Koşucu bacağı sendromu (medial tibial stres sendromu) genel olarak koşma ya da zıplama gibi yoğun hareket gerektiren sporlar yapan kişilerde görülen ve kaval kemiğini saran kemik zarının (periostit) iltihaplanması ve burada ödem oluşması sonucu ortaya çıkan bir rahatsızlıktır.
Kaval kemiği ağrısı , medial tibial stres sendromu olarak da bilinir ve bölgedeki doku iltihabı nedeniyle kaval kemiğinin ( tibia ) iç kenarı boyunca oluşan ağrıdır. Genellikle bu, alt bacağın ortası ile ayak bileği arasındadır. Ağrı donuk veya keskin olabilir ve genellikle tibiaya aşırı yük bindiren yüksek etkili egzersizden kaynaklanır. Genellikle dinlenme dönemlerinde düzelir. Komplikasyonlar arasında stres kırıkları olabilir
Kaval kemiği ağrıları genellikle aşırı fiziksel aktivite nedeniyle ortaya çıkar . Genellikle etkilenen gruplar arasında koşucular, dansçılar, jimnastikçiler ve askerler bulunur. Altta yatan mekanizma tam olarak açık değildir. Teşhis genellikle semptomlara dayanır ve diğer olası nedenleri elemek için tıbbi görüntüleme yapılır.
Kaval kemiği ağrıları genellikle dinlenme ve ardından haftalarca süren egzersizlere kademeli dönüş ile tedavi edilir. Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID’ler), soğuk kompresler, fizik tedavi ve kompresyon gibi diğer önlemler de kullanılabilir. Ayakkabı tabanlıkları bazı kişilere yardımcı olabilir. Ameliyat nadiren gereklidir, ancak diğer önlemler etkili olmazsa yapılabilir. Risk altındaki gruplarda kaval kemiği ağrısı oranları %4 ile %35 arasında değişmektedir. Bu durum kadınlarda daha sık görülür. İlk olarak 1958’de tanımlanmıştır.
Belirtiler ve semptomlar
Kaval kemiği ağrısı, tibianın alt üçte ikisinin iç kısmında, bazen yoğun bir ağrıya dönüşen, tekrarlayan donuk bir ağrı olarak tanımlanır. Ağrı egzersiz sırasında artar ve bazı kişilerde ağrı bölgesinde şişlik görülür. Buna karşılık, stres kırığı ağrısı kırık bölgesinde lokalizedir.
Kadınlarda kaval kemiği ağrısı nedeniyle stres kırıkları oluşma olasılığı birkaç kat daha fazladır. Bunun bir nedeni de kadınlarda kemik yoğunluğunun azalması ve osteoporoz görülme sıklığının daha yüksek olmasıdır
Nedenler
Kaval kemiği ağrıları genellikle aşırı fiziksel aktivite nedeniyle ortaya çıkar . Genellikle etkilenen gruplar arasında koşucular, dansçılar ve askerler bulunur.
Kaval kemiği ağrısı oluşumuna yol açan risk faktörleri şunlardır:
Düz taban veya sert kemerler
Aşırı kilolu olmak
Aşırı sıkı baldır kasları (aşırı pronasyona neden olabilir )
Aşırı miktarda eksantrik kas aktivitesine karşı pronasyon (supinasyon) kaslarını dahil etmek
Sert, uyumsuz yüzeylerde (asfalt veya beton üzerinde koşmak gibi) yüksek etkili egzersizler yapmak
Daha önce bacak kemiği ağrısı geçiren kişilerin tekrar bacak kemiği ağrısı geçirme olasılığı daha yüksektir. [
Patofizyoloji
Tam mekanizması bilinmemekle birlikte, kaval kemiği ağrısı, biyomekanik düzensizlikler nedeniyle alt bacağın aşırı yüklenmesine ve bunun sonucunda tibiaya uygulanan stresin artmasına bağlanabilir. Aktivite seviyesindeki ani yoğunluk veya sıklık artışı, kasları şok emilimini düzgün bir şekilde sağlamak için çok hızlı yorar ve bu da tibiayı darbenin çoğunu emmeye zorlar. Özellikle sert yüzeylerde yastıklama sağlayan ayakkabıların olmaması, koşarken veya zıplarken iletilen kuvvetleri emmez.
Bu stres, kaval kemiği ağrısının başlangıcıyla ilişkilidir.
Zayıf çekirdek kasları, gastroknemius , soleus ve plantar kaslar (genellikle fleksör digitorum longus ) dahil olmak üzere alt bacak kaslarının esnekliğinin olmaması ve gerginliği, kaval kemiği ağrısı olasılığını artırabilir.
Kaval kemiği ağrısıyla ilişkili ağrı, tibia periostumu aracılığıyla medial soleus fasyasını kemiğe yerleştiği yerde bağlayan Sharpey liflerinin bozulmasından kaynaklanır .
Tekrarlayan stresle, darbe kuvvetleri soleus’u eksantrik olarak yorar ve tekrarlayan tibial bükülme veya eğilme oluşturarak kaval kemiği ağrısına katkıda bulunur. Darbe, yokuş yukarı, aşağı, engebeli arazide veya sert yüzeylerde koşmakla daha da kötüleşir. Aşınmış ayakkabılar da dahil olmak üzere uygunsuz ayakkabılar kaval kemiği ağrısına katkıda bulunabilir.
Tanı
Koronal planda alt bacağın manyetik rezonans görüntüsünde, kaval kemiği etrafındaki yüksek sinyalli (parlak) alanlar kaval kemiği ağrısının belirtisi olarak görülmektedir.
Kaval kemiği ağrıları genellikle öykü ve fizik muayene ile teşhis edilir . Öyküde önemli faktörler ağrının yeri, ağrıyı neyin tetiklediği ve kramp veya uyuşukluğun olmamasıdır.
Fiziksel muayenede, kaval kemiğine uygulanan hafif bir baskı, yaşanan ağrı türünü yeniden yaratacaktır. Genellikle 5 cm’den daha uzun bir kaval kemiği uzunluğu söz konusudur. Kaval kemiği ağrısı semptomlarına ek olarak şişlik, kızarıklık veya zayıf nabız, farklı bir altta yatan nedene işaret eder.
Ayırıcı tanı
Diğer olası nedenler arasında stres kırıkları , kompartman sendromu , sinir sıkışması ve popliteal arter sıkışması sendromu yer alır . Neden belirsiz ise kemik taraması veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi tıbbi görüntüleme yapılabilir. Kemik taramaları ve MRI, stres kırıkları ile kaval kemiği ağrıları arasında ayrım yapabilir.
Tedavi
Aktiviteye dönmeden önce ağrı veya şişliğin önemli ölçüde azaltılması önemlidir.
Tedaviler arasında dinlenme, buz uygulaması ve aktiviteye kademeli olarak geri dönüş yer alır. Dinlenme ve buz, kaval kemiğinin ani ve yüksek stres seviyelerinden kurtulmasına ve iltihaplanma ve ağrı seviyelerinin azalmasına yardımcı olur.
Ağrı azaldıktan sonra baldır , dört başlı kas ve kalça kasları üzerinde güçlendirme egzersizleri yapılmalıdır . Aerobik kondisyonun korunması için çapraz antrenman (örneğin bisiklet, yüzme, boks) önerilir.
Kişiler, kısa ve düşük yoğunluklu bir seviyeden başlayarak aktiviteye kademeli olarak dönmelidir. Birkaç hafta içinde, yavaş yavaş normal aktivite seviyesine ulaşabilirler. Herhangi bir ağrı tekrarlarsa aktivite seviyesini azaltmak önemlidir. Bireyler, alt bacağın emmesi gereken kuvvet miktarını azaltmak için asfalt dışında çim gibi farklı yüzeylerde koşmayı düşünmelidir.
Ortezler ve tabanlıklar, pronasyon gibi biyomekanik düzensizlikleri dengelemeye ve ayağın kemerini desteklemeye yardımcı olur.
Diğer muhafazakar müdahaleler arasında egzersiz sırasında formun iyileştirilmesi, ayakkabıların yeniden düzenlenmesi, ortezler , manuel terapi , denge eğitimi (örneğin, denge tahtası kullanımı ), kortizon enjeksiyonları ve kalsiyum ve D vitamini takviyesi yer alır.
Derin doku masajı, faydalı olabilecek masaj tekniklerinden biridir. Kas gerginliğini gidermek için derin enine sürtünme gibi bir teknik, yara dokusunun oluşumunu durdurmaya yardımcı olacaktır. Bu, baldır kas bölgesindeki gerginliği genel olarak hafifleterek ağrıya neden olan baskıyı hafifletebilir.
Kaval kemiği ağrısının daha şiddetli vakaları için daha az yaygın tedavi yöntemleri arasında ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi (ESWT) ve ameliyat yer alır. Ameliyat %100 iyileşmeyi garanti etmez ve yalnızca cerrahi olmayan seçeneklerin en az bir yıl boyunca denendiği aşırı durumlarda uygulanır.
Medial Tibial Stres Sendromu (MTSS), alt ekstremitede yaygın görülen bir aşırı kullanım yaralanmasıdır. Genellikle koşucularda ve atlama gibi yoğun ağırlık taşıma aktivitelerine maruz kalan diğer sporcularda görülür
Ön tibiada egzersiz kaynaklı ağrı olarak ortaya çıkar ve tibial stres kırıkları sürecinde erken bir stres yaralanmasıdır
Halk arasında buna “kaval kemiği ağrısı” denir.
Epidemiyoloji
Risk faktörü – koşu hacminde hızlı artış
MTSS’nin görülme sıklığı koşucularda %13,6 ile %20 arasında değişirken, asker adaylarında %35’e kadar çıkabilmektedir. Dansçılarda ise nüfusun %20’sinde görülürken, yeni katılan koşucu ve dansçıların %35’inde bu hastalık görülmektedir.
Yük , hacim ve yüksek etkili egzersizde büyük artış, bireyleri MTSS açısından risk altına sokabilir. Risk faktörleri arasında kadın olmak, daha önce MTSS öyküsü olması, yüksek BMI , naviküler düşüklük , kalça dış rotasyon hareket açıklığının azalması , kas dengesizliği ve triceps surae’nin esnekliğinin olmaması ), triceps surae’nin kas zayıflığı (kas yorgunluğuna yatkınlık, koşu mekaniğinde değişikliğe ve tibia’da zorlanmaya yol açar), sert veya engebeli bir yüzeyde koşmak ve kötü koşu ayakkabıları yer alır
Patofizyoloji
MTSS’ye yol açan patofizyolojik süreç, distal tibia kortikal kemiğinde onarılmamış mikro hasar birikimiyle ilişkilidir, ancak bu kesin olarak kanıtlanmamıştır. Mevcut iki teori şunlardır:
Ağrı, tibialis posterior veya soleus’un aşırı çekilmesi sonucu periosteumun iltihaplanmasına sekonderdir ve medial tibial periosteum boyunca geniş bir doğrusal bantta artmış tutulumun kemik sintigrafisi bulgularıyla desteklenmektedir . Ancak medial tibial stres sendromu olan ve olmayan sporcuların periosteal ve tendinöz ödemini karşılaştıran vaka kontrollü ultrason tabanlı bir çalışmada gruplar arasında fark bulunamamıştır.
Kemik aşırı yüklenmesi yaralanması, bunun sonucunda oluşan mikro hasar ve hedeflenen yeniden şekillendirme. Medial tibial stres sendromundan muzdarip altı sporcunun ağrılı bölgesinden alınan tibia biyopsi örneklerini değerlendiren bir çalışma, bu teoriyi yalnızca belirsiz bir şekilde desteklemiştir. Sadece üç örnekte doğrusal mikro çatlaklar bulunmuş ve ilişkili bir onarım reaksiyonu görülmemiştir
Klinik Sunum ve Değerlendirme
MTSS DEĞERLENDİRMESİ İÇİN ÖNEMLİ NOKTALAR
Orta ve alt üçte birlik kısımda medial tibial sınırla ilgili egzersiz sırasında artan ağrı
Aktivitenin durdurulmasından sonra ağrı saatler veya günler boyunca devam ediyorsa
Koşmayla ağrı azalır (erken evre)
Koşmayla birlikte ağrının arttığı eforlu kompartıman sendromundan ayırt edin
Daha sık eğitimle ağrının daha erken başlaması (daha sonraki aşamalar)
FİZİKSEL MUAYENE
İlgili medial tibial sınırın 5 cm’den fazla yoğun hassasiyeti
Pes planus
Aşil tendonunun gergin olması
“Tek bacak sıçrama testi”, medial tibial stres sendromu ile stres kırığı arasında ayrım yapmak için kullanılabilen fonksiyonel bir testtir: medial tibial stres sendromu olan bir hasta, etkilenen bacak üzerinde en az 10 kez sıçrayabilirken, stres kırığı olan bir hasta şiddetli ağrı olmadan sıçrayamaz. Ağrı ve hassasiyet mevcut olduğunda medial tibial stres kırığını teşhis etmede sıçrama testinin duyarlılığı %100, özgüllüğü %45, pozitif öngörü değeri %74 ve negatif öngörü değeri %100 olarak bulunmuştur.
Provokatif test: Dirençli plantar fleksiyonda ağrı
GÖRÜNTÜLEME
MR: Periosteal reaksiyon ve ödem
TEDAVİ
MTSS’nin tedavisi konservatiftir ve daha az tekrarlı, yük taşıyan egzersizlerle dinlenme ve aktivite değişikliğine odaklanır. Semptomların giderilmesi için gereken dinlenme süresi konusunda özel bir öneri yoktur ve muhtemelen bireye bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Mevcut diğer tedaviler (düşük kaliteli kanıta sahip olanlar) arasında iyontoforez, fonoforez, buz masajı, ultrason tedavisi , periosteal gagalama ve ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi yer alır . Deniz kuvvetlerine yeni katılanlar üzerinde yapılan yakın tarihli bir çalışma, önceden hazırlanmış Ortezlere Giriş’in MTSS’yi azalttığını göstermiştir
Komplikasyonlar: Ağır aktiviteye yeniden başlandıktan sonra tekrarlama yaygındır.
Fizik Tedavi Yönetimi
Hasta eğitimi ve kademeli yükleme maruziyeti programı en mantıklı tedaviler gibi görünüyor. Konservatif tedavi, başlangıçta fonksiyonel yürüyüşü ve biyomekanik aşırı yüklenme faktörlerini düzeltmeyi hedeflemelidir. [3] Son zamanlarda, “koşu yeniden eğitimi” umut verici bir tedavi stratejisi olarak savunulmakta ve kademeli bir doku yükleme müdahalesi olarak kademeli koşu programı önerilmektedir.
MTSS’nin önlenmesi birkaç çalışmada araştırılmış ve şok emici tabanlıklar, pronasyon kontrol tabanlıkları ve kademeli koşu programları savunulmuştur.
Aşırı stresten kaçınma, MTSS veya kaval kemiği ağrısının başlıca önleyici tedbiridir. Kaval kemiği ağrısı tedavisinin temel hedefleri ağrıyı hafifletmek ve ağrısız aktivitelere geri dönmektir.
Akut faz
Semptomları iyileştirmek ve dinlenme süresinden sonra hızlı ve güvenli bir şekilde iyileşmek için ilaçla birlikte 2-6 haftalık istirahat önerilir. Ağrı kesici olarak genellikle NSAID’ler ve asetaminofen kullanılır. Ayrıca, egzersizden sonra 20 dakikalık bir süre boyunca buz torbaları ve sonrasında ağrı kesici jellerle kriyoterapi uygulanabilir.
Akut fazda kullanılabilecek çeşitli fizik tedavi yöntemleri mevcuttur, ancak ultrason, yumuşak doku mobilizasyonu ve elektriksel stimülasyon gibi bu tedavilerin etkili olduğuna dair bir kanıt yoktur. Kortikoid enjeksiyonu kontrendikedir çünkü bu, daha kötü bir sağlık hissine yol açabilir. Çünkü sağlıklı doku da tedavi edilir. Kortikoid enjeksiyonu, ağrıyı azaltmak için yapılır, ancak yalnızca istirahatle birlikte uygulanır.
Uzun süreli dinlenme bir sporcu için ideal değildir.
Subakut faz
Tedavi, antrenman koşullarını değiştirmeyi ve olası biyomekanik anormallikleri gidermeyi hedeflemelidir. Antrenman koşullarının değiştirilmesi, koşu mesafesini, yoğunluğunu ve sıklığını %50 oranında azaltabilir. Tepelerden ve engebeli yüzeylerden kaçınılması önerilir.
Rehabilitasyon döneminde hasta düşük etkili ve çapraz antrenman egzersizleri (hidro-jimnastik makinesinde koşmak gibi) yapabilir. Birkaç hafta sonra sporcular, ağrıları olmadığı sürece antrenman yoğunluğunu ve süresini yavaş yavaş artırabilir ve rehabilitasyon programlarına spora özgü aktiviteler ve yokuş koşusu ekleyebilirler.
Kas yorgunluğunu önlemek için germe ve güçlendirme (eksantrik) baldır egzersizi programı uygulanabilir. [Hastalar ayrıca kalça merkez kaslarını güçlendirmekten de faydalanabilirler . Güçlü karın, gluteal ve kalça kaslarıyla merkez stabilitesi geliştirmek, koşu mekaniğini iyileştirebilir ve alt ekstremite aşırı kullanım yaralanmalarını önleyebilir.
Propriyoseptif denge eğitimi, nöromüsküler eğitimde hayati önem taşır. Bu, tek ayak üzerinde durma veya denge tahtası ile yapılabilir. Gelişmiş propriosepsiyon , eklem ve duruş dengeleyici kasların verimliliğini artıracak ve vücudun koşu yüzeyindeki uyumsuzluklara tepki vermesine yardımcı olacak, aynı zamanda yeniden yaralanmayı önlemede de önemlidir.
İyi şok emilimine sahip kaliteli ayakkabılar seçmek, yeni veya tekrarlayan bir yaralanmayı önlemeye yardımcı olabilir. Bu nedenle, sporcunun ayakkabılarını her 400-500 milde bir değiştirmek önemlidir; bu mesafe çoğu ayakkabının şok emilimi kapasitesinin %40’ına kadarını kaybettiği bir mesafedir.
Ayakta biyomekanik sorunlar yaşayan kişiler, Ortezlere Giriş’ten faydalanabilirler . Reçetesiz satılan bir ortez (esnek veya yarı sert), aşırı ayak pronasyonu ve pes planusta yardımcı olabilir. Şiddetli vakalarda alçı veya pnömatik destek gerekebilir.
Manuel terapi , omurga, sakroiliak eklem ve çeşitli kas dengesizliklerindeki çeşitli biyomekanik anormallikleri kontrol altına almak için kullanılabilir. Genellikle eski yaralanmanın tekrarlamasını önlemek için kullanılır.
Akupunktur, ultrason tedavisi, enjeksiyonlar ve vücut dışı şok dalga tedavisi gibi yöntemler de mevcut ancak bunların etkinliği henüz kanıtlanmamıştır.