“Anjiyografi tek başına yeterli değildir; darlığın gerçekten miyokard iskemisine neden olup olmadığını fizyolojik olarak değerlendirmek gerekir.”
Anjiyografi damarın anatomik görünümünü gösterirken, FFR, iFR, RFR ve QFR lezyonun fonksiyonel önemini değerlendirir.
1. FFR (Fractional Flow Reserve)
Altın standart fizyolojik yöntemdir.
Tanım
Maksimum hiperemi sırasında distal koroner basıncın (Pd), aort basıncına (Pa) oranıdır.
Formül
FFR = Pd / Pa
Nasıl yapılır?
- Basınç teli kullanılır.
- Adenozin ile maksimum hiperemi oluşturulur.
- Ölçüm hiperemi sırasında yapılır.
Eşik değerleri
- >0.80: Hemodinamik olarak anlamlı değil
- ≤0.80: İskemi oluşturan lezyon
- ≤0.75: Kuvvetli pozitif
ESC ve ACC/AHA kılavuzlarında PCI kararında en güçlü önerilerden biridir.
2. iFR (Instantaneous Wave-Free Ratio)
FFR’nin adenozinsiz alternatifidir.
Koroner akımın doğal olarak en stabil olduğu diyastolde (“wave-free period”) ölçüm yapılır.
Avantajları
- Adenozin gerekmez.
- Daha kısa sürer.
- Hasta daha konforludur.
Eşik
iFR ≤0.89
→ Fonksiyonel anlamlı stenoz
Çalışmalar (DEFINE-FLAIR ve iFR-SWEDEHEART), iFR’nin FFR kadar güvenilir olduğunu göstermiştir.
3. RFR (Resting Full-cycle Ratio)
Dinlenim sırasında tüm kardiyak siklus boyunca en düşük Pd/Pa oranını ölçer.
Adenozin kullanılmaz.
Avantaj
- Daha kolay
- Daha hızlı
- Daha ucuz
Kesim değeri
RFR ≤0.89
iFR ile oldukça uyumludur.
4. QFR (Quantitative Flow Ratio)
En yeni teknolojilerden biridir.
Özelliği
Hiç basınç teli kullanılmaz.
Hiç adenozin verilmez.
Sadece iki farklı anjiyografik projeksiyon kullanılarak bilgisayar:
- damar geometrisini çıkarır,
- akımı hesaplar,
- sanal FFR oluşturur.
Dolayısıyla:
Anjiyografi → Yazılım → Sanal FFR
Eşik
QFR ≤0.80
Fonksiyonel anlamlı lezyon
Karşılaştırma
| Özellik | FFR | iFR | RFR | QFR |
| Basınç teli | ✔ | ✔ | ✔ | ✘ |
| Adenozin | ✔ | ✘ | ✘ | ✘ |
| Hiperemi | ✔ | ✘ | ✘ | ✘ |
| Anjiyografi yeterli | ✘ | ✘ | ✘ | ✔ |
| Eşik | ≤0.80 | ≤0.89 | ≤0.89 | ≤0.80 |
Hangi hastada hangisi tercih edilir?
- Klasik yaklaşım: FFR
- Hızlı laboratuvar akışı: iFR veya RFR
- Basınç teli kullanmak istenmiyorsa: QFR
- Orta dereceli (%40–80) stenozlarda: Fizyolojik değerlendirme mutlaka düşünülmelidir.
Klinik örnek
Anjiyografide LAD’de %60 darlık görüldü.
Üç olasılık:
- FFR = 0.86 → PCI yapılmaz, medikal tedavi.
- iFR = 0.92 → PCI yapılmaz.
- QFR = 0.74 → İskemik lezyon kabul edilir, revaskülarizasyon düşünülür.
Bu nedenle günümüzde karar yalnızca “damar yüzde kaç dar?” sorusuna değil, “bu darlık gerçekten kan akımını bozuyor mu?” sorusuna göre verilmektedir.
2024 ESC Kronik Koroner Sendrom Kılavuzu doğrultusunda, orta dereceli koroner darlıklarda anatomik değerlendirme ile birlikte fizyolojik değerlendirme (FFR, iFR veya uygun durumlarda QFR) önerilmektedir. Bu yaklaşım gereksiz stent uygulamalarını azaltırken, gerçekten iskemiye yol açan lezyonların tedavisini hedeflemeyi sağlar.