Kısa bağırsak sendromu nedeniyle takip edilen 57 yaşındaki kadın hasta; konfüzyon, konuşma bozukluğu ve ataksi nedeniyle acil servise getiriliyor. Laboratuvar incelemelerinde metabolik asidoz tespit edilen hastada kan laktat düzeyi normal bulunuyor. Bu hastanın yeni gelişen nörolojik bulgularını değerlendirmek için aşağıdakilerden hangisinin öncelikle yapılması gerekir?
A) Bilgisayarlı beyin tomografisi
B) Kanda D laktat seviyesi tayini
C) Kan şekeri tayini
D) Elektroensefalografi
E) Lomber ponksiyon
Patofizyolojik Mekanizma ve Sınav İpuçları
1. L-Laktat ve D-Laktat Farkı; İnsan hücreleri (örneğin yoğun egzersiz esnasında kaslar veya olgun eritrositler) anaerobik glikoliz yaptığında L-laktat dehidrogenaz (L-LDH) enzimini kullanarak sadece L-laktat üretir. Rutin hastane laboratuvarlarında “kan gazı” bakılırken ölçülen ve laktik asidoz tanısı koyduran form da bu L-izomeridir. Bakteriler ise glukozu fermente ettiklerinde D-laktat üretirler.
2. Kısa Bağırsak Sendromunda Ne Oluyor? (D-Laktik Asidoz); Masif bağırsak rezeksiyonları (örn. mezenter iskemi, Crohn veya pediatrik popülasyonda nekrotizan enterokolit sonrası) nedeniyle fonksiyonel ince bağırsak yüzeyi kritik derecede azalır.
- Karbonhidrat Yükü: Hasta ağızdan karbonhidrat (glukoz, laktoz vb.) aldığında, ince bağırsak mesafesi yetmediği için bu şekerler emilemeden doğrudan kolona (kalın bağırsağa) geçer.
- Bakteriyel Fermantasyon: Kolondaki zengin bakteriyel flora (özellikle Lactobacillus türleri), buraya kontrolsüzce gelen glukozu çılgınca fermente etmeye başlar. Bu süreçte masif miktarda D-Laktat açığa çıkar.
- Sistemik Emilim: Kolon mukozasından pasif difüzyonla kana emilen D-laktat sistemik dolaşıma katılır.
- Metabolizma Engeli: İnsan vücudundaki L-LDH enzimi bu D-laktatı metabolize edemez. İnsan böbreği ve karaciğeri D-laktatı temizlemekte çok yavaş kaldığı için kanda D-Laktik Asidoz tablosu gelişir.
Klinik Tuzak ve Tanı İpucu:
- Kan Gazı Yanılgısı: Bu hastalar acile belirgin bir metabolik asidoz (anyon açığı artmış) ve nörolojik semptomlarla (konfüzyon, ataksi, konuşma bozukluğu, sarhoşluk benzeri tablo) gelirler. Ancak rutin kan gazı cihazları sadece L-laktat ölçtüğü için laktat seviyesi normal rapor edilir.
- Çözüm: Normal laktat değerine rağmen açıklanamayan artmış anyon açıklı metabolik asidoz ve nörolojik semptomları olan bir kısa bağırsak hastasında tanı koyabilmek için laboratuvardan özel olarak Spesifik Serum D-Laktat Düzeyi istenmelidir.
Karbonhidrattan zengin beslenme sonrası açıklanamayan nörolojik semptomlar ve anyon açığı yüksek metabolik asidoz geliştiren masif bağırsak rezeksiyonlu bir hastada sorumlu tutulması gereken spesifik molekül D-Laktat‘tır.