Valve-in-Valve (ViV) TAVI

Valve-in-Valve (ViV) TAVI, önceden implante edilmiş cerrahi bir biyoprotez kapağın bozulması (yapısal kapak bozulması – SVD) durumunda, eski kapak çıkarılmadan içerisine yeni bir transkateter kapağın yerleştirilmesi işlemidir.
Bu prosedür, yüksek cerrahi risk taşıyan veya tekrar açık kalp cerrahisi (redo-SAVR) için uygun olmayan hastalar için geliştirilmiş, minimal invaziv bir “kurtarma” veya alternatif tedavi stratejisidir.

1. Temel Klinik Endikasyonlar ve Avantajlar

• Redo-Cerrahiye Alternatif: Daha önce cerrahi olarak biyoprotez kapak takılmış ve zamanla bu kapakta dejenerasyon (stenoz veya yetmezlik) gelişmiş hastalar için tercih edilir.
• Minimal İnvaziv: Göğüs kafesinin tekrar açılmasına (sternotomi) gerek kalmadan, genellikle femoral arter yoluyla uygulandığı için iyileşme süreci çok daha hızlıdır.
• Düşük Mortalite: Özellikle çoklu komorbiditesi olan ve cerrahi risk skoru (EuroSCORE veya STS) yüksek olan hastalar için mortalite riski, cerrahi reoperasyona kıyasla daha düşüktür.

2. Teknik Zorluklar ve Riskler

ViV TAVI, standart TAVI işlemlerine göre daha fazla dikkat ve hassas bir planlama gerektirir:

• Hasta-Protez Uyumsuzluğu (PPM): Eski cerrahi kapağın iç çapı (ID), yeni takılacak TAVI kapağının genişlemesi için sınırlı alan sunar. Bu durum, “prosthesis-patient mismatch” (PPM) riskini artırabilir; yani, takılan kapak hastanın vücut yüzey alanına göre hala küçük kalabilir ve yüksek gradyanlara yol açabilir.
• Koroner Arter Tıkanıklığı: Eski cerrahi kapağın biyoprotez kanatları (leaflet), yeni yerleştirilen TAVI kapağı tarafından koroner ostiumların (koroner girişlerinin) üzerine doğru itilebilir. Bu durum, akut koroner tıkanıklığa ve hayati tehlikeye yol açabilir.
• Kapak Malpozisyonu: Eski kapak çerçevenin yapısı, yeni TAVI kapağının merkezlenmesini veya tam oturmasını zorlaştırabilir.

3. Preprosedüral Planlama (Kritik Gereklilikler)

ViV işleminin başarısı, işlem öncesi yapılan detaylı radyolojik değerlendirmeye bağlıdır:

• CT Analizi: Eski cerrahi kapak modelinin ve seri numarasının bilinmesi esastır. Bu, kapağın gerçek iç çapını ve koroner ostium ile olan mesafeyi doğru ölçmek için şarttır.
• Koroner Koruma Stratejisi: Eğer koroner tıkanıklık riski yüksek görülürse (kısa “virtüel transkateter kapak-koroner” mesafesi), işlem sırasında “basilica” (bioprosthetic aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction) tekniği veya koroner koruyucu koruma telleri gibi önlemler alınabilir.
• Balon Valvülofraktür: Bazı durumlarda, eski kapak çerçevesini kırmak ve yeni kapak için alan açmak amacıyla “cerrahi kapak fraktürü” (surgical valve fracture) tekniği uygulanabilir.

4. ViV TAVI vs. Redo-Cerrahi