Dördüncü kalp sesi ventriküler döngünün hangi evresinde oluşur?
A) Doluş evresinin ilk 1/3’lük dönemi
B) Eş hacimli kasılma dönemi öncesinde***
C) Eş hacimli gevşeme döneminde
D) Eş hacimli kasılma döneminde
E) Fırlatma döneminde
Soru iki aşamalı bir çözüm gerektirmektedir. Birinci aşamasında S4’ün atriyum sistolüne bağlı oluştuğunun, ikinci aşamasında ise atriyum sistolünün izovolümetrik kontraksiyonun hemen öncesinde gerçekleştiğinin hatırlanmalıdır.
1. ses: AV kapakların kapanması
2. ses: Semilunar kapakların (aort-pulmoner) kapanması
3. ses: Erken diyastolde kitle halinde geçen kanın oluşturduğu titreşim
4. ses: Geç diyastolde atriyum sistolüne bağlı hızla akan kanın yaptığı titreşim
Kalp Sesleri Özet Tablosu
| Kalp Sesi | Oluşum Mekanizması | Kardiyak Siklus |
|---|---|---|
| S1 | Mitral ve triküspit kapakların kapanması | Ventrikül sistolü başlangıcı |
| S2 | Aort ve pulmoner kapakların kapanması | Ventrikül sistolü sonu |
| S3 | Hızlı ventrikül doluşu | Erken diyastol |
| S4 | Atriyum sistolü ile ventriküle kan doluşu | Geç diyastol |
Ezber
S1 = AV kapanır
S2 = Semilunar kapanır
S3 = Hızlı doluş
S4 = Atriyal tekme (Atrial kick)
S4 → Atriyum sistolü → S1’den hemen önce duyulur. Bu nedenle fonokardiyogram sorularında S4, izovolümetrik kontraksiyonun hemen öncesindeki olayla ilişkilendirilir.
S4’ün Oluşum Mekanizması
S4, ventriküllerin diyastolik doluşunun sonuna doğru, atriyal kontraksiyon sırasında oluşur.
- Atriyal Sistol: Atriyumlar kasılarak kanın büyük bir kısmını ventriküllere iter (aktif doluş).
- Ventriküler Direnç: Eğer ventrikül kompliyansı azalmışsa (ventrikül “sertleşmişse” veya “hipertrofikse”), atriyumdan gelen kan ventrikül duvarına çarparak titreşim yaratır.
- Sesin Duyulması: İşte bu titreşim S4 olarak kaydedilir.
Zamanlama Analizi (Oluşum Sırası)
Kardiyak siklusta S4’ün yerini şu şekilde netleştirebiliriz:
- S4: Atriyal sistolün sonunda duyulur.
- S1: S4’ten hemen sonra, ventriküler kasılmanın (sistolün) başlangıcında, mitral ve triküspid kapakların kapanmasıyla oluşur.
- İzovolumetrik Kasılma (Sizin bahsettiğiniz dönem): S1 ile başlar ve aort/pulmoner kapakların açılmasına kadar devam eder.
Dolayısıyla, S4 sesi tam olarak ventriküler sistolün (ve sizin belirttiğiniz izovolumetrik kasılma döneminin) hemen öncesinde gerçekleşir.
Klinik Önemi: Neden S4 Duyarız?
S4’ün varlığı, ventriküler doluşa karşı artmış bir “ventriküler direnç” (azalmış kompliyans) olduğunu gösterir:
- Hipertrofik Kardiyomiyopati: Ventrikül kası kalınlaşmıştır, boşluk dardır ve atriyumun yükü karşılaması zordur.
- Uzun Süreli Hipertansiyon: Sol ventrikül hipertrofisi (LVH) nedeniyle duvar sertleşmiştir.
- Aort Stenozu: Ventrikül basınç yüklenmesi nedeniyle sertleşmiştir.
- İskemik Kalp Hastalığı: Miyokardın enfarktüs sonrası sertleşmesi (fibrozis).
Önemli Not: S4, hiçbir zaman “normal” bir kalp sesi değildir (bazı yaşlılarda hafif duyulabilir ancak genellikle patolojiktir). S3 (erken diyastolik doluş) ise genellikle volüm yüklenmesiyle ilişkilidir.