İdiyopatik İnflamatuar Miyopatiler (İİM), iskelet kaslarında kronik inflamasyon ve kas güçsüzlüğü ile karakterize otoimmün hastalık grubudur. Tanıda klinik bulgular, kas enzimleri (CK), EMG, otoantikorlar, kas MRG’si ve kas biyopsisi birlikte değerlendirilir. Histopatoloji, alt tiplerin ayırt edilmesinde kritik öneme sahiptir.
Başlıca İİM Alt Tipleri
| Hastalık | Temel Patoloji | Karakteristik Histopatoloji |
| Dermatomiyozit (DM) | Mikroanjiyopati | Perifasiküler atrofi |
| Polimiyozit (PM) | T hücre aracılı | Endomisyal CD8+ infiltrasyonu |
| İnklüzyon Cisimcikli Miyozit (IBM) | Dejeneratif + inflamatuvar | Rimmed vakuoller |
| İmmün-Aracılı Nekrotizan Miyopati (IMNM) | Antikor aracılı | Yaygın nekroz, az inflamasyon |
| Antisentetaz Sendromu | Otoimmün | Perimisyal inflamasyon |
1. Dermatomiyozit (DM)
Histopatolojik özellikler
- Perifasiküler atrofi (en karakteristik bulgu)
- Perimisyal inflamasyon
- Perivasküler lenfosit infiltrasyonu
- Kapiller kaybı
- Kapillerlerde C5b-9 (MAC) kompleman birikimi
- Tip I interferon aktivasyonu
- MHC-I ekspresyon artışı
İnflamatuvar hücreler
- CD4+ T hücreleri
- B lenfositleri
- Plazma hücreleri
- Makrofajlar
2. Polimiyozit (PM)
Histopatoloji
- Endomisyal inflamasyon
- CD8+ sitotoksik T hücre infiltrasyonu
- Nekrotik olmayan kas liflerinin invazyonu
- Diffüz MHC-I ekspresyonu
- Lif nekrozu
- Rejeneratif lifler
Ayırıcı özellik
Perifasiküler atrofi yoktur.
3. İnklüzyon Cisimcikli Miyozit (IBM)
En tipik bulgular
- Endomisyal inflamasyon
- CD8+ T hücreleri
- Rimmed vakuoller
- Amiloid birikimi
- p62 pozitif inklüzyonlar
- TDP-43 pozitifliği
- Otofaji bozukluğu
- Mitokondriyal anormallikler
- COX-negatif lifler
Elektron mikroskopisi
- 15–18 nm tübülofilamentler
IBM’de inflamasyon ile birlikte belirgin dejeneratif süreç bulunur.
4. İmmün-Aracılı Nekrotizan Miyopati (IMNM)
Histopatoloji
- Yaygın kas lifi nekrozu
- Belirgin miyofiber rejenerasyonu
- Makrofaj infiltrasyonu
- Çok az lenfosit
- Minimal inflamasyon
- MHC-I artışı
- Kompleman aktivasyonu
Sık ilişkili otoantikorlar
- Anti-SRP
- Anti-HMGCR
5. Antisentetaz Sendromu
Histopatoloji
- Perimisyal inflamasyon
- Perifasiküler nekroz
- Perimisyal fibrozis
- Kapiller hasarı
- Rejeneratif lifler
Sıklıkla:
- Anti-Jo-1
- Anti-PL-7
- Anti-PL-12
ile ilişkilidir.
Kas biyopsisinde ortak görülebilen bulgular
- Kas lifi nekrozu
- Rejeneratif lifler
- Santral nükleus
- Lif çapında değişkenlik
- İnternalize çekirdek
- Endomisyal fibrozis
- Yağ infiltrasyonu
- Perimisyal fibrozis
- Makrofaj infiltrasyonu
İmmünohistokimyasal belirteçler
| Belirteç | Önemi |
| MHC-I | İİM’de yaygın artış |
| MHC-II | Özellikle inflamatuvar olgularda |
| CD3 | T hücresi |
| CD4 | Dermatomiyozit ağırlıklı |
| CD8 | Polimiyozit ve IBM |
| CD20 | B hücresi |
| CD68 | Makrofaj |
| C5b-9 (MAC) | Dermatomiyozitte kapiller hasar |
| p62 | IBM |
| TDP-43 | IBM |
| LC3 | Otofaji değerlendirmesi |
Histopatolojik karşılaştırma
| Özellik | DM | PM | IBM | IMNM |
| Perifasiküler atrofi | +++ | − | − | ± |
| Endomisyal inflamasyon | + | +++ | +++ | ± |
| Perivasküler inflamasyon | +++ | − | − | ± |
| CD8 invazyonu | − | +++ | +++ | − |
| Rimmed vakuoller | − | − | +++ | − |
| Yaygın nekroz | + | + | + | +++ |
| Makrofaj | ++ | ++ | ++ | +++ |
| Kompleman (C5b-9) | +++ | ± | ± | ++ |
| MHC-I ekspresyonu | +++ | +++ | +++ | ++ |
Güncel sınıflandırmada miyozit-spesifik otoantikorlar
| Antikor | En sık ilişkili hastalık |
| Anti-Mi-2 | Dermatomiyozit |
| Anti-TIF1-γ | Malignite ilişkili dermatomiyozit |
| Anti-NXP2 | Dermatomiyozit |
| Anti-MDA5 | Amiyopatik dermatomiyozit, hızla ilerleyen interstisyel akciğer hastalığı |
| Anti-SAE | Dermatomiyozit |
| Anti-HMGCR | İmmün-aracılı nekrotizan miyopati |
| Anti-SRP | Nekrotizan miyopati |
| Anti-Jo-1 | Antisentetaz sendromu |
| Anti-PL-7 / PL-12 | Antisentetaz sendromu |
| Anti-cN1A | İnklüzyon cisimcikli miyozit (özgüllüğü sınırlıdır) |
Klinik açıdan özet: Kas biyopsisinde perifasiküler atrofi dermatomiyoziti, CD8+ T hücrelerinin nekrotik olmayan kas liflerini invaze ettiği endomisyal inflamasyon polimiyoziti, rimmed vakuoller ve dejeneratif inklüzyonlar inklüzyon cisimcikli miyoziti, yaygın miyofiber nekrozu ve minimal inflamasyonu ise immün-aracılı nekrotizan miyopatiyi düşündüren en ayırt edici histopatolojik bulgulardır. Bu bulgular, klinik tablo ve miyozit-spesifik otoantikor profili ile birlikte değerlendirilerek kesin tanıya ulaşılır.
