Hinchey Evrelemesi ve Klinik Yaklaşım
- Hinchey Ia (Flegmon/Perikolik İnflamasyon):
- Durum: Henüz bir apse oluşmamıştır, sadece bağırsak duvarı çevresinde inflamasyon vardır.
- Yönetim: Görselde belirtildiği gibi, çoğu vaka hastaneye yatırılmadan, oral alım kısıtlaması ve destek tedaviyle iyileşir. Güncel kılavuzlar, komplike olmayan bu evrede immünsüpresyon yoksa antibiyotiksiz takibi de bir seçenek olarak sunar.
- Hinchey Ib ve II (Apse Formasyonu):
- Ib: Apse perikolik veya mezokolik alandadır (küçük ve lokalize).
- II: Apse pelvik veya retroperitoneal alana uzanmıştır (daha büyük ve uzak).
- Yönetim: Geniş spektrumlu IV antibiyotik şarttır. Eğer apse >3-4 cm ise, cerrahiden önce perkütan drenaj (USG veya BT eşliğinde) altın standarttır. Bu, hastayı acil bir ameliyattan kurtarıp elektif bir rezeksiyona hazırlar.
- Hinchey III (Pürülan Peritonit):
- Durum: Divertikül perfore olmuştur ancak dışarı sadece iltihap (pus) yayılmıştır, dışkı sızıntısı yoktur.
- Yönetim: Acil cerrahi. Bazı seçilmiş vakalarda “laparoskopik lavaj” tartışılsa da klasik yaklaşım rezeksiyondur.
- Hinchey IV (Fekal Peritonit):
- Durum: Bağırsak içeriği (gayta) doğrudan periton boşluğuna akmaktadır. En ağır evredir.
- Yönetim: Mutlak acil cerrahi. Mortalite riski yüksektir.
Cerrahi Strateji: Hartmann Prosedürü vs. Primer Anastomoz
Tabloda Hinchey III ve IV için belirtilen Hartmann Prosedürü, cerrahide bir “klasik”tir:
- İşlem: Hastalıklı segment (genellikle sigmoid kolon) çıkarılır, proksimal uç stoma (kolostomi) olarak cilde ağızlaştırılır ve distal uç (rektum) kapatılır.
- Neden: Şiddetli sepsis ve peritonit varlığında dikiş hattının (anastomoz) tutmama riski çok yüksektir. Hartmann, hastanın hayatını kurtarmak için “güvenli” limandır.
- Alternatif: Stabil hastalarda ve evre III’te, rezeksiyon sonrası primer anastomoz (+/- saptırıcı ileostomi) cerrahın tercihine göre yapılabilir.
Stratejik Notlar
Soru: “Divertükülit tanısında ve Hinchey evrelemesinde en değerli görüntüleme yöntemi nedir?” Cevap: Kontrastlı Batın BT (Bilgisayarlı Tomografi). Akut dönemde perforasyon riski nedeniyle kolonoskopi ve baryumlu grafi kontrendikedir.
Soru: “Divertikülit apselerinde perkütan drenaj sınırı genellikle kaçtır?” Cevap: 3-4 cm ve üzeri apseler drene edilmelidir.
Soru: “En sık divertikül görülen yer ile en sık kanayan yer aynı mıdır?” Cevap: Hayır. En sık divertikül (ve divertikülit) Sigmoid Kolon‘dadır. Ancak divertiküler kanamalar daha çok Sağ Kolon kaynaklıdır.