genellikle evet (lokal de olabilir)	Hayır	Genellikle lokal
Plak çıkarılır	✓	✗	✗
Stent	✗	✓	✓
Emboli koruma	Şant ±	Distal/proksimal koruma	Reverse flow
Aort arkı geçilir	Hayır	Evet	Hayır
Kraniyal sinir yaralanması	En yüksek	Çok düşük	Çok düşük
Periprosedürel inme	Düşük	CEA’ya göre daha yüksek	Düşük
MI riski	CAS’a göre biraz daha yüksek	Daha düşük	Düşük
Restenoz	Düşük	Bir miktar daha yüksek	Düşük (orta dönem veriler umut verici)

Güncel Kılavuzlardan Özet (SVS 2022, ESVS 2023)

CEA

Birinci tercih

Semptomatik %50–99 stenoz
Özellikle %70–99 stenoz
Düşük cerrahi risk

CAS

Tercih edilir

CEA yüksek risk
Boyun radyasyonu
Restenoz
Hostile neck
Deneyimli merkez

TCAR

Giderek daha fazla tercih edilmektedir.

Özellikle

yüksek cerrahi risk
zor aort arkı
ileri yaş
radyasyon
restenoz
yüksek bifurkasyon

uygun endikasyonlardır.

TUS İçin Ezber

Bilgi	Cevap
Altın standart tedavi	CEA
En düşük kraniyal sinir hasarı	CAS / TCAR
Reverse flow kullanan yöntem	TCAR
Aort arkını geçen yöntem	CAS
Plağı çıkaran tek yöntem	CEA
Stent kullanılan yöntemler	CAS, TCAR
En fazla embolizasyon riski	CAS
Boyun radyasyonu sonrası tercih	CAS veya TCAR
Yüksek karotis bifurkasyonu	CAS veya TCAR
Semptomatik hastada en yüksek fayda	İlk 14 gün içinde CEA

Çok Zor TUS Sorusu

Soru

76 yaşında erkek hasta, iki gün önce geçici sağ hemiparezi geçirmiştir. BT anjiyografide sol internal karotis arterde %85 stenoz saptanmıştır. Hastanın özgeçmişinde servikal radyoterapi ve ciddi tip III aort arkı anatomisi bulunmaktadır. Cerrah, transfemoral karotis stentlemesinde emboli riskinin yüksek olacağını düşünmektedir.

Bu hastada serebral embolizasyonu azaltmak amacıyla işlem sırasında geçici ters akım (flow reversal) oluşturan revaskülarizasyon yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Klasik karotis endarterektomi (CEA)
B) Eversiyon endarterektomi
C) Transfemoral karotis arter stentleme (CAS)
D) Transkarotid arter revaskülarizasyonu (TCAR)
E) Subklavyen-karotis bypass

Doğru cevap: D) TCAR

Açıklama: TCAR’da ortak karotis artere doğrudan servikal giriş yapılır ve femoral ven ile oluşturulan ekstrakorporeal devre sayesinde işlem sırasında reverse flow sağlanır. Böylece plak parçacıkları beyin yerine filtre sistemine yönlendirilir. Özellikle yüksek cerrahi riskli, hostile neck, servikal radyoterapi öyküsü veya zor aort arkı anatomisi bulunan hastalarda transfemoral CAS’a önemli bir alternatif olarak kullanılmaktadır. Orta dönem sonuçlar, özellikle periprosedürel inme oranları açısından oldukça olumludur.