TUS Düzeyi – Çok Zor İdiyopatik İnflamatuar Miyopatiler Sorusu
Soru:
58 yaşında erkek hasta, son 4 yıldır giderek artan yürüme güçlüğü, merdiven çıkamama ve el kavrama kuvvetinde azalma nedeniyle başvuruyor. Muayenede kuadriseps ve parmak fleksörlerinde belirgin güçsüzlük saptanıyor. Serum CK düzeyi normalin 4 katı bulunuyor. EMG miyopatik değişiklikler gösteriyor. Kas biyopsisinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülmesi, bu hastalık için en özgül histopatolojik bulgudur?
A) Endomisyal CD8+ T lenfosit infiltrasyonu ve nekrotik olmayan kas liflerinin invazyonu
B) Perifasiküler atrofi ve kapillerlerde C5b-9 kompleman birikimi
C) Yaygın miyofiber nekrozu, belirgin rejenerasyon ve minimal inflamasyon
D) Rimmed vakuoller ile p62 ve TDP-43 pozitif sitoplazmik inklüzyonlar
E) Perimisyal inflamasyon ve perifasiküler nekroz
Doğru cevap
D) Rimmed vakuoller ile p62 ve TDP-43 pozitif sitoplazmik inklüzyonlar
Açıklama
Hastanın özellikleri:
- 58 yaş (ileri yaş)
- Yavaş ilerleyen hastalık
- Kuadriseps tutulumu
- Parmak fleksörlerinde güçsüzlük
- CK hafif-orta derecede yüksek
- Tedaviye genellikle dirençli tablo
Bu klinik tablo İnklüzyon Cisimcikli Miyozit (IBM) için oldukça tipiktir.
IBM’nin en ayırt edici histopatolojik bulguları:
- Rimmed vakuoller
- p62 pozitifliği
- TDP-43 pozitif protein agregatları
- β-amiloid birikimi
- Elektron mikroskopisinde 15–18 nm tübülofilamentler
Bu nedenle en özgül seçenek D’dir.
Diğer şıkların değerlendirilmesi
A) Endomisyal CD8+ infiltrasyonu
Yanlış.
Bu bulgu hem Polimiyozit hem de IBM‘de görülebilir. Tek başına IBM’e özgü değildir.
B) Perifasiküler atrofi
Yanlış.
Bu, Dermatomiyozit için klasik histopatolojik bulgudur.
C) Yaygın nekroz, minimal inflamasyon
Yanlış.
Bu tablo İmmün-Aracılı Nekrotizan Miyopati (IMNM) için tipiktir.
E) Perimisyal inflamasyon ve perifasiküler nekroz
Yanlış.
Bu bulgu daha çok Antisentetaz sendromu ile ilişkilidir.
TUS Püf Noktası
En sık karıştırılan iki tablo:
| Polimiyozit | İnklüzyon Cisimcikli Miyozit |
| CD8+ T hücreleri | CD8+ T hücreleri |
| Endomisyal inflamasyon | Endomisyal inflamasyon |
| Steroide iyi yanıt | Steroide zayıf yanıt |
| Genellikle daha genç erişkin | Genellikle >50 yaş |
| Parmak fleksörleri tipik değildir | Parmak fleksörleri ve kuadriseps tutulumu tipiktir |
| Rimmed vakuol yok | Rimmed vakuol vardır |
Akılda kalıcı ezber:
“50 yaş üstü + kuadriseps + parmak fleksörleri + rimmed vakuol = İnklüzyon Cisimcikli Miyozit (IBM).” Bu kombinasyon, TUS’ta yüksek ayırt ediciliğe sahip klasik bir ipucudur